葉芬，廖淑莉，肖露，尤黎明，鄭晶

(1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 胃腸外科，廣東 廣州 510120；2.廣州市老人院 護(hù)理部，廣東 廣州 510550；3.中山大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州 510080；4.廣東藥科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州 510310)

失智癥是大腦認(rèn)知功能漸進(jìn)性紊亂，且為不可逆改變性疾病，患者有明顯認(rèn)知障礙，出現(xiàn)記憶喪失、精神錯(cuò)亂、情緒失控、處理問(wèn)題困難以及人格改變等[1]。據(jù)報(bào)道[2]，每4 s全球就有一名失智癥患者被確診，在美國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，失智老人約占50%[3];目前，我國(guó)失智癥患者已經(jīng)超過(guò)950萬(wàn)[2]，且我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中13%～66%的老人有認(rèn)知障礙[3]。激越行為是臨床用于描述失智患者處于混亂狀態(tài)下表現(xiàn)的一組癥狀，其嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，也給照顧者帶來(lái)巨大的照顧負(fù)擔(dān)及困擾[4]。目前，國(guó)內(nèi)失智老人激越行為的干預(yù)仍然處于起步階段，本文通過(guò)文獻(xiàn)回顧，以期為建立失智老人激越行為的照顧模式以及護(hù)理干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 激越行為

1.1 激越行為的定義及分類(lèi) 激越行為是失智老人出現(xiàn)的常見(jiàn)行為問(wèn)題，是指不合理的語(yǔ)言或行為，是其混亂的精神狀態(tài)的表現(xiàn)[5]。Cohen-Mansfield[6]篩選出29項(xiàng)激越行為。常見(jiàn)的激越行為包括游走、謾罵、重復(fù)性問(wèn)題、不適當(dāng)?shù)囊轮?、大聲喊叫、咬人或踢人、藏物、破壞物品、性騷擾、傷害自己和他人等[5]。在此基礎(chǔ)上，不同研究者根據(jù)人群以及研究目的的不同，將激越行為分為不同類(lèi)型，常分為軀體攻擊性行為、軀體非攻擊性行為、語(yǔ)言攻擊性行為、語(yǔ)言非攻擊性行為等。

1.2 激越行為發(fā)生現(xiàn)狀 失智老人激越行為的發(fā)生率可高達(dá)90%以上[7]，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中失智老人激越行為的發(fā)生率為80%以上[8]，普遍高于社區(qū)以及醫(yī)院的發(fā)生率[9]。2017年，研究[10]調(diào)查養(yǎng)老機(jī)構(gòu)141例失智老人發(fā)現(xiàn)，激越行為發(fā)生率為90.07%，其中軀體非攻擊性激越行為發(fā)生率最高，其次為軀體攻擊性行為、語(yǔ)言非攻擊性行為和語(yǔ)言攻擊性行為等。國(guó)外一篇對(duì)19個(gè)護(hù)理院相關(guān)研究的系統(tǒng)性分析[8]發(fā)現(xiàn)，語(yǔ)言攻擊性行為的發(fā)生率為10%～39%，軀體攻擊性行為的發(fā)生率為11%～44%。葉芬等[10]研究發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)失智老人激越行為中，隨意吐痰/唾沫、重復(fù)句子或問(wèn)題、抱怨及發(fā)牢騷的發(fā)生率較高。美國(guó)學(xué)者[6]發(fā)現(xiàn)，93%的失智老人每周至少表現(xiàn)出1～2次激越行為，兩周內(nèi)平均發(fā)生(9.3±8.6)種激越行為[6]。

2 激越行為的影響因素

2.1 疾病狀況 患者失智程度以及是否合并其他疾病都會(huì)影響激越行為的發(fā)生。德國(guó)政府部門(mén)資助的一項(xiàng)對(duì)18個(gè)養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)中304例失智癥患者的調(diào)查研究[11]指出，伴隨著失智嚴(yán)重程度的增加，激越行為發(fā)生的危險(xiǎn)性增高。美國(guó)學(xué)者Cohen-Mansfield等[12]對(duì)408位養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)中老人進(jìn)行激越行為的相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，沒(méi)有胃腸疾病的更容易發(fā)生軀體攻擊性行為；患有較少的慢性病，沒(méi)有關(guān)節(jié)炎、胃腸疾病、心血管疾病、糖尿病以及聽(tīng)覺(jué)喪失的老人更容易發(fā)生軀體非攻擊性行為；患有較多慢性病、有心血管疾病、過(guò)去兩年內(nèi)做過(guò)手術(shù)以及視力喪失的老人更容易發(fā)生語(yǔ)言攻擊性與非攻擊性行為；而帕金森、肺部疾病、腦卒中、癌癥、皮膚疾病、血液相關(guān)疾病等與激越行為沒(méi)有相關(guān)性。

2.2 認(rèn)知功能 整體性和漸進(jìn)性的認(rèn)知功能下降是失智癥的特征，美國(guó)學(xué)者[13]對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)78例失智老人的最長(zhǎng)18個(gè)月的追蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知功能是激越行為的主要影響因素。Tsai等[14]進(jìn)一步證明了失智癥患者大腦發(fā)生了神經(jīng)退化以及神經(jīng)化學(xué)改變等導(dǎo)致了激越行為的發(fā)生。但是縱向研究數(shù)據(jù)[15]表明，認(rèn)知障礙隨時(shí)間推移加重，激越行為趨于穩(wěn)定甚至出現(xiàn)減輕，可能與晚期腦部功能受損更嚴(yán)重，使失智老人喪失行動(dòng)能力，導(dǎo)致激越行為的發(fā)生受限有關(guān)。同時(shí)，研究[16]發(fā)現(xiàn)，對(duì)失智癥患者進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練，可以改善其激越行為的發(fā)生。

2.3 日常生活能力 現(xiàn)有研究關(guān)于日常生活能力對(duì)激越行為的影響還沒(méi)有形成定論。失智癥影響患者大腦結(jié)構(gòu)以及功能，導(dǎo)致患者日常生活能力逐漸減退。提高患者日常生活能力能夠改善其神經(jīng)功能，增加顳葉以及額葉的血流量[17]。越無(wú)法自理的失智老人越容易出現(xiàn)激越行為，其中軀體攻擊性行為最常發(fā)生于協(xié)助失智老人進(jìn)食和洗澡的過(guò)程中[18]。在這些軀體攻擊性行為出現(xiàn)前，失智老人經(jīng)常有語(yǔ)言性攻擊性與非攻擊性行為的表現(xiàn)。研究[19]指出，6個(gè)月的日常生活能力訓(xùn)練可以改善患者的激越行為。但是Talley 等[20]發(fā)現(xiàn)，患者的日常生活能力與激越行為不相關(guān)。

2.4 生活需求以及既往習(xí)性 2015年，Cohen-Mansfield等[21]根據(jù)自建的未滿足需求模型，認(rèn)為失智老人由于溝通能力以及自我提供需求能力的降低，使得失智老人的需求沒(méi)有得到滿足，最終導(dǎo)致激越行為的發(fā)生。研究者對(duì)納入的89例養(yǎng)老機(jī)構(gòu)失智老人的調(diào)查[21]發(fā)現(xiàn)，有問(wèn)題行為的失智老人均有無(wú)聊/感覺(jué)剝奪、社交或者有意義的活動(dòng)的缺乏等需求未被滿足。2018年，有研究[22]發(fā)現(xiàn)，失智老人通過(guò)喊叫、游走等激越行為表達(dá)饑餓、口渴、便意、洗澡過(guò)程中的身體暴露或者不恰的身體接觸等[23]。有研究[24]指出，患病前無(wú)業(yè)余愛(ài)好的失智老人，其激越行為更加明顯；同時(shí)，患病前發(fā)生過(guò)情感問(wèn)題、意外事故等的失智老人，更容易導(dǎo)致攻擊性激越行為。

2.5 抑郁 有研究[25]發(fā)現(xiàn)，抑郁程度與激越行為的發(fā)生相關(guān)，抑郁在失智老人各個(gè)認(rèn)知階段的發(fā)生率均非常高。有研究[26]指出，44%的失智癥患者使用抗抑郁藥物。Cipriani等[27]指出，抑郁的失智老人激越行為更嚴(yán)重，且較容易發(fā)生攻擊性激越行為。一項(xiàng)對(duì)402位失智癥老人的調(diào)查[28]發(fā)現(xiàn)，抑郁對(duì)各個(gè)類(lèi)型的激越行為均有影響。國(guó)外學(xué)者[29]在探討抑郁、精神錯(cuò)亂、疼痛三者與激越行為的相關(guān)性時(shí)發(fā)現(xiàn)，抑郁是機(jī)構(gòu)中失智老人激越行為發(fā)生最重要的影響因素，并且發(fā)生激越行為的失智老人組比沒(méi)有發(fā)生激越行為的失智老人組抑郁嚴(yán)重程度更高；但也有研究[11]指出，抑郁只與軀體攻擊性行為以及語(yǔ)言性攻擊性與非攻擊性行為相關(guān)，與軀體非攻擊性行為無(wú)關(guān)。

2.6 疼痛 有研究[30-31]認(rèn)為，疼痛會(huì)引發(fā)激越行為，加強(qiáng)對(duì)疼痛的管理能夠改善其激越行為。語(yǔ)言攻擊性與非攻擊性行為是受到疾病影響的患者尋求幫助的方式之一[32]，有運(yùn)動(dòng)性疼痛的患者更多表現(xiàn)出游走和踱步，而不是逃避疼痛和表現(xiàn)淡漠。美國(guó)學(xué)者Cohen-Mansfield等[12]發(fā)現(xiàn)，機(jī)構(gòu)失智老人的疼痛與整體激越行為的得分以及激越行為發(fā)生的種類(lèi)高度相關(guān)，疼痛程度較低者易出現(xiàn)坐立不安，疼痛程度較高者易出現(xiàn)語(yǔ)言性攻擊性與非攻擊性行為。美國(guó)學(xué)者Husebo等[32]將機(jī)構(gòu)中352例有明顯激越行為的中重度失智老人進(jìn)行分組，發(fā)現(xiàn)使用止痛藥物的干預(yù)組激越行為的發(fā)生明顯減少。

2.7 環(huán)境 失智癥特別照顧專(zhuān)區(qū)已經(jīng)成為發(fā)達(dá)國(guó)家推行失智癥照顧管理的重要策略之一。環(huán)境設(shè)計(jì)理念的出發(fā)點(diǎn)包括日常生活需求、環(huán)境心理、情景互動(dòng)等不同的取向[33]，朝向“家庭化”的方向進(jìn)行規(guī)劃，其中除了生活化、隱私化、個(gè)體化、自主化等基本條件之外，環(huán)境內(nèi)涵更增加針對(duì)失智老人設(shè)計(jì)符合其需求的內(nèi)外在的環(huán)境配置，大體上包括物理、社會(huì)及行政管理等層面。研究[34]顯示，適當(dāng)?shù)沫h(huán)境設(shè)計(jì)能夠緩解激越行為。Tartarini等[35]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)室內(nèi)平均溫度偏離22.6℃時(shí)，激越行為總發(fā)生頻率增加。此外，當(dāng)溫度高于26℃和低于20℃時(shí)，激越行為總發(fā)生頻率與溫度呈線性相關(guān)。

2.8 約束 目前，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)使用約束主要理由是為了老人安全、防止跌倒、控制激越行為以及安全使用醫(yī)療器械等。但是身體約束會(huì)增加呼吸道受阻、骨折、壓瘡、再入院以及受傷的危險(xiǎn)等，并增加患者激越行為的發(fā)生[36]。Ryden等[37]調(diào)查護(hù)理院116名失智老人發(fā)現(xiàn)，使用身體約束的頻率與攻擊行為出現(xiàn)呈現(xiàn)相關(guān)性，有47%的失智老人使用身體約束，平均每名失智老人出現(xiàn)9.5個(gè)攻擊行為，這可能與約束會(huì)增加恐懼和誤解導(dǎo)致更多的激越行為有關(guān)。

2.9 社會(huì)人口學(xué)因素 激越行為在患者性別、年齡、婚姻狀況、教育程度等人口學(xué)特征上存在差異，且不同地區(qū)的研究結(jié)果不一致。整體上女性的激越行為發(fā)生率較高，且女性更容易出現(xiàn)語(yǔ)言性攻擊性與非攻擊性行為[12,38]，而男性更多地表現(xiàn)出軀體攻擊性行為[39]。有研究[11]發(fā)現(xiàn)，伴隨著年齡的增長(zhǎng)，年齡與軀體非攻擊性行為正相關(guān)。也有研究[40]顯示，激越行為在年齡、教育程度、性別上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義。目前，文獻(xiàn)針對(duì)激越行為在人口學(xué)特征的差異，尚未有一致的定論,可能是在激越行為種類(lèi)、條目廣泛，不同社會(huì)文化背景下研究者進(jìn)行文化調(diào)適時(shí)采用不同分類(lèi)以及條目的緣故，因此亟需在我國(guó)開(kāi)展失智癥患者激越行為的相關(guān)研究。

3 小結(jié)與展望

我國(guó)目前正處于向“社會(huì)養(yǎng)老”的轉(zhuǎn)變期，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)失智老人激越行為的高發(fā)，是機(jī)構(gòu)照顧者和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)面臨的巨大挑戰(zhàn)之一。激越行為給照顧者制造了不小的壓力，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)照顧者的培訓(xùn)，提高照護(hù)人員識(shí)別以及應(yīng)對(duì)激越行為的能力。失智老人激越行為的影響因素在不同人群的研究結(jié)果不一致，2020年1月中華護(hù)理學(xué)會(huì)發(fā)布了認(rèn)知障礙老年人激越行為非藥物管理的標(biāo)準(zhǔn)，這將為臨床和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)重視失智老人激越行為管理起到指導(dǎo)作用。鑒于國(guó)內(nèi)關(guān)于失智的研究比較局限、樣本量小、缺乏系統(tǒng)性，未來(lái)研究可以從本土視角出發(fā)，了解失智老人激越行為的發(fā)生現(xiàn)狀以及明確激越行為發(fā)生的影響因素，為失智老人制訂系統(tǒng)化、個(gè)性化的干預(yù)措施提供理論依據(jù)。