袁莎莎，張小娟，朱大偉，邱靜梅

(1.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所 北京 100020；2.北京大學(xué)中國(guó)衛(wèi)生發(fā)展研究中心；3.山東省泰安市中心醫(yī)院)

近年來(lái)，整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系在國(guó)際上受到越來(lái)越多的重視，被認(rèn)為是提高衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效的重要手段之一[1]。不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的縱向整合模式在我國(guó)實(shí)施的一個(gè)重要目的就是通過(guò)整合促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力。2016年發(fā)布的《關(guān)于開(kāi)展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2016]75號(hào))及隨后的一系列政策，進(jìn)一步推動(dòng)了地方對(duì)縣域醫(yī)共體、醫(yī)療集團(tuán)、醫(yī)療聯(lián)合體等為代表的縱向整合模式的不斷探索。其中，由上級(jí)醫(yī)院直接托管基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是地方實(shí)踐中常見(jiàn)的整合手段之一[2]。然而，通過(guò)文獻(xiàn)綜述可以發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有研究多是針對(duì)舉辦主體均為公立的不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的縱向整合，鮮少有研究對(duì)民營(yíng)醫(yī)院參與的縱向整合模式做出分析[3]。但隨著對(duì)社會(huì)力量舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)聯(lián)體的日趨重視，探討民營(yíng)醫(yī)院托管模式對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的影響具有重要的實(shí)踐意義。課題組前期已從需方角度對(duì)民營(yíng)醫(yī)院托管鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行了分析[3]，因此，有必要從供方角度進(jìn)一步探討民營(yíng)醫(yī)院托管對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響，以充實(shí)現(xiàn)有證據(jù)，為民營(yíng)醫(yī)院參與整合改革提供實(shí)踐依據(jù)。

本研究以北京市大興區(qū)民營(yíng)醫(yī)院托管公立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為典型案例，通過(guò)收集托管前后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)相關(guān)指標(biāo)的月度數(shù)據(jù)，利用間斷時(shí)間序列分析(Interrupted Time Series Analysis)深入探討民營(yíng)醫(yī)院直接托管對(duì)公立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的影響。該托管模式自2014年12月31日正式啟動(dòng)，為快速提高被托管鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)能力，在組織及管理層面的關(guān)鍵舉措包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院正式掛牌成為民營(yíng)醫(yī)院分院、派駐執(zhí)行院長(zhǎng)、建立系列規(guī)范制度性文件等；在人員建設(shè)層面集中體現(xiàn)在民營(yíng)醫(yī)院長(zhǎng)期派駐專家直接支持托管衛(wèi)生院相應(yīng)科室建設(shè)[3]。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

分析指標(biāo)主要包括三個(gè)核心維度：一是服務(wù)量指標(biāo)，包括門診人次數(shù)、出院人數(shù)和醫(yī)技科室服務(wù)量(放射科、超聲科和檢驗(yàn)科服務(wù)人次數(shù))；二是費(fèi)用指標(biāo)，包括次均門診費(fèi)用(元)、人均住院費(fèi)用(元)；三是收入指標(biāo)，包括門診收入(萬(wàn)元)、住院收入(萬(wàn)元)和藥品收入占比(藥占比，%)。上述數(shù)據(jù)來(lái)源于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)月度統(tǒng)計(jì)報(bào)表，由課題組按月提取整理2014年1月～2018年12月共60個(gè)月份的數(shù)據(jù)。托管前為12個(gè)月(2014年1月-2014年12月)，托管后為48個(gè)月(2015年1月-2018年12月)。

1.2 分析方法

Y=β0+β1T0+β2X1+β3X1T0+β4X2+β5X2T0+β6C+ε

其中，因變量Y為效果變量，如鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)量、費(fèi)用和收入等指標(biāo)；T0表示從研究開(kāi)始到某次隨訪的月份數(shù)；X1和X2是兩個(gè)啞變量(指示變量)，分別代表是否屬于第一個(gè)干預(yù)和第二個(gè)干預(yù) (是=0，否=1)；X1T0和X2T0是兩個(gè)交互項(xiàng)；C為其它控制變量，例如季節(jié)趨勢(shì)。系數(shù)β1代表干預(yù)前效果變量的變化趨勢(shì)；β2代表第一個(gè)干預(yù)使效果變量發(fā)生的瞬間改變；β3代表第一次干預(yù)后效果變量變化趨勢(shì)的改變；β4代表第二個(gè)干預(yù)使效果變量發(fā)生的瞬間改變；β5代表第二次干預(yù)后效果變量變化趨勢(shì)的改變。為了解決潛在的自相關(guān)問(wèn)題，本研究采用Cumby-Huizinga對(duì)回歸滯后階數(shù)統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)，使用Newey-West標(biāo)準(zhǔn)誤處理自相關(guān)和可能存在的異方差問(wèn)題[6]。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

描述性統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示：托管后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在服務(wù)量、費(fèi)用以及收入等三個(gè)維度指標(biāo)均有較大程度提高，藥占比下降，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；尤其是托管后第二個(gè)階段，綜合北京市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革干預(yù)之后，指標(biāo)變化更為明顯(表1)。

表1 托管前后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要服務(wù)指標(biāo)變化的描述性分析結(jié)果

2.2 基于間斷時(shí)間序列分析的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)相關(guān)指標(biāo)變化情況

本部分從托管后階段I(2015.1-2017.3)和托管后階段II(2017.4-2018.12)相關(guān)指標(biāo)的瞬間水平變化(β2和β4)和斜率變化(β3和β5)情況進(jìn)行闡述。其中托管后階段II的效果實(shí)際上是民營(yíng)醫(yī)院托管和北京市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革兩項(xiàng)干預(yù)政策協(xié)同效果(表2)。

表2 基于間斷時(shí)間序列分析的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)相關(guān)指標(biāo)變化情況

2.2.1 服務(wù)量指標(biāo)變化情況

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診人次數(shù)在托管后階段II斜率呈顯著上升趨勢(shì)(P=0.008)；出院人數(shù)在托管后階段I和階段II的斜率均顯著性上升(P<0.05)，僅在托管后階段II瞬間水平增加(P=0.038)；放射科人次數(shù)在托管后兩階段的斜率均上升(P<0.05)；超聲科人次數(shù)在托管后階段I瞬時(shí)升高了約177人次(P<0.001)，且在托管后階段II的斜率呈顯著上升趨勢(shì)(P=0.003)；檢驗(yàn)人次數(shù)在在托管后階段I瞬間變化和趨勢(shì)改變均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，托管后階段II呈顯著上升趨勢(shì)(P=0.001)。

2.2.2 費(fèi)用指標(biāo)變化情況

次均門診費(fèi)用僅在托管后階段II斜率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)(P=0.002)；人均住院費(fèi)用在托管后階段I瞬時(shí)增加約531元(P=0.043)，斜率上升了約39.30(P=0.032)，但在托管后階段II瞬間水平變化和趨勢(shì)改變均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2.3 收入指標(biāo)變化情況

門診收入在托管后階段II呈上升趨勢(shì)(P<0.001)；住院收入在托管后兩階段均呈上升趨勢(shì)(P<0.05)；藥品收入占比在托管后階段I瞬時(shí)下降了約7.0%(P=0.029)，托管后階段II繼續(xù)瞬時(shí)下降了約6.8%(P<0.001)，但在兩個(gè)階段變化趨勢(shì)不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

通過(guò)對(duì)北京市大興區(qū)民營(yíng)醫(yī)院托管公立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的典型案例進(jìn)行間斷時(shí)間序列分析，本研究結(jié)果顯示，與托管前相比，被托管鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在托管后第一階段出院人數(shù)、放射人次數(shù)、人均住院費(fèi)用、住院收入從托管前的穩(wěn)定趨勢(shì)轉(zhuǎn)變?yōu)樯仙厔?shì)且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在托管后第二階段，除人均住院費(fèi)用和藥占比之外的其余指標(biāo)均呈上升趨勢(shì)改變且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，尤以門診服務(wù)和醫(yī)技科室服務(wù)量指標(biāo)變化最為明顯?；谏鲜鼋Y(jié)果，本部分主要從關(guān)鍵托管措施和托管與北京市醫(yī)改政策的協(xié)同效應(yīng)等兩方面進(jìn)行探討，并與其他相關(guān)研究結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，以進(jìn)一步啟示未來(lái)研究。

3.1 人員整合措施對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院相關(guān)指標(biāo)變化起到關(guān)鍵作用

典型案例中民營(yíng)醫(yī)院托管鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之后采取的一個(gè)核心措施就是人員整合，確切地說(shuō)是民營(yíng)醫(yī)院對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的直接人員投入，代表性措施如派駐執(zhí)行院長(zhǎng)，以“效率與質(zhì)量?jī)?yōu)先”的民營(yíng)醫(yī)院管理原則加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理；同時(shí)在托管初期直接派駐相關(guān)科室專家全天候到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院坐診，尤其是新增外科手術(shù)以及醫(yī)技科室相關(guān)服務(wù)功能的開(kāi)展，從一定程度上直接促進(jìn)了患者對(duì)醫(yī)技科室服務(wù)量的利用和住院人數(shù)的增加。但同時(shí)本研究也發(fā)現(xiàn)門診人次數(shù)在托管之后反而出現(xiàn)瞬間水平下降，之后的趨勢(shì)改變卻不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與托管初期民營(yíng)醫(yī)院對(duì)住院服務(wù)的強(qiáng)調(diào)有很大關(guān)系。因?yàn)榛鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)的門診多是以用藥為主的慢性病等患者，藥品零差率使得門診人次數(shù)的增加不會(huì)明顯提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入，所以民營(yíng)醫(yī)院托管之后以住院服務(wù)作為臨床服務(wù)能力提升的切入點(diǎn)，而托管后第一階段門診收入趨勢(shì)改變也不具有顯著性從側(cè)面驗(yàn)證了這一點(diǎn)。

3.2 民營(yíng)醫(yī)院托管與北京市2017年醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革政策協(xié)同效應(yīng)明顯

托管后的第二階段結(jié)果顯示托管后第一階段具有顯著性變化的指標(biāo)在第二階段繼續(xù)得到維持和增強(qiáng)，如出院人數(shù)、醫(yī)技科室服務(wù)量、藥占比等，其他托管前期影響不大的指標(biāo)如門診人次數(shù)、門診收入等指標(biāo)在此階段也表現(xiàn)出了顯著變化。醫(yī)事服務(wù)費(fèi)改革是北京市2017年改革的重要舉措，直接導(dǎo)致二級(jí)及以上醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)差距明顯拉大，利用費(fèi)用杠桿激勵(lì)常見(jiàn)病患者分流到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，一定程度上提升了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診人次數(shù)和門診收入及其他住院服務(wù)相關(guān)指標(biāo)變化[4, 5]。同時(shí)這一研究結(jié)果也提示我們，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)通常是多項(xiàng)新醫(yī)改政策實(shí)施的承載者，在長(zhǎng)期過(guò)程中它們互相作用最終對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力產(chǎn)生影響，因此，在政策制定和實(shí)施過(guò)程中應(yīng)尤其注意不同政策干預(yù)間的銜接和協(xié)同效應(yīng)，以避免政策間的互相矛盾和制約帶來(lái)負(fù)面影響。

3.3 與其他相關(guān)研究結(jié)果對(duì)比及啟示

遺憾的是，有研究雖以浙江省常山縣縣醫(yī)院對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的托管模式進(jìn)行分析，提出以科室對(duì)科室的托管模式可以短期內(nèi)提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)能力，但該研究?jī)H采用描述性分析，對(duì)此結(jié)論應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度[7]；其余部分研究雖然對(duì)縣域醫(yī)共體、醫(yī)療集團(tuán)為代表的縱向整合模式的協(xié)作機(jī)制、影響等進(jìn)行了一定程度的探討[2, 8-11]，但目前尚未發(fā)現(xiàn)其他研究從供方角度對(duì)民營(yíng)醫(yī)院托管模式作出分析，因此無(wú)法進(jìn)一步對(duì)本研究結(jié)果作出比較。此外，課題組前期分別從需方角度評(píng)價(jià)托管鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務(wù)質(zhì)量和基于供方年度數(shù)據(jù)分析托管前后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院核心服務(wù)數(shù)量指標(biāo)變化等[3, 12-14]，從不同角度在一定程度上支持了本研究的結(jié)論。

因此，鑒于此主題研究的缺乏，同時(shí)結(jié)合國(guó)家層面引導(dǎo)民營(yíng)資本參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的政策環(huán)境，本研究認(rèn)為未來(lái)研究應(yīng)著重關(guān)注以下兩個(gè)層面研究：一是加強(qiáng)對(duì)民營(yíng)醫(yī)院參與的縱向整合模式的分析與探討，包括關(guān)鍵性的整合措施、干預(yù)機(jī)制以及效果分析，并注意研究結(jié)果與公立醫(yī)院的對(duì)比；二是應(yīng)持續(xù)關(guān)注民營(yíng)醫(yī)院主導(dǎo)的縱向整合模式對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生服務(wù)能力和服務(wù)質(zhì)量的影響；通過(guò)加強(qiáng)上述兩方面研究進(jìn)一步充實(shí)現(xiàn)有研究證據(jù)，為更好地促進(jìn)我國(guó)整合型服務(wù)體系建設(shè)提供實(shí)踐證據(jù)。

3.4 創(chuàng)新性與局限性

本研究的創(chuàng)新性主要在于以民營(yíng)醫(yī)院托管公立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為典型案例，從供方角度出發(fā)，采用間斷時(shí)間序列分析，能夠較為科學(xué)地對(duì)政策干預(yù)效果做出評(píng)價(jià)。且由于民營(yíng)醫(yī)院和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在舉辦主體、目標(biāo)設(shè)置等存在較大差異，現(xiàn)有研究較少對(duì)該模式做出探討，因此本研究有助于進(jìn)一步深入了解民營(yíng)醫(yī)院在縱向整合模式中的影響，對(duì)將社會(huì)力量辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)聯(lián)體的政策實(shí)施有較為重要的參考價(jià)值。但同時(shí)也由于醫(yī)聯(lián)體政策在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全面實(shí)施，本研究未能進(jìn)一步進(jìn)行多組間斷時(shí)間序列分析，進(jìn)一步明確政策效果，因此結(jié)論具有一定的局限性，進(jìn)一步提示未來(lái)研究的必要性和緊迫性。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。