楊子晴，謝紅珍，鄧小玲，陳煌，李敏，朱文靜，李鳳，陳墾

(1.廣東藥科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州 510310；2.解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 護(hù)理部，廣東 廣州 510010)

非計劃性拔管(unplanned extubation，UEX)已成為評價臨床護(hù)理質(zhì)量安全的重要敏感指標(biāo)，是護(hù)理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的重要內(nèi)容。近年來，針對UEX發(fā)生的危險因素、防范措施和干預(yù)的效果評價的研究較多[1]，也有研究開始關(guān)注護(hù)士對UEX預(yù)防的認(rèn)知、行為情況[2]及醫(yī)院UEX監(jiān)控管理關(guān)鍵環(huán)節(jié)落實情況[3]，但未見對護(hù)士UEX預(yù)防認(rèn)知與個體和醫(yī)院組織行為差異的研究報道。提高護(hù)士對UEX危害的認(rèn)知是預(yù)防UEX的前提，但有效執(zhí)行UEX預(yù)防措施才是根本保證。為了解護(hù)士對UEX預(yù)防措施的認(rèn)知態(tài)度與個人臨床行為和醫(yī)院管理制度落實情況，本研究對廣東省護(hù)士UEX預(yù)防與管理的認(rèn)知現(xiàn)狀、認(rèn)知與個體和組織行為的差異進(jìn)行了一項大型多中心、大樣本的調(diào)查研究，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2018年5-8月，便利抽樣法抽取廣東106所醫(yī)院的1940名護(hù)士為研究對象。其中，廣州市10所醫(yī)院的每個科室抽取不同職稱護(hù)士3～5名進(jìn)行調(diào)查、其他地市利用省或地市學(xué)會舉辦學(xué)習(xí)班時間對參會護(hù)士進(jìn)行調(diào)查。研究對象覆蓋除湛江外，珠三角、粵東、粵北、粵西的所有地區(qū)，來自74所三級醫(yī)院、22所二級醫(yī)院、10所一級醫(yī)院。納入標(biāo)準(zhǔn)：正式執(zhí)業(yè)注冊；工作時間≥1年；自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：截至調(diào)查日，過去一年因休假/病假等原因長期不在護(hù)理崗位者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 課題小組在文獻(xiàn)學(xué)習(xí)與臨床訪談的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床經(jīng)驗自行設(shè)計問卷。問卷內(nèi)容包括：(1)護(hù)士所在科室UEX發(fā)生情況和原因；(2)護(hù)士對UEX預(yù)防措施的認(rèn)知態(tài)度與臨床行為的差異，包括評估、固定、約束、健康宣教、減輕插管不適、疼痛管理、培訓(xùn)和上報等；(3)護(hù)士對醫(yī)院UEX預(yù)防管理制度的認(rèn)知態(tài)度與醫(yī)院落實的差異，包括開展培訓(xùn)、建立風(fēng)險評估制度、建立上報制度、制定應(yīng)急預(yù)案、建立防范監(jiān)測制度和開展專題分析會等。選取外科和內(nèi)科共30名護(hù)士進(jìn)行預(yù)調(diào)查，問卷信度良好，Cronbach’α系數(shù)為0.82。

1.2.2 資料收集方法 調(diào)查取得了會議主辦方及各醫(yī)院護(hù)理部、護(hù)士長的支持。由研究者對調(diào)查人員進(jìn)行培訓(xùn)，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語。調(diào)查員面對面發(fā)放紙質(zhì)問卷，并當(dāng)場回收。共發(fā)放問卷1948份，回收有效問卷1940份，問卷的有效回收率為99.6%。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件，一般資料使用頻數(shù)、百分比進(jìn)行描述；采用χ2檢驗，以P<0.05或P<0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的一般情況 被調(diào)查者的學(xué)歷結(jié)構(gòu)中專科、本科和碩士及以上分別為702例、1230例、8例，占36.2%、63.4%、0.4%；職稱結(jié)構(gòu)中護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師及以上分別為613例、772例、427例、128例，占31.6%、39.8%、22.0%、6.6%；護(hù)齡1～5年、6～10年、11～15年、16～20年、20年以上分別為1117例、198例、243例、172例、210例，占57.6%、10.2%、12.5%、8.9%、10.8%；涉及全院各科室，其中外科696例，占35.9%，內(nèi)科644例，占33.2%，ICU175例，占9.0%，婦兒167例，占8.6%，?？?16例，占6.0%，急診66例，占3.4%，手術(shù)室41例，占2.1%，其他35例，占1.8%；來自三級醫(yī)院1597例，占82.3%，二級醫(yī)院231例，占11.9%，一級醫(yī)院112例，占5.8%。

2.2 UEX發(fā)生及各類管道分布情況 過去1年中，67.9%(1317/1940)的被調(diào)查者表示所在科室發(fā)生過UEX，共發(fā)生UEX 2846例。分布見表1。

表1 各類管道UEX發(fā)生情況(N=2846)

2.3 UEX發(fā)生的時機(jī) UEX發(fā)生的時機(jī)中，家屬陪護(hù)時占比最高，達(dá)到35.4%,見表2。

表2 UEX發(fā)生的時機(jī)(N=2846)

2.4 UEX的發(fā)生原因 煩躁、缺乏認(rèn)知能力、管道不耐受是患者方面發(fā)生UEX的常見原因。醫(yī)護(hù)方面的原因排在前3位的是對舒適度關(guān)注不夠、未行有效約束、固定方法不妥，見表3。

表3 導(dǎo)致UEX發(fā)生的原因[N=2846,n(%)]

2.5 UEX預(yù)防認(rèn)知與執(zhí)行情況的差異

2.5.1 護(hù)士對UEX預(yù)防措施的認(rèn)知態(tài)度與臨床行為的差異 被調(diào)查者對預(yù)防措施認(rèn)同率為80.4%～95.9%，執(zhí)行率為57.5%～93.9%，認(rèn)同率最低的是UEX主動呈報，執(zhí)行率最低的是有效約束。除UEX主動呈報外，認(rèn)同率均高于執(zhí)行率。分析顯示，參加培訓(xùn)、滑脫風(fēng)險評估、減輕插管不適、疼痛管理、健康宣教、管道固定、有效約束和UEX主動呈報方面護(hù)士認(rèn)知與行為的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表4。

表4 護(hù)士對UEX預(yù)防措施的認(rèn)知態(tài)度與臨床行為的差異[N=1940,n(%)]

2.5.2 護(hù)士對預(yù)防UEX管理制度的認(rèn)知態(tài)度與醫(yī)院管理制度落實的差異 被調(diào)查者對管理制度措施認(rèn)同率在75.9%～95.2%，所在醫(yī)院管理制度落實率在55.1%～79.2%。認(rèn)同率最低的是成立防范監(jiān)測小組，落實率最低的是定期分析通報，所有認(rèn)同率均高于落實率。進(jìn)一步分析顯示在建立呈報制度、制定應(yīng)急預(yù)案、成立防范監(jiān)測小組和定期分析通報方面護(hù)士認(rèn)知與醫(yī)院管理制度落實的差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)，見表5。

表5 護(hù)士對預(yù)防UEX管理制度的認(rèn)知態(tài)度與醫(yī)院管理制度落實的差異[N=1940,n(%)]

3 討論

3.1 UEX高發(fā)生率的原因涉及多因素，需要醫(yī)護(hù)患三方協(xié)同管理 本研究顯示，67.9%的被調(diào)查者過去1年中所在科室發(fā)生過UEX。UEX依舊是醫(yī)院常見、高發(fā)的不良事件。其中，胃管、靜脈留置針、普通尿管發(fā)生UEX最常見，與以往研究[4]結(jié)果基本一致，與此類管道使用普遍，脫管導(dǎo)致后果較輕未引起重視有關(guān)。中心靜脈導(dǎo)管、氣管插管等重要管道發(fā)生UEX也不少見，文獻(xiàn)[5]報道半數(shù)以上患者發(fā)生UEX后需重新插管，再插管患者死亡率明顯高于無需重新插管患者，提示這類UEX必須得到更多重視。本次調(diào)查顯示，35.4%的UEX發(fā)生在家屬陪護(hù)時，因患者缺乏認(rèn)知能力、溝通障礙導(dǎo)致的UEX分別占30.7%和13.8%，提示需加強(qiáng)患者和家屬的溝通與防脫管宣教。22.2%的UEX發(fā)生在患者使用約束工具時，因不能有效約束和固定方法不妥導(dǎo)致的UEX分別占27.2%和24.0%，這提示提高護(hù)士有效約束和固定的能力非常重要，應(yīng)采用改良約束用具[6]和約束方案[7]達(dá)到有效約束目的。19.9%的UEX發(fā)生在無家屬看護(hù)時，提示護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)無陪護(hù)患者的巡視，尤其是重點患者，有研究[8]顯示，UEX發(fā)生與人力配備相關(guān)，這也提示管理者必須合理配備人力，尤其是晚夜間等非正班時間。還有少數(shù)UEX發(fā)生在治療護(hù)理和搬運(yùn)過程中，分析原因可能與護(hù)士防脫管意識不強(qiáng)、管道放置位置不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)，提示護(hù)士在操作時要強(qiáng)化防脫管意識、嚴(yán)格遵循操作規(guī)范；治療護(hù)理過程中發(fā)生的UEX，除醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)外，也可能與患者煩躁、疼痛和舒適度欠佳等原因相關(guān)。本調(diào)查顯示，有39.7%UEX與煩躁相關(guān)，28.4%與舒適度欠佳相關(guān)。管道大小、材質(zhì)選擇和鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛合理使用是預(yù)防UEX的重要措施。這提示在預(yù)防UEX中，需要醫(yī)生參與，因此加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，醫(yī)生更加積極主動的參與到UEX管理也十分重要。

3.2 加強(qiáng)培訓(xùn)與制度管理，把預(yù)防措施內(nèi)化為護(hù)士行為自覺是減少UEX的重要手段 本研究顯示，護(hù)士對預(yù)防措施的認(rèn)同率均在80%以上，在留置管道必要性評估上能做到知行合一，但在參與培訓(xùn)、滑脫風(fēng)險評估、有效約束和管道固定方面認(rèn)知與行為上的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。93.8%的被調(diào)查者認(rèn)為培訓(xùn)非常重要，但只有65.1%的被調(diào)查參加過培訓(xùn)，因此建議醫(yī)院建立UEX培訓(xùn)的長效制度，把滑脫風(fēng)險評估、身體約束、管道固定等作為護(hù)士核心能力培訓(xùn)與考核的內(nèi)容，通過工作坊等情景模擬教學(xué)提高護(hù)士實操能力。關(guān)于疼痛管理、減輕插管不適方面，除建議醫(yī)院應(yīng)探討、建立醫(yī)護(hù)協(xié)同的UEX管理模式外，也應(yīng)提高護(hù)士疼痛管理的意識與能力。護(hù)士在防脫管宣教上也尚有提升空間，護(hù)士在宣教中務(wù)必讓患者及家屬充分理解置管目的，共同參與防脫管的預(yù)防[9]。95.2%的被調(diào)查者意識到導(dǎo)管滑脫風(fēng)險評估的重要性，但能及時執(zhí)行的只有78.9%，提示管理層是否應(yīng)思考滑脫風(fēng)險評估執(zhí)行中存在的現(xiàn)實困難，建立簡易有效的風(fēng)險評估體系。與以往研究[10]報道的UEX低呈報率不同，本研究中UEX主動呈報是唯一執(zhí)行率高于認(rèn)知的，這可能與近年各醫(yī)院紛紛建立非懲罰性呈報制度有關(guān)，但也提示醫(yī)院在建立制度同時加強(qiáng)護(hù)士教育，提高其對主動呈報意義的認(rèn)知。

3.3 強(qiáng)化醫(yī)院UEX監(jiān)控管理機(jī)制，營造良好的管理文化是減少UEX的首要保障 本研究顯示，醫(yī)院層面在落實UEX預(yù)防管理制度上，均低于護(hù)士期望值；在制定應(yīng)急預(yù)案、建立UEX呈報制度、成立防范監(jiān)測小組和定期分析通報方面，護(hù)士認(rèn)知和醫(yī)院落實的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。29.1%的受調(diào)查者反映醫(yī)院未建立UEX呈報制度，提示國家和省護(hù)理質(zhì)控管理部門應(yīng)進(jìn)一步加大力度督促各級各類醫(yī)院健全UEX呈報制度。成立UEX監(jiān)控小組、制定UEX應(yīng)急預(yù)案，開展常態(tài)化的監(jiān)控管理和UEX應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)，可及時發(fā)現(xiàn)問題、減少傷害。本次調(diào)查中，只有71.2%的被調(diào)查者所在醫(yī)院已成立防范監(jiān)測小組、79.2%的醫(yī)院制定了應(yīng)急預(yù)案，建議各醫(yī)院建立與三級護(hù)理管理體系相對應(yīng)的UEX監(jiān)測小組，由各級小組完善相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，從點到面進(jìn)行全方位的防范監(jiān)測和培訓(xùn)[11]。反饋是持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的重要一環(huán)，只有形成閉環(huán)管理才能有效保證質(zhì)量。本研究顯示，83.4%被調(diào)查者認(rèn)為需要定期對UEX進(jìn)行分析通報，但只有55.1%醫(yī)院會定期組織UEX專題分析會，因此，護(hù)理部應(yīng)堅持建立常態(tài)的分析講評機(jī)制，通過分析找出導(dǎo)致UEX的共性原因，采取院級的持續(xù)改進(jìn)措施減少UEX。

4 小結(jié)

本研究是一項回顧性的多中心、大樣本研究，樣本代表較好，研究結(jié)果能反映當(dāng)前廣東省UEX的實際情況。但由于本研究是以護(hù)士的UEX經(jīng)歷而不是實際UEX發(fā)生率為研究指標(biāo)，并且設(shè)計上只是現(xiàn)狀調(diào)查，沒有針對認(rèn)知與行為差異的影響因素進(jìn)行研究，所以本研究只能提供認(rèn)知與行為的影響因素線索。下一步將針對本研究得出的線索開展影響因素研究，以提供更有針對性的管理意見。