彭 柯，謝 波，龔 放，伍林生，何蕓芳

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)馬克思主義學(xué)院，重慶 400016；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院；3.重慶醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究中心；4.重慶市急救醫(yī)療中心)

探討將社會工作理念方法融入全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，其目的不是把全科醫(yī)師培養(yǎng)成社會工作師，而是以“和而不同”的理念為指導(dǎo)，用社會工作理念方法豐富全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的內(nèi)涵，進(jìn)而幫助全科住培醫(yī)師提升服務(wù)質(zhì)量及醫(yī)療職業(yè)道德水平。

1 全科醫(yī)學(xué)與全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

1.1 全科醫(yī)學(xué)

全科醫(yī)學(xué)是面向社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)及人文社會科學(xué)相關(guān)內(nèi)容為一體的綜合性醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科，注重“預(yù)防-治療-康復(fù)”為一體的全過程診治和“生理-心理-社會”為一體的全人關(guān)懷。全科醫(yī)師要具備醫(yī)學(xué)科學(xué)知識、技能和與患者溝通的能力，用整體的思維考慮健康問題，診療患者生理疾病，關(guān)心患者及家屬心理狀況。我國全科醫(yī)學(xué)教育主要有畢業(yè)后全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(含全科醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng))和在職人員崗位培訓(xùn)等方式，全科住培是現(xiàn)階段全科醫(yī)學(xué)教育的核心和重點。

1.2 全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是一種對“全科醫(yī)學(xué)畢業(yè)生”實行進(jìn)專門化培訓(xùn)的教育制度，是全科醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分。在全科住培階段，全科住培醫(yī)師要接受10個月的全科醫(yī)療實踐和23個月的其他臨床科室輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，內(nèi)容包括理論培訓(xùn)、臨床技能培訓(xùn)和基層醫(yī)療衛(wèi)生實踐。

全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)對全科醫(yī)師在臨床科室輪轉(zhuǎn)安排輪轉(zhuǎn)科室、培訓(xùn)地點和時間安排做了細(xì)致安排，雖強調(diào)綜合素質(zhì)培養(yǎng)，但在醫(yī)療職業(yè)道德等人文培養(yǎng)方面還是模糊和籠統(tǒng)的，缺乏具體的量化指標(biāo)與考核方法[1-3]，有必要補充和完善。社會工作作為一門社會科學(xué)，其理念方法與全科醫(yī)學(xué)在目標(biāo)、內(nèi)容、功能、作用等方面具有趨同性、相似性、互補性和互促性，將社會工作理念方法融入全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)不失為一種有益嘗試。

2 社會工作及其理念方法

2.1 社會工作

社會工作起源于西方國家，是一種助人活動或助人事業(yè)，以專業(yè)化的方式向有需要的個人、家庭、社區(qū)、組織等提供相關(guān)社會工作服務(wù)的行動體系[4]，綜合運用社會學(xué)、心理學(xué)等學(xué)科知識及方法，以物質(zhì)或精神、直接或間接服務(wù)等方式，幫助因外部、自身和結(jié)構(gòu)性原因造成生理、心理受損的個人與群體恢復(fù)能力，并促使其再次融入社會，提高生活質(zhì)量。

2.2 社會工作理念方法

社會工作以利他主義價值觀為指導(dǎo)，形成了“助人自助”“個性化”等工作理念和個案、小組、社區(qū)三大主要工作方法。個案工作強調(diào)為個人和家庭提供物質(zhì)、情感的支持與服務(wù)，以幫助個人和家庭減輕壓力，解決問題。小組工作通過社會工作者的協(xié)助與小組成員的互動互助，使小組成員獲得行為的改變、社會功能的恢復(fù)和發(fā)展。社區(qū)工作以社區(qū)和社區(qū)居民為主，通過發(fā)動和組織社區(qū)居民參與集體行動，動員社區(qū)資源，有計劃地解決或預(yù)防社會問題，減少沖突，促進(jìn)社區(qū)進(jìn)步[5]。

3 社會工作理念方法融入全科住培的基礎(chǔ)

3.1 產(chǎn)生和發(fā)展的趨同性

社會工作和全科醫(yī)學(xué)是近代傳入我國的“舶來品”。兩者的本土化過程有趨于相同的歷史淵源、時代烙印和發(fā)展脈絡(luò)，都經(jīng)歷了從局部試點到全面推開，從非專業(yè)人士兼職開展發(fā)展為制度規(guī)范，課程健全、專業(yè)人才培養(yǎng)模式完善的學(xué)科體系。

3.2 對象和內(nèi)容的相似性

社會工作和全科醫(yī)學(xué)的服務(wù)對象都包含個人、家庭和社區(qū)，兩者關(guān)注的中心都是“人”，都強調(diào)把“人”放在家庭和社會大環(huán)境下綜合考慮，把家庭和社區(qū)等“整體”作為服務(wù)對象。兩者通過不同的途徑和手段使服務(wù)對象恢復(fù)為“健康”狀態(tài)，都含有治療支持、福利保險等要素。

3.3 目標(biāo)和任務(wù)的一致性

無論是解決社會中存在的消極現(xiàn)象，還是緩解群眾“看病難、看病貴”問題，社會工作和全科醫(yī)學(xué)都是為了維護(hù)社會公平正義，促進(jìn)“人”的健康和發(fā)展。針對領(lǐng)域也具有一致性，社會工作逐漸細(xì)分出兒童、青少年、老年等服務(wù)領(lǐng)域，這和全科醫(yī)學(xué)處理全生命周期健康問題的連續(xù)性照顧原則不謀而合。

3.4 理念和方法的互補性

全科醫(yī)師在為患者提供醫(yī)療服務(wù)時，不僅要了解患者的生理異常，還要了解患者的心理狀態(tài)、生活情況，以便提供個體化的對策建議。社會工作中的心理社會、認(rèn)知行為、理性情緒等治療模式能成為全科醫(yī)師的助手。全科醫(yī)師要充當(dāng)患者的“健康代理人”角色，為患者提供多方面援助，這也是社會工作的“資源鏈接”功能。

3.5 過程和途徑的貫通性

社會工作的接案、預(yù)估、結(jié)案等技巧可應(yīng)用于全科診療中建檔、診斷、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)。社會工作將服務(wù)對象來源分為主動求助、他人轉(zhuǎn)介、主動接觸而成為服務(wù)對象三類，這和全科醫(yī)師接診主動就醫(yī)、上級轉(zhuǎn)診、社區(qū)調(diào)查發(fā)現(xiàn)患者相對應(yīng)。接案要求通過誠懇、積極主動、同感等建立與受助者專業(yè)關(guān)系的技巧亦能優(yōu)化全科醫(yī)師的接診模式。

3.6 功能和作用的互促性

全科醫(yī)學(xué)是一門注重藝術(shù)勝于技術(shù)的學(xué)科，而社會工作本身就是一門藝術(shù)[6]。兩者是我國社會綜合治理能力的體現(xiàn)，滿足人民群眾對美好生活的向往。社會工作作為一種人文社科工具，全科醫(yī)學(xué)有必要吸收其社會工作理念方法，完善服務(wù)能力。社會工作理念方法融入全科醫(yī)學(xué)，有利于開辟社會工作新領(lǐng)域，豐富和完善醫(yī)務(wù)社會工作理論及實踐。

4 社會工作理念方法融入全科住培的意義

4.1 對醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)的改善作用

社會工作的理念與方法能夠幫助全科醫(yī)師提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效果[7]。有研究表明，通過醫(yī)務(wù)社會工作力量能促進(jìn)患者配合醫(yī)護(hù)人員診療的占75%，能緩解醫(yī)患關(guān)系的占50%以上[8]。國家衛(wèi)生主管部門也要求醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立醫(yī)務(wù)社工部，按照不同的床位比例配備專職醫(yī)務(wù)社工，并明確了考核辦法和分值[9，10]。我國眾多醫(yī)療機構(gòu)已陸續(xù)成立醫(yī)務(wù)社會工作部并開展醫(yī)務(wù)社會工作，這是社會工作理念方法融入全科住培的現(xiàn)實需要和土壤。社會工作能鏈接和整合慈善資源，承擔(dān)著在醫(yī)療機構(gòu)開展社會福利活動的重任[11]，一定程度上推動了醫(yī)療救助與慈善事業(yè)的銜接。

4.2 對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的促進(jìn)作用

社會工作在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中，能夠充分發(fā)揮醫(yī)患溝通、資源整合、和諧倡導(dǎo)和社會穩(wěn)定的重要作用[12]，是能夠改善醫(yī)療關(guān)系的橋梁[13]。治理目標(biāo)的一致性，決定了社會工作可以促進(jìn)醫(yī)患溝通，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系，調(diào)適家庭成員之間的關(guān)系，提升患者的社會融入能力。全科住培醫(yī)師作為未來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的中堅力量，有必要主動了解掌握社會工作理念方法。

4.3 構(gòu)建全科醫(yī)師團(tuán)隊的需要

社會工作者是全科醫(yī)師團(tuán)隊的重要成員，可以解放醫(yī)學(xué)生產(chǎn)力，提高醫(yī)療品質(zhì)和醫(yī)療效率，社會工作者是目前我國全科醫(yī)師團(tuán)隊最缺乏的重要成員之一。全科醫(yī)師團(tuán)隊各成員可能背景知識、技術(shù)手段不同,為了使團(tuán)隊優(yōu)勢互補, 整合增效，團(tuán)隊成員應(yīng)該相互信任、支持與合作,全科醫(yī)師有必要在缺乏社會工作者時主動承擔(dān)或分擔(dān)其角色作用。

4.4 全科醫(yī)學(xué)和社會工作的發(fā)展趨勢

全科醫(yī)學(xué)有獨特的價值觀和服務(wù)理念，在具備臨床技術(shù)之外，需要人文技術(shù)手段作為補充，但又不是簡單的理念相加和技術(shù)嵌入。社會工作的價值理念要與實際服務(wù)方式需要融合，這樣的融合不僅表現(xiàn)在實務(wù)層面的治療修補視角和能力發(fā)掘視角的整合, 同時還表現(xiàn)在哲學(xué)層面的價值理念和實際服務(wù)之間的結(jié)合[14]。在我國臺灣地區(qū)，要成為家庭醫(yī)學(xué)科專科醫(yī)師，一定要經(jīng)過醫(yī)院社工師的指導(dǎo)和訓(xùn)練。醫(yī)務(wù)社工運用醫(yī)療爭議事件的案例，安排有關(guān)醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)患溝通、醫(yī)事法規(guī)與倫理等相關(guān)教育訓(xùn)練課程，給醫(yī)院職工在處理醫(yī)患糾紛上提供了資源，突顯了醫(yī)務(wù)社工在醫(yī)院團(tuán)隊中擔(dān)任教育工作的重要性[15]。

5 社會工作理念方法融入全科住培的探討

5.1 充分認(rèn)識并理解社會工作理念方法

我國社會工作學(xué)科體系已經(jīng)形成[16]，建立了專業(yè)理論和方法的知識體系，培育了一批具有專業(yè)知識和能力的社會工作者和社會工作團(tuán)體，社會工作師也成為了一項新的職業(yè)資格。社會工作方法從單純依靠某一種工作方法發(fā)展為全面、系統(tǒng)運用各種工作方法的整合模式，廣泛運用于學(xué)生工作、扶貧開發(fā)等領(lǐng)域，和其他學(xué)科的融合發(fā)展趨勢正在加強。加大宣傳力度，向培訓(xùn)基地和全科住培醫(yī)師普及社會工作理念方法，使其充分認(rèn)識并理解社會工作理念方法對完善全科醫(yī)師人文素養(yǎng)的重要性，充分發(fā)揮社會工作理念方法對提升全科醫(yī)師人文素養(yǎng)以及改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的作用，主動將其融入全科住培體系中。

5.2 整合教育理念，強化人文素質(zhì)培養(yǎng)

整合是全科醫(yī)學(xué)最具特征性的方法論，但涉及眾多醫(yī)學(xué)學(xué)科和非醫(yī)學(xué)學(xué)科的全科醫(yī)學(xué)卻不是學(xué)科片段知識和技術(shù)的集合或簡單相加[12]。全科醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)和原則要求全科醫(yī)學(xué)較其他臨床醫(yī)學(xué)二級學(xué)科更加重視對全科醫(yī)師人文素質(zhì)的培養(yǎng)，以突破生物醫(yī)學(xué)模式桎梏，提升患者的依從性，提高服務(wù)質(zhì)量。要使全科住培醫(yī)師在規(guī)范化培訓(xùn)后具備社會工作理念方法，首先要指向性的用社會工作理念促成全科住培教育理念的超越，將社會工作理念作為培養(yǎng)全科醫(yī)師人文素質(zhì)的重要抓手。通過社會工作理念鏈接社會學(xué)、心理學(xué)、倫理學(xué)等“構(gòu)件”，整合起更加注重人文素質(zhì)培養(yǎng)，更加具有針對性培訓(xùn)指向的全科住培指導(dǎo)思想，樹立“全過程診治”和“全人關(guān)懷”的指導(dǎo)思想、學(xué)科氛圍和方法體系。

5.3 調(diào)整橫向課程，增加理論學(xué)習(xí)時長

在現(xiàn)行《全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)》中搭建內(nèi)容明晰，強調(diào)基礎(chǔ)性、綜合性、實踐性的，以培養(yǎng)社會工作能力為導(dǎo)向的社會工作子課程模塊。設(shè)立與社會工作有關(guān)的必修課、選修課與實踐課，將個案工作、小組工作、社區(qū)工作等社會工作主要方法和社會工作法律法規(guī)納入全科住培的必修課程，把醫(yī)務(wù)社會工作、青少年社會工作、殘疾人社會工作等實務(wù)領(lǐng)域作為選修課程，學(xué)習(xí)形式以理論集中學(xué)習(xí)、小講課、自學(xué)讀書筆記等為主。妥善設(shè)置各門課程的比例和時長，三年規(guī)范化培訓(xùn)期間，社會工作理論學(xué)習(xí)總時長應(yīng)不低于理論課程總時長的三分之一。

5.4 優(yōu)化縱向課程，循序漸進(jìn)由易入難

在縱向課程的安排上，將直線型課程和螺旋式課程安排結(jié)合起來，第一、二學(xué)年教授社會工作綜合能力和社會工作法規(guī)與政策，第三學(xué)年教授社會工作實務(wù)，在內(nèi)容上由淺入深、由易入難，在邏輯上前后聯(lián)系，直線推進(jìn)，不重復(fù)的排列課程。同時，按照鞏固性原則，在相鄰課程，安排廣度和深度上不同的選修課程或者專題講座、學(xué)術(shù)論壇。課程安排環(huán)環(huán)相扣，各有側(cè)重，使全科住培醫(yī)師循序漸進(jìn)的了解社會工作思想、內(nèi)容、任務(wù)和方法，啟發(fā)全科住培醫(yī)師對社會工作的興趣，促使其自發(fā)將全科醫(yī)學(xué)和社會工作結(jié)合起來，形成從全科醫(yī)學(xué)和社會工作兩個維度觀察和處理問題的能力。

5.5 增加實踐力度，納入結(jié)業(yè)考核指標(biāo)

我國醫(yī)務(wù)社會工作發(fā)展已開始從初級階段步入發(fā)展快車道。有研究表明，我國把醫(yī)務(wù)社會工作服務(wù)作為常規(guī)工作常態(tài)開展的醫(yī)院比例約為17.5%，61.0%的醫(yī)院表示將醫(yī)務(wù)社會工作作為醫(yī)院常規(guī)工作開展[17]。順應(yīng)醫(yī)務(wù)社會工作發(fā)展，培訓(xùn)基地要積極成立社會工作部，社會工作部要和醫(yī)院科教、醫(yī)務(wù)等部門共同開展全科住培教育，并依托社會工作部，組織全科住培醫(yī)師參加醫(yī)院組織的醫(yī)務(wù)社會工作和志愿服務(wù)。沒有成立社會工作部的，可以依托社會工作機構(gòu)、志愿服務(wù)團(tuán)體等單位開展以短期“項目運作”為主的社會實踐和社區(qū)衛(wèi)生調(diào)查。培訓(xùn)基地要把課程和實務(wù)成績合格納入考核指標(biāo)，作為全科醫(yī)師取得規(guī)范化培訓(xùn)合格證書的必要條件。

5.6 注重師資培養(yǎng)，強化帶教隊伍建設(shè)

建立一支高素質(zhì)的師資隊伍，是培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)人才的根本保證[18]。臨床及社區(qū)培訓(xùn)基地要培養(yǎng)兼具臨床醫(yī)學(xué)知識、全科醫(yī)學(xué)認(rèn)知和社會工作能力的教師，鼓勵教師取得社會工作系列職稱，使任課教師發(fā)展為集教師、社會工作師于一身的“雙師型”或“醫(yī)師、教師、社會工作師”于一身的“三師型”教師。臨床帶教老師的水平直接影響住培學(xué)員的培訓(xùn)體驗和培訓(xùn)效果[19]。積極鼓勵臨床帶教老師向具備社會工作理念和方法的帶教老師身份轉(zhuǎn)變，成為社會工作的有機力量，既能和諧醫(yī)患關(guān)系，又能培養(yǎng)高素質(zhì)的全科醫(yī)師。

5.7 完善配套措施，確保制度經(jīng)費到位

社會工作能否在全科住培中發(fā)展, 還取決于政府的行政干預(yù)力度。把對全科住培醫(yī)師社會工作能力培訓(xùn)的目標(biāo)、內(nèi)容、要求等納入《全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)》，把能否組織全科住培醫(yī)師開展社會工作能力培訓(xùn)作為考核指標(biāo)，注重政策引導(dǎo)和支持，使全科住培過程中開展社會工作能力培養(yǎng)有據(jù)可依，實施考核有據(jù)可查。醫(yī)院、上級主管部門要增列開展社會工作能力培訓(xùn)的經(jīng)費支出，對獲得社會工作者職業(yè)水平證書的全科住培學(xué)員給予獎勵。

6 結(jié)語

社會工作和全科醫(yī)學(xué)在歷史淵源、發(fā)展歷程、目標(biāo)任務(wù)等方面的密切聯(lián)系為社會工作理念方法提升全科住培醫(yī)師綜合素質(zhì)提供了可能。鑒于教育理念和體系的確立需要一個較長的實踐檢驗階段，在此期間，住培基地要加強和開設(shè)社會工作專業(yè)高校的合作，加強理論研究，進(jìn)一步總結(jié)融入途徑和效果評估。