林 莉，孫 鵬，馮 毅，高佳節(jié)，羅 羽

(1.陸軍軍醫(yī)大學護理系，重慶400038；2.陸軍軍醫(yī)大學教務處；3.陸軍軍醫(yī)大學基礎醫(yī)學院學員三大隊；4.陸軍軍醫(yī)大學基礎醫(yī)學院學員二大隊)

醫(yī)患溝通作為一種特殊的人際溝通形式，是指醫(yī)務人員與患者間就醫(yī)療活動相關問題進行的信息交流和情感交流[1]，被認為是促進醫(yī)患雙方的相互理解和尊重的過程[2]，也是減少和防范醫(yī)療糾紛、改善醫(yī)患關系的有效途徑[3]，在新的醫(yī)學模式下已成為一項最基本的技能。在醫(yī)患人際互動過程中，醫(yī)護人員主動與患者進行溝通的意愿和行為是影響醫(yī)患溝通效果的重要因素之一。臨床實習是醫(yī)學生成長為合格醫(yī)生過程中不可或缺的重要階段。醫(yī)學實習生作為“準醫(yī)生”[4]，在臨床帶教老師的指導下參與檢查、問診、治療等醫(yī)療實踐活動，其主動與患者進行溝通的意愿和行為對醫(yī)患溝通效果至關重要，該階段良好溝通行為的養(yǎng)成是成為優(yōu)秀醫(yī)生的關鍵。當前，關于醫(yī)學生醫(yī)患溝通的研究主要集中于醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)方法、醫(yī)患關系處理能力等方面，較少立足醫(yī)學生角度分析其在醫(yī)患溝通實踐中的意愿及其行為。本研究以計劃行為理論為指導，結合路徑分析方法，揭示影響醫(yī)學實習生在醫(yī)患溝通活動中的主觀行為意向及因素，為醫(yī)學院校和實習醫(yī)院開展醫(yī)學實習生醫(yī)患溝通教育提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調查對象

采用整群隨機抽樣的方法，選取在重慶市3所三級甲等醫(yī)院實習的臨床醫(yī)學、醫(yī)學檢驗、預防醫(yī)學、護理學等專業(yè)的本科生為研究對象。參與調查的學生均為自愿。

1.2 理論模型構建與研究假設

計劃行為理論( Theory of Planned Behavior，TPB) 是由Icek Ajzen根據(jù)理性行為理論(Theory of Reasoned Action，TRA)發(fā)展而來，是一種普遍的、社會性的人類行為認知模型，可以很好地預測和解釋行為[5]。該理論致力于研究個體的行為意向與行為之間的關系，認為人的行為主要是由行為意向決定，是經(jīng)過深思熟慮的計劃的結果。而行為意向主要受行為態(tài)度、主觀行為規(guī)范、知覺行為控制3個主要變量的影響。行為態(tài)度是個體對行為可能產生后果的信念；主觀行為規(guī)范是指個體對重要參照物(如制度、規(guī)范、父母、老師、密友等)認為他們應該做什么的看法；知覺行為控制是對促進或阻礙該行為的因素存在的感知[6]。個體的行為態(tài)度越積極、主觀行為規(guī)范越大、知覺行為控制越強，行為意向就越強，反之就越弱。本研究致力于探討影響醫(yī)學實習生醫(yī)患溝通行為的主要因素，是對醫(yī)學實習生個體行為的解釋和預測，屬于計劃行為理論的應用范疇。因此，本研究以計劃行為理論為指導，構建了醫(yī)學實習生醫(yī)患溝通行為影響因素理論模型。見圖1。

圖1 醫(yī)學實習生醫(yī)患溝通行為影響因素理論模型

根據(jù)上述模型，醫(yī)學實習生與患者溝通的行為意向主要受3個方面的影響：醫(yī)學實習生對進行醫(yī)患溝通的行為態(tài)度、促進或者阻礙醫(yī)學實習生進行醫(yī)患溝通的主觀行為規(guī)范以及醫(yī)學實習生個體的知覺行為控制。行為態(tài)度是醫(yī)學實習生對醫(yī)患溝通行為可能產生后果的主觀評價，本研究計劃從醫(yī)患溝通結果的利己性和利他性兩個方面進行測量；主觀行為規(guī)范是醫(yī)學實習生獲得的是否進行醫(yī)患溝通的壓力感知，主要通過醫(yī)生的職責要求、所受教育的影響及所處環(huán)境的影響3個方面予以評價；知覺行為控制是醫(yī)學實習生對實現(xiàn)預期目標的可控性的判斷，本研究通過自我感知和他人評價兩個方面進行測量。醫(yī)學實習生進行醫(yī)患溝通的行為意向通過個體主動與患者溝通的意向以及鼓勵同行與患者溝通的意向兩個方面加以衡量?；谝陨显O計，本研究提出如下假設。

H1:醫(yī)患溝通結果的利己性顯著正向影響醫(yī)學實習生的醫(yī)患溝通行為意向

H2:醫(yī)患溝通結果的利他性顯著正向影響醫(yī)學實習生的醫(yī)患溝通行為意向

H3:醫(yī)生的職責要求顯著正向影響醫(yī)學實習生的醫(yī)患溝通行為意向

H4：所受的教育影響顯著正向影響醫(yī)學實習生的醫(yī)患溝通行為意向

H5：所處的環(huán)境影響顯著正向影響醫(yī)學實習生醫(yī)患溝通行為意向

H6：自我感知顯著正向影響醫(yī)學實習生醫(yī)患溝通行為意向

H7：他人評價顯著正向影響醫(yī)學實習生醫(yī)患溝通行為意向

1.3 量表編制

根據(jù)醫(yī)學實習生醫(yī)患溝通行為影響因素理論模型，借鑒已有文獻資料，本研究編制了“醫(yī)學實習生醫(yī)患溝通行為意向調查表”。量表包括一般情況(9個項目)和醫(yī)患溝通行為意向問卷(22個項目)兩個部分。其中，醫(yī)患溝通行為意向部分采用李克特量表(Likert scale)5點計分法，分數(shù)越高，認可程度越高(1=非常不同意，5=非常同意)。為確保調查表中的文字內容和語言表述能被調查對象理解，在正式調研前，本研究隨機邀請20位醫(yī)學實習生進行預填寫。結果顯示，整個量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.918，KMO值為0.807，Bartlett 的球形度檢驗P值為0.000，內在信效度非常理想。

1.4 數(shù)據(jù)收集

本研究采用網(wǎng)絡調查方式，通過在線問卷調查平臺“問卷星”收集數(shù)據(jù)。實施過程中，首先在問卷星平臺編制問卷，并設置防重復填寫限制；問卷發(fā)布后將問卷鏈接通過 QQ和微信發(fā)給事先溝通好的醫(yī)學實習生管理老師，由實習生管理老師將問卷鏈接轉發(fā)至實習生集中的微信群，介紹問卷填寫的目的和方法，說明答卷作答的匿名性、保密性和非追蹤性，邀請調查對象通過自己的移動終端設備完成問卷的匿名在線填寫和提交。數(shù)據(jù)收集周期為 2019年10月6日至10月8日，計劃收集問卷350份，實際收集問卷331份。經(jīng)篩查，有效問卷322份，有效回收率為 97.3%。調查問卷中共有31個題項，有效問卷數(shù)量超過調查項目數(shù)的5倍以上。

1.5 統(tǒng)計學分析

本研究選用SPSS22.0軟件進行量表的信效度分析和調查數(shù)據(jù)的處理以及假設檢驗。

2 結果

2.1 樣本描述性統(tǒng)計分析

從有效問卷的樣本基本信息分析看，調查對象基本覆蓋臨床醫(yī)學、護理學、預防醫(yī)學、醫(yī)學檢驗、醫(yī)學影像等多個醫(yī)學專業(yè)。其中，臨床醫(yī)學專業(yè)實習生占比最大(70.8%)。臨床醫(yī)學專業(yè)學生是未來的臨床醫(yī)生，與患者進行溝通交流是必須具備的基本能力之一，以臨床醫(yī)學專業(yè)實習生為研究主體能夠實現(xiàn)本研究的目的。大部分調查對象有擔任學生骨干的經(jīng)歷(占72.7%)，實習時間為3～6個月，且實習期間有與患者進行溝通的體驗，有助于本次調查研究目標的達成。見表1。

表1 樣本基本信息(N=322人)

2.2 量表的信度與效度檢驗

2.2.1 量表信度

利用信度分析對題項進行內部一致性檢驗，除教育影響維度的Cronbach’s α系數(shù)0.648略小于0.70之外，利己性、利他性、職責要求、環(huán)境影響、自我感知、他人評價、行為意愿各維度的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.788、0.907、0.792、0.845、0.810、0.913、0.881，均大于0.70標準值，說明本研究設計的量表中變量之間一致性較高，問卷具有較高的信度。見表2。

表2 信度分析

2.2.2 量表結構效度

KMO檢驗和Bartlett檢驗能夠判斷各變量是否適合做因子分析[7]。KMO值越高，表明變量間的偏相關系數(shù)越低，進行因子分析時抽取共同因素的效果越好[8]。對量表進行探索性因子分析，結果KMO取樣適當性統(tǒng)計量的值為0.952，大于0.90。Bartlett球形檢驗P值為0.000，小于0.001，說明該問卷存在明顯的內部相關性，適合進行因子分析。

通過綜合最小平方法進行因子抽取，再利用最大方差法進行因子旋轉，共提取4個因子，其能解釋的方差為74.66%。所有題項在對應維度上的因子負荷均大于0.5標準值，表明本次研究設計的量表具有良好的結構效度。見表3。

表3 旋轉后的因子矩陣a

2.3 路徑分析與假設檢驗

本研究采用多元線性回歸分析法，強迫7個變量直接進入回歸方程。結果顯示，相關系數(shù)R為0.830，判定系數(shù)R2為0.689，校正判定系數(shù)R2為0.682，說明模型的擬合優(yōu)度較好，即因變量變化中有68.2%左右的信息可以由自變量解釋。然后將各路徑回歸系數(shù)代入理論模型中，對各變量之間的路徑關系進行假設檢驗。結果如圖 2所示。

圖2 醫(yī)學實習生醫(yī)患溝通行為影響因素模型路徑分析結果(括號外為路徑系數(shù)，括號內為P值)

從以上路徑分析結果可見，醫(yī)學實習生進行醫(yī)患溝通結果的利他性、醫(yī)生的職責要求、醫(yī)學實習生所處的環(huán)境影響和他人評價均對醫(yī)學實習生的醫(yī)患溝通行為具有顯著影響。醫(yī)患溝通結果的利己性、醫(yī)學生所受的教育影響和醫(yī)學實習生的自我感知對他們的醫(yī)患溝通行為影響不顯著。見表4。

表4 標準路徑系數(shù)與假設檢驗結果

3 討論與分析

本研究通過建立計劃行為理論模型，運用回歸分析法對各項潛在影響因素與醫(yī)學實習生醫(yī)患溝通行為意向的關系進行了分析，有以下發(fā)現(xiàn)。

3.1 在行為態(tài)度層面，醫(yī)患溝通結果的利他性是影響醫(yī)學實習生醫(yī)患溝通行為意向的關鍵因素

利己性和利他性是人性中固有的特性，其水平高低可以通過社會熏陶進行調節(jié)[9]。從研究結果來看，對醫(yī)患溝通結果利己性和利他性兩方面的考量，醫(yī)學實習生更看重利他性。利他性是一種出于主觀意愿去幫助其他人，且在主觀上不求回報的特性，受社會道德、個體特質等眾多因素的影響[9]。Rushton等人研究發(fā)現(xiàn)，具有高社會責任感、擁有平等信任人際價值觀的人利他水平較高[10]。在當前醫(yī)患雙方掌握的醫(yī)療信息高度不對稱，患者對自己所患疾病及其治療情況了解不全面、難以選擇治療決策的情況下，醫(yī)學實習生主觀上愿意花足夠的時間和精力與患者進行充分的溝通，讓患者通過增加對疾病信息和診療信息的了解減輕由此引發(fā)的焦慮、無助、恐懼和不安，感受到來自醫(yī)生的專業(yè)指導和關心，從而加快身體康復的速度。利他性水平高于利己性說明醫(yī)學實習生普遍具有較強的專業(yè)精神，有責任感、榮譽感、同情心和愿意溝通的態(tài)度或行為[11]，展現(xiàn)出較高的“以病人為中心”的醫(yī)德品質，能以平等、人道的態(tài)度對待生命。

3.2 在主觀行為規(guī)范層面，醫(yī)學生所處的環(huán)境和醫(yī)生的職責要求影響著醫(yī)學實習生的醫(yī)患溝通行為意向

實習期間，除了患者，醫(yī)學實習生在所處的環(huán)境中接觸最多的人就是醫(yī)生、同學和家人。由于醫(yī)學生的臨床學習與實踐活動幾乎都是在臨床帶教老師的指導下進行，作為帶教老師的臨床醫(yī)生的專業(yè)水平、科學精神、道德品質等對醫(yī)學實習生的影響非常大[12]，他們的一言一行都影響著實習生對醫(yī)患溝通的認知和行為。而長期一起居住、一起實習、一起娛樂的實習同學，相互之間會造成較大效應的同輩影響，較容易形成相對一致的人生目標[13]，主觀行為規(guī)范較強的同學會影響主觀行為規(guī)范較弱的同學，帶動他們往好的方面發(fā)展。這與季喻玲[14]的調查發(fā)現(xiàn)趨于一致，實習期間所處環(huán)境內同行或前輩的影響是影響和改變醫(yī)學實習生對處理醫(yī)患關系的理解和認知的關鍵因素。此外，醫(yī)學生的父母大多都期望自己的子女學成畢業(yè)后能救死扶傷， 在與子女的交流中也會常常流露出對其做一個好醫(yī)生的期許。父母的期許無形之中也會影響醫(yī)學生在工作中主動與患者溝通的意向。

從模型分析結果看，醫(yī)生的職責要求也是影響醫(yī)學實習生醫(yī)患溝通行為意向的重要因素。成為一名優(yōu)秀的醫(yī)生是大多數(shù)醫(yī)學生的學習和奮斗目標，。因此，醫(yī)學實習生大多會用優(yōu)秀醫(yī)生的標準度量自己，以醫(yī)生的職責要求自己，期望通過深入的醫(yī)患溝通，獲得更全面的疾病診斷信息，并讓患者能實時了解診療情況，配合醫(yī)療工作，以積極的心態(tài)面對診療結果[15]。

3.3 在知覺行為控制層面，他人評價是影響醫(yī)學實習生醫(yī)患溝通行為意向的主要因素

通常，人們決定是否采取某種行為主要基于該行為實施后的自我感知和他人評價。他人評價是指被教育者自身以外的個體或機構對其進行的評價[16]。本研究結果顯示，醫(yī)學實習生決定是否進行醫(yī)患溝通受他人評價的影響更多，說明在醫(yī)患溝通過程中，醫(yī)學生在潛意識里很看重患者、臨床帶教老師和其他醫(yī)護人員對自己的看法。盡管本研究選取的對象大部分已有較多的醫(yī)患溝通體驗，但是他們還處于實習前期，有效醫(yī)患溝通的實踐經(jīng)驗并不豐富，所以對自己的溝通能力還缺乏足夠的自信心。再加上在臨床實際診療工作中，患者及其家屬還存有一些習慣性思維，本能地質疑實習生的臨床經(jīng)驗及能力，因此，醫(yī)學實習生可能因為擔心自己的溝通水平有限引發(fā)醫(yī)患糾紛和矛盾，就非常在意他人對自己的評價。

4 結論

本研究在計劃行為理論模型基礎上構建了醫(yī)學實習生醫(yī)患溝通行為影響因素理論模型，設計并發(fā)放了調查量表。從回收數(shù)據(jù)的分析結果看，調查對象所在的醫(yī)學院校已經(jīng)認識到醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)在醫(yī)學生人文素質教育中的重要性，對溝通能力的培養(yǎng)均秉持積極的態(tài)度。從課程設置、教學內容和教學方法改革等不同角度強化醫(yī)學生的醫(yī)患溝通教育，培養(yǎng)成效已經(jīng)在醫(yī)學實習生對待醫(yī)患溝通結果的利他精神、醫(yī)生的職責意識等方面顯現(xiàn)。但是，值得注意的是，醫(yī)學生所受的教育對其醫(yī)患溝通行為意向沒有直接影響，這表明各醫(yī)學院校雖然已經(jīng)開始重視醫(yī)患溝通教育和溝通能力培養(yǎng)，但是對于醫(yī)學生醫(yī)患溝通認識和意識的培養(yǎng)不夠，不足以影響醫(yī)學生在實習期間的醫(yī)患溝通行為，還需要強化醫(yī)學生對醫(yī)患認知方面的教育[17]。此外，為了減少他人評價對醫(yī)學實習生醫(yī)患溝通行為的消極影響，還需要繼續(xù)強化醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)。一方面可以在課程教學中收集有效解決和處理醫(yī)患關系問題的具體案例，采用觀看錄像、案例討論、角色扮演等方法深化醫(yī)學生的醫(yī)患溝通體驗[18]，讓醫(yī)學生更好地掌握醫(yī)患溝通的技巧和方法，增強獨立做好醫(yī)患溝通工作的自信心；另一方面要引導醫(yī)學生恰當?shù)卣J識自我，發(fā)現(xiàn)和發(fā)展自己潛在的能力，把獨立處理問題的類型控制在自己力所能及的范圍內，也不要對他人的評價過于敏感。綜上所述，加強醫(yī)學生的醫(yī)患溝通教育仍然是當前階段醫(yī)學教育工作的迫切任務之一。