趙敬國(guó) 趙翌君 周壯 閆書(shū)祿 劉贏銀 張梅 楊麗萍 陳德法 李富強(qiáng)

[摘要]目的：探討垂直切口上蒂法治療乳房肥大的臨床效果。方法：2017年5月-2019年6月，采用垂直切口上蒂法治療乳房肥大56例（112側(cè)），根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)去除蒂部表皮，切除多余的皮膚及乳腺組織，自下而上對(duì)合內(nèi)外側(cè)乳腺，V-Y推進(jìn)乳頭乳暈復(fù)合瓣至適當(dāng)位置，固定乳頭乳暈后，逐層縫合。結(jié)果：術(shù)后隨訪6～18個(gè)月，40例患者對(duì)術(shù)后乳房形態(tài)，對(duì)稱性及瘢痕滿意;6例（8側(cè)）出現(xiàn)了皮下脂肪液化，切口延期愈合;10例（12側(cè)）切口出現(xiàn)瘢痕增生，患者基本滿意。結(jié)論：對(duì)于乳房肥大患者，術(shù)前根據(jù)乳房肥大下垂程度設(shè)計(jì)乳頭的位置，術(shù)中在減小乳房體積前提下，確保乳頭乳暈血運(yùn)，最大程度保留乳頭乳暈感覺(jué)及乳房的泌乳功能，盡可能減少術(shù)后切口瘢痕及恢復(fù)雙側(cè)乳房的良好外形和對(duì)稱性。

[關(guān)鍵詞]乳房肥大;乳房縮小術(shù);上蒂;垂直切口;乳頭乳暈復(fù)合體;并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)]R655.8? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2021）01-0018-03

Clinical Study of Superior Pedicle Method Combined with Vertical Incision in the Treatment on Hypermastia

ZHAO Jing-guo1，ZHAO Yi-jun2，ZHOU Zhuang1，YAN Shu-lu1，LIU Ying-yin1，ZHANG Mei1，

YANG Li-ping1，CHEN De-fa1，LI Fu-qiang1

（1.Department of Cosmetic and Plastic Surgery，Chongqing Hua Mei Plastic Surgery Hospital，Chongqing 400010，China;

2.Infant and Child Development and Research Laboratory，University of California，Santa Cruz，Santa Cruz 95064，State of California，America）

Abstract： Objective? To explore the application of superior pedicle method combined with vertical incision in the treatment of hypermastia. Methods? From May 2017 to June 2019， 56 cases （112 sides） with hypermastia were treated by superior pedicle method combined with vertical incision. According to preoperative design， the epidermis of the pedicle， the excess skin and glandular tissue were removed. From bottom to top， the inner and outer mammary glands were closed and V-Y pushed the nipple areola to the proper position. After the fixation of nipple areola， the incision was closed layer by layer. Results? Fifty-six cases were followed-up for 6 to 18 months. 40 patients were satisfied with breast shape， symmetry and scar. Fat liquefaction occurred in 6 patients （8 breasts） and healed after multiple dressing changes. Scar hyperplasia occurred in 10 patients （12 breasts）. The patients were satisfied with the postoperative outcomes. Conclusion? For patients with hypermastia， the new location of nipples should be determined according to the degree of mastoptosis and hypermastia. Under the premise of reducing the volume of breast， ensured the blood supply of nipple areola， reserved the feeling of nipple areola and the lactation function of breast to the greatest extent， reduced the scar of incision and restored the good shape and symmetry of bilateral breast.

Key words： hypermastia; reductive mammoplasty; superior pedicle; vertical incision; nipple areola complex; complications

乳房肥大癥，俗稱巨乳癥，是指乳房過(guò)度發(fā)育使乳房的體積過(guò)度增大。乳房肥大常伴有乳房下垂、肩背部酸痛、乳房間以及乳房下皺襞區(qū)濕疹皮炎，嚴(yán)重影響生活和工作，需要進(jìn)行手術(shù)矯正。筆者醫(yī)院2017年5月-2019年6月，采用垂直切口上蒂法治療乳房肥大56例（112側(cè)），經(jīng)6～18個(gè)月隨訪，效果確切?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：本組患者共56例（112側(cè)乳房），均為女性，年齡20～48歲，根據(jù)Lalardrie乳房肥大分度法[1]，其中輕度8例，中度32例，重度16例。本研究經(jīng)重慶華美整形美容醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2020-01）。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前設(shè)計(jì)：患者取站立位，以原乳頭為中心畫(huà)出直徑為4.0cm的圓，作為新乳暈。用手托起乳房，至正常位置，設(shè)c點(diǎn)為鎖骨中點(diǎn)，n點(diǎn)為新乳頭的定位點(diǎn)，測(cè)量鎖乳距離。根據(jù)乳房肥大下垂程度，確定新乳頭的位置：輕度肥大下垂者新乳頭位置為n點(diǎn)沿鎖乳線下移1.0cm;中度肥大下垂者新乳頭位置為n點(diǎn)沿鎖乳線下移2.0cm;重度肥大下垂者新乳頭位置為n點(diǎn)沿鎖乳線下移3.0cm。新乳頭上方2cm處設(shè)計(jì)長(zhǎng)約12cm的橢圓形弧線（相當(dāng)于直徑為4.0cm的新乳暈周長(zhǎng)），橢圓形弧線橫徑（相當(dāng)于乳頭乳暈皮瓣蒂部寬度）約6～8cm（原乳頭上移距離：橢圓形弧線橫徑≈1～1.5倍），作為新乳暈切口線（見(jiàn)圖1）。沿乳房下皺襞中點(diǎn)畫(huà)垂線，將乳房向內(nèi)上推移至外側(cè)形態(tài)滿意時(shí)，標(biāo)出此垂線在乳房表面的延伸線;將乳房向外上推移至內(nèi)側(cè)形態(tài)滿意時(shí)，標(biāo)出此垂線在乳房表面的延伸線，將兩條延伸線分別與新乳暈切口線兩端相連，內(nèi)外兩條延伸線之間距離為5～8cm。根據(jù)乳房肥大下垂程度，在乳房下皺襞中點(diǎn)上方2～6cm出標(biāo)記切口最低點(diǎn)，經(jīng)該點(diǎn)向上畫(huà)切口線，弧形連接內(nèi)外兩條延伸線。

1.2.2 術(shù)中操作：①全身麻醉成功后，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，鋪巾，配制加入1：200 000腎上腺素的0.25%利多卡因腫脹液。在標(biāo)記的去表皮區(qū)域真皮內(nèi)注入腫脹夜，其他區(qū)域在淺筋膜層及乳腺后注入腫脹液;②去除蒂部新設(shè)計(jì)乳暈外的表皮，保留血供良好的真皮創(chuàng)面;③沿蒂部的內(nèi)、外及下界垂直切開(kāi)皮膚及腺體至胸大肌筋膜表面，將真皮腺體蒂進(jìn)行乳腺下剝離，形成真皮腺體蒂，修薄其遠(yuǎn)端組織，保留約2cm厚;④適當(dāng)去除乳房?jī)?nèi)、外側(cè)及下中部的皮膚和腺體組織;⑤將乳頭乳暈真皮腺體蒂進(jìn)行折疊并向上推移至新乳頭乳暈的位置，縫合新乳暈設(shè)計(jì)線的兩端，將原乳暈均勻縫合至新乳暈位置，固定乳頭乳暈，自下而上對(duì)合內(nèi)外側(cè)乳腺，V-Y推進(jìn)乳頭乳暈復(fù)合瓣至適當(dāng)位置，使乳腺塑形成錐體形狀;⑥自下而上逐層關(guān)閉切口;⑦乳腺后放置負(fù)壓引流管，乳房適當(dāng)加壓包扎。見(jiàn)圖2。

1.2.3 術(shù)后處理：術(shù)后給予預(yù)防感染、改善微循環(huán)等藥物治療，吸氧，觀察乳頭乳暈血運(yùn)。術(shù)后第7～10天切口拆線。佩帶塑形胸罩外固定。

1.3 手術(shù)效果評(píng)價(jià)：術(shù)后6～12個(gè)月，評(píng)價(jià)手術(shù)效果。滿意：術(shù)后雙側(cè)乳房基本對(duì)稱，切口瘢痕不明顯，患者和醫(yī)師對(duì)術(shù)后效果均感滿意;基本滿意：術(shù)后雙側(cè)乳房輕度不對(duì)稱，或切口瘢痕明顯或增生，患者有抱怨情緒，但能接受手術(shù)效果，術(shù)者認(rèn)為術(shù)后效果有不足之處，可行二期調(diào)整;不滿意：術(shù)后雙側(cè)乳房明顯不對(duì)稱，或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，患者對(duì)乳房形態(tài)不滿意，不能接受手術(shù)效果，術(shù)者認(rèn)為術(shù)后需再次手術(shù)[2]。

2? 結(jié)果

本組56例（112側(cè)）患者，術(shù)后隨訪6～18個(gè)月，雙側(cè)乳房基本對(duì)稱，乳頭乳暈感覺(jué)存在，無(wú)乳頭乳暈壞死等并發(fā)癥，6個(gè)月后，切口瘢痕逐漸淡化。40例患者對(duì)術(shù)后乳房形態(tài)，對(duì)稱性及瘢痕滿意;6例（8側(cè)）出現(xiàn)了皮下脂肪液化，切口延期愈合;10例（12側(cè)）切口出現(xiàn)瘢痕增生，患者基本滿意。典型病例見(jiàn)圖3。

3? 討論

乳房縮小手術(shù)方法種類繁多，但均存在一些不足，如何選擇切口，保留乳頭乳暈的血運(yùn)、感覺(jué)和乳房的泌乳功能，重塑剩余腺體維持良好的乳房形態(tài)、避免下垂復(fù)發(fā)等問(wèn)題，成為臨床重點(diǎn)研究?jī)?nèi)容[3-8]。垂直切口上蒂法乳房縮小整形術(shù)具有術(shù)后瘢痕小，乳房外形良好，術(shù)后并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為國(guó)內(nèi)外主流乳房縮小手術(shù)方法之一[9-11]。

本研究采用垂直切口上蒂法治療乳房肥大，體會(huì)如下：①傳統(tǒng)的乳房縮小術(shù)新乳頭定位在乳房下皺襞線在乳房前方鎖乳線上的投影[12]，在臨床應(yīng)用中存在新乳頭定位點(diǎn)不準(zhǔn)確，乳房下皺襞不恒定，對(duì)于中重度乳房肥大者，可存在術(shù)后乳頭位置偏高等問(wèn)題。本研究采用新乳頭定位方法：患者取站立位，用手托起乳房，至正常位置，設(shè)c點(diǎn)為鎖骨中點(diǎn)，n點(diǎn)為新乳頭的定位點(diǎn)，測(cè)量鎖乳距離?？紤]到肥大乳房表面皮膚的受牽拉程度及松弛回縮程度不同，根據(jù)乳房肥大下垂程度，確定新乳頭的位置;②在內(nèi)外側(cè)切口周圍，乳房下皺襞區(qū)域淺筋膜層及乳腺后間隙注入腫脹液，術(shù)中切取乳腺組織至胸肌筋膜層時(shí)能減少出血，視野清晰，可避免損傷胸肌筋膜層。同時(shí)術(shù)中勿過(guò)多分離蒂部與基底筋膜組織，可較好地保留胸肌前筋膜組織的吻合血管網(wǎng)，使乳頭乳暈復(fù)合體（NAC）的深部血供系統(tǒng)得以部分保留;加之上蒂同時(shí)攜帶胸廓內(nèi)動(dòng)脈穿支及胸外側(cè)動(dòng)脈間的吻合支，深淺兩套血管保障了NAC的血供[13];③NAC的感覺(jué)主要來(lái)自于第4肋間神經(jīng)外側(cè)皮神經(jīng)的淺支和深支以及前皮支[14]，術(shù)中切斷了部分外側(cè)皮神經(jīng)的淺支，保留了前皮支，另外深支伴隨乳腺深部血管系統(tǒng)走行，術(shù)中保護(hù)NAC深部血管系統(tǒng)的同時(shí)亦較好地保留了第4肋間神經(jīng)外側(cè)皮神經(jīng)的深支，保證了良好的NAC感覺(jué)[15];④乳頭乳暈皮瓣蒂部寬度約6～8cm，根據(jù)乳房肥大下垂程度適當(dāng)調(diào)節(jié)，修薄其遠(yuǎn)端組織，保留約2～3cm厚，保證乳頭乳暈血運(yùn)，盡可能保留乳房的泌乳功能[16]，切除乳房外側(cè)腺體時(shí)應(yīng)沿切口斜向外切除乳腺組織，從而去除足夠的乳腺組織，自下而上對(duì)合內(nèi)外側(cè)乳腺，V-Y推進(jìn)乳頭乳暈復(fù)合瓣至適當(dāng)位置，維持良好的乳房形態(tài)，避免乳頭乳暈內(nèi)陷移位。自下而上逐層關(guān)閉切口，避免切口下端“貓耳”畸形。

綜上所述，垂直切口上蒂法乳房縮小整形術(shù)適合輕、中、重度乳房肥大矯正。術(shù)前根據(jù)乳房肥大下垂程度設(shè)計(jì)乳頭的位置及切口，術(shù)中在減小乳房體積前提下，確保乳頭乳暈血運(yùn)，最大程度保留乳頭乳暈感覺(jué)及乳房的泌乳功能，盡可能減少術(shù)后切口瘢痕及恢復(fù)雙側(cè)乳房的良好外形和對(duì)稱性。

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[收稿日期]2019-12-23

本文引用格式：趙敬國(guó)，趙翌君，周壯，等.垂直切口上蒂法治療乳房肥大的臨床效果研究[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2021，30（1）：18-20.