劉曉楚，顧立，蔚坤妍，孫子科技木，鞠梅

(1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬瀘州市人民醫(yī)院，四川 瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院；3.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院；4.德陽市人民醫(yī)院護(hù)理部；5.西南醫(yī)科大學(xué)護(hù)理部)

在老齡化態(tài)勢從潛在壓力向現(xiàn)實壓力轉(zhuǎn)變過程中，推進(jìn)以需求為導(dǎo)向、全方位、全周期的養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)，成為世界各國發(fā)展健康養(yǎng)老服務(wù)的基礎(chǔ)[1]。隨著養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)自成體系未有效融合的矛盾日益突出，我國在養(yǎng)老政策的頂層設(shè)計上指出為老年人提供“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)[2]。目前機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)高供給、低利用的矛盾現(xiàn)象突出，造成了極大的養(yǎng)老資源浪費。以需求為導(dǎo)向進(jìn)行養(yǎng)老服務(wù)探索成為解決供需錯位、資源短缺等問題的重要手段[3]。但機(jī)構(gòu)老年人由于年齡、健康狀況甚至宗教信仰等因素的“交叉性”而產(chǎn)生的復(fù)雜的個體特征，其需求的識別與滿足的難度不斷增大。Kano模型以一種新的方式審視服務(wù)對象需求的重要性，成為部分學(xué)者[4-5]探究服務(wù)質(zhì)量的重要研究方法，開始進(jìn)入公共衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，但傳統(tǒng)Kano模型仍然存在無法區(qū)分相同屬性內(nèi)各要素差異的缺點。因此，本研究將基于改進(jìn)Kano模型調(diào)查和評估四川省多地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人服務(wù)需求，為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)精準(zhǔn)識別入住老人的服務(wù)需求提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 樣本量的計算

依據(jù)Hulland等[6]對于Kano模型理論問卷數(shù)量的確定原則，問卷發(fā)放的數(shù)量應(yīng)該大于200且應(yīng)該大于該問卷總條目的10倍，本研究中Kano屬性問卷部分共64個條目，初步推算出樣本量為640份。考慮到問卷回收中的遺漏或錯填、漏填等無效問卷，再增加20%的樣本量，預(yù)計最少樣本量為768份。

1.1.2 對象選取

采用便利抽樣法，于2019年2～6月，在四川省成都市、攀枝花市、瀘州市、自貢市抽取27醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)800名老年人作為調(diào)查對象。每個地區(qū)發(fā)放問卷200份，共發(fā)放問卷800份，收回有效問卷773份，有效收回率為96.6%。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②認(rèn)知功能良好；③有讀寫或聽說能力；④知情同意參加調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因身體或心理因素?zé)o法完成整個調(diào)查的老年人；②調(diào)查過程中不配合或中途退出的老年人。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具

(1)一般資料調(diào)查表：包括性別、年齡、子女?dāng)?shù)、退休前職業(yè)、婚姻狀況、文化程度、入住機(jī)構(gòu)時長、每月機(jī)構(gòu)照護(hù)費用、每月經(jīng)濟(jì)收入、入住機(jī)構(gòu)原因、功能性共患病指數(shù)(Fctional Comorbidity Index，F(xiàn)CI)、跌倒史、疼痛史。其中采用Groll等[7]編制的功能性共患病指數(shù)量表評估老年人常見20種疾病的患病情況，患病為1分，不患病為0分，得分越高說明患有的疾病種類越多。

(2)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)老年人服務(wù)需求Kano屬性問卷：該問卷由課題小組通過2輪德爾菲函詢自制，包括5個維度64個條目，經(jīng)檢驗問卷正向問題Cronbach’s α系數(shù)為0.906，反向問題Cronbach’s α系數(shù)為0.898；內(nèi)容效度評價結(jié)果顯示，條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)(I-CVI)在0.833～1.000間，全體一致S-CVI(S-CVI/UA)為0.859，平均S-CVI(S-CVI/Ave)為0.977。

1.2.2 分析方法

(1) Kano模型屬性劃分方法。傳統(tǒng)Kano模型將需求劃分為5類，必備型需求(M)屬于最基本的需求，無法提供時會造成滿意度下降[8]；期望型需求(O)屬于最期望獲取的需求，提供將會促使?jié)M意度提升，反之則會下降[9]；魅力型需求(A)屬于超出預(yù)期的需求，提供會使?jié)M意度提升[10]；無差異型需求(I)屬于無關(guān)緊要的需求，提供與否都不會造成服務(wù)對象滿意度的變化；反向型需求(R)屬于能夠造成服務(wù)對象反感的需求[11]。

由于傳統(tǒng) Kano 模型存在無法區(qū)分相同屬性內(nèi)各要素差異的缺點，因此本研究根據(jù)Kano屬性問卷正反向問題的配對回答(見表1)，依據(jù)Shahin等[12]開發(fā)的改進(jìn)Kano模型需求屬性分類評估表(見表2)，在Kano模型原先的5種屬性劃分的基礎(chǔ)上將必備型需求(M)進(jìn)一步細(xì)分為“M1、M2、M3” 三種屬性，魅力型需求(A)進(jìn)一步細(xì)分為“A1、A2、A3”三種屬性。并對每項服務(wù)在不同需求屬性類別的分布進(jìn)行頻率統(tǒng)計，以出現(xiàn)頻率最高的屬性作為該服務(wù)的Kano屬性。

表1 Kano問卷正反向問題設(shè)計表

表2 改進(jìn)Kano模型需求屬性分析表

(2)Kano模型屬性分析指標(biāo)。①Better-Worse系數(shù)[13]：本研究采用Better-Worse系數(shù)來體現(xiàn)機(jī)構(gòu)老年人對于服務(wù)需求的“期待性”和“依賴性”。Better系數(shù)通過計算服務(wù)的滿意度(satisfaction index，SI)來表示，取值在[0,1]之間，值越接近1，表示對滿意度的提升作用越大。Worse系數(shù)通過計算服務(wù)的不滿意度(dissatisfaction index，DSI)來表示，取值在[-1,0]之間，值越接近-1，表示此需求的缺失所導(dǎo)致滿意度下降的狀況越嚴(yán)重。具體計算公式如下所示：

②重要度矩陣分析：本研究通過Better-Worse系數(shù)來構(gòu)建要素系數(shù)的象限圖，以|DSI|和SI的平均值為原點劃分四象限，把落在相應(yīng)象限的服務(wù)項目劃分到相應(yīng)的需求分類中去，見圖1。

圖1 Better-Worse系數(shù)重要度矩陣圖

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，其中定量資料若服從正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)進(jìn)行描述，若不服從正態(tài)分布則采用中位數(shù)(M)和上下四分位數(shù)進(jìn)行描述(P25，P75)；定性資料采用頻數(shù)(n)和百分比(%)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)描述。

1.4 質(zhì)量控制

本研究采用經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)合格的調(diào)查小組開展，開始前由調(diào)查員采用統(tǒng)一指導(dǎo)語介紹問卷的目的意義，由調(diào)查員詢問老年人自我報告的形式回答。問卷當(dāng)場發(fā)放，檢查后當(dāng)場收回。在數(shù)據(jù)錄入過程中采用雙人核對錄入，以確保數(shù)據(jù)錄入正確。

1.5 倫理學(xué)原則

本研究嚴(yán)格遵守知情同意原則、保密原則、不傷害原則。本研究已經(jīng)通過西南醫(yī)科大學(xué)生物醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，編號：XNYD20190110。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象的一般資料情況

本研究中老年人平均年齡為(82.95±6.15)歲，以女性為主(76.6%)，功能性共患病指數(shù)為(2.91±1.60)分，疼痛指數(shù)為(3.66±2.37)分，具體見表3。

表3 調(diào)查對象的基本情況(n=773)

2.2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人服務(wù)需求屬性的劃分情況

2.2.1 整體服務(wù)需求屬性劃分

結(jié)果顯示，老年人在整體層面對47項服務(wù)具有一定的需求，包括20項必比較備型需求(M1)，19項期望型需求(O)，8項不太魅力型需求(A3)，見表4。

表4 整體服務(wù)需求屬性劃分(n=773)

2.2.2 不同類別服務(wù)的|DSI|與SI均值比較

結(jié)果顯示，從|DSI|均值來看，各類服務(wù)呈現(xiàn)“環(huán)境安全>生活照料>醫(yī)療照護(hù)>心理社會支持>健康保健”的傾向，從SI均值來看，各類服務(wù)呈現(xiàn)“健康保健>醫(yī)療照護(hù)>心理社會支持>環(huán)境安全>生活照料”的傾向，見表5。

表5 不同類別服務(wù)的|DSI|與SI均值比較

2.2.3 整體服務(wù)需求的重要度矩陣結(jié)果分析

以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人整體服務(wù)的|DSI|為橫坐標(biāo)，以SI為縱坐標(biāo)，以兩系數(shù)的平均值(|-0.521|,0.506)為原點進(jìn)行分割，繪制整體服務(wù)重要度矩陣圖。

結(jié)果顯示，有11項服務(wù)劃分在第一象限，歸屬于期望屬性，有26項服務(wù)劃分在第二象限，歸屬于魅力屬性，有10項服務(wù)劃分在第三象限，歸屬于無差異型屬性；有17項服務(wù)劃分在第四象限，歸屬于必備屬性，具體結(jié)果見圖2和表6。

表6 整體服務(wù)的象限對比表

圖2 整體服務(wù)重要度矩陣圖

3 討論

3.1 老年人養(yǎng)老服務(wù)需求屬性的整體表現(xiàn)

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人服務(wù)需求屬性整體呈現(xiàn)出兩大特征。①養(yǎng)老服務(wù)需求呈現(xiàn)出“慣性依賴”。在64項服務(wù)中，老年人對其中47項(73.4%)養(yǎng)老服務(wù)具有一定的需求，反映出老年人對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)需求的普遍性，也說明了本研究中老年人對機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)模式已經(jīng)形成“慣性依賴”。該結(jié)果可能與本研究中大部分(67.8%)老年人機(jī)構(gòu)入住時間超過1年，且整個老年群體呈現(xiàn)出的高齡、多病等特征密切相關(guān)。②養(yǎng)老服務(wù)需求呈現(xiàn)出“高依賴性”和“高期待性”特征。64項養(yǎng)老服務(wù)中有20項在整體上劃分為比較必備型需求(M1)，有19項在整體上劃分為期望型需求(O)，均屬于老年人最為“依賴”的服務(wù)內(nèi)容；從服務(wù)Better-Worse系數(shù)的整體表現(xiàn)來看，64項服務(wù)中有33項服務(wù)呈現(xiàn)出SI>|DSI|的情況，凸顯了老年人對于整體養(yǎng)老服務(wù)的“高期待性”。由此可以看出，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型機(jī)構(gòu)應(yīng)該強(qiáng)化養(yǎng)老管理職能、豐富養(yǎng)老服務(wù)功能，以保障服務(wù)內(nèi)容的可及性及服務(wù)目標(biāo)的可實現(xiàn)性，并以此作為滿足老年人養(yǎng)老服務(wù)需求的必要手段。

3.2 老年人各類別養(yǎng)老服務(wù)需求屬性的特征表現(xiàn)

3.2.1 生活照料類服務(wù)整體呈現(xiàn)出“高依賴、低期待”傾向特征

14項生活照料類服務(wù)中有5項比較必備型需求(M1)，6項期望型需求(O)，有11項服務(wù)的|DSI|>SI，在重要度矩陣劃分中集中分布于第四象限(必備屬性)，由此可以看出，生活照料類服務(wù)整體呈現(xiàn)出“高依賴、低期待”傾向特征。此類服務(wù)的提高對老年人滿意度影響較小，但缺失將會導(dǎo)致其滿意度的大幅下降，理應(yīng)首先得到滿足。該結(jié)果對生活照料類服務(wù)重要性的突顯與吳宗輝等[14]等對重慶市機(jī)構(gòu)老年人的調(diào)查結(jié)果相似，生活照料類服務(wù)作為保障老年人生命活動的基礎(chǔ)，在老年人的服務(wù)需求中處于不可忽視的重要地位，機(jī)構(gòu)在服務(wù)提供時應(yīng)該優(yōu)先保證對老年人此類服務(wù)需求的滿足。

3.2.2 醫(yī)療照護(hù)類服務(wù)整體呈現(xiàn)出“高依賴、高期待”傾向特征

在12項醫(yī)療照護(hù)類服務(wù)中，比較必備型需求(M1)和期望型需求(O)共6項，占50%，|DSI|及SI均值均超過0.5，在重要度矩陣劃分中集中分布于第一象限(期望屬性)，由此可以看出，此類服務(wù)整體呈現(xiàn)出“高依賴、高期待”傾向特征。此類服務(wù)對老年人滿意度的影響最為重要，其提供與否將直接導(dǎo)致老年人服務(wù)滿意度的大幅上升或下降，也提示了目前老年人的養(yǎng)老服務(wù)需求已由傳統(tǒng)生活照料模式向“醫(yī)”和“養(yǎng)”并重模式的轉(zhuǎn)變。

3.2.3 健康保健類服務(wù)整體呈現(xiàn)出“低依賴、高期待”傾向特征

在12項健康保健類服務(wù)中，所有服務(wù)SI>|DSI|，且SI平均為(0.621±0.055)，在各類服務(wù)中處于第一位，在重要度矩陣劃分中集中分布于第二象限(魅力屬性)，由此可以看出，此類服務(wù)整體呈現(xiàn)出“低依賴、高期待”傾向特征。此類服務(wù)的提供將更有利于提升老年人對于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的滿意度，反映出機(jī)構(gòu)老年人在基礎(chǔ)養(yǎng)老與醫(yī)療滿足基礎(chǔ)上，向高層次補(bǔ)充性健康服務(wù)需求延伸。因此，機(jī)構(gòu)應(yīng)該注意對健康保健類服務(wù)進(jìn)行不斷豐富補(bǔ)充，以提升養(yǎng)老機(jī)構(gòu)吸引力。

3.2.4 心理社會支持類服務(wù)整體呈現(xiàn)“中依賴、中期待”傾向特征

在11項健康保健類服務(wù)中，有2項比較必備型需求(M1)、4項期望型需求(O)、1項不太魅力型需求(A3)，SI及|DSI|均值在各類服務(wù)中均處于中等水平，在重要度矩陣劃分中主要分布于第二、三象限(魅力屬性和無差異型屬性)，由此可以看出，此類服務(wù)整體呈現(xiàn)出“中依賴、中期待”傾向特征。老年人由于老化及衰弱的影響，往往表現(xiàn)出改變生活現(xiàn)狀、減輕家庭負(fù)擔(dān)的期待性心理，伴隨著養(yǎng)老模式和生活環(huán)境的改變，其對于來自于外界的主客觀支持需求劇增。因此，機(jī)構(gòu)在服務(wù)提供時也應(yīng)該特別關(guān)注老年群體的心理狀況，及時提供必要的支持措施，以改善機(jī)構(gòu)老年人的生活質(zhì)量。

3.2.5 環(huán)境安全類服務(wù)整體呈現(xiàn)出“高依賴、中期待”傾向特征

在15項健康保健類服務(wù)中，比較必備型需求(M1)和期望型需求(O)共12項，占80%且|DSI|≥0.5，該類服務(wù)|DSI|均值處于各類服務(wù)中的第一位，SI均值處于中等水平；在重要度矩陣劃分中主要分布于第一、四象限(期望屬性和必備屬性)，由此可以看出，此類服務(wù)整體呈現(xiàn)出“高依賴、中期待”傾向特征。此類服務(wù)的提供會對老年人養(yǎng)老服務(wù)滿意度的提升產(chǎn)生一定的影響，缺失會造成滿意度的極大下降，突出了老年人對于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施及安全保障設(shè)備的高層次要求。但從目前研究來看，環(huán)境安全類服務(wù)需求并未受到廣泛重視，這將在很大程度上造成對老年人安全服務(wù)需求的忽視或低估，從而降低機(jī)構(gòu)老年人的服務(wù)滿意度[15]。

綜上所述，四川省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人服務(wù)需求整體呈現(xiàn)出“高依賴性”和“高期待性”特征。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)該持續(xù)保障必備型需求服務(wù)，穩(wěn)步提供期望型需求服務(wù)，努力豐富魅力型需求服務(wù)，客觀分析無差異型需求服務(wù)。同時養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在服務(wù)提供時，還應(yīng)該具備側(cè)重性，采取由“M>O>A>I”的需求優(yōu)先滿足策略。