張 華，張 濤，余和斌，劉 洪，龐 飛

重慶市長(zhǎng)壽區(qū)人民醫(yī)院肝膽外科，重慶 401220

隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟和外科理念的更新，特別是離斷肝臟工具的不斷進(jìn)步和對(duì)肝內(nèi)解剖的深入了解，腹腔鏡技術(shù)因?yàn)槠涿黠@的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，在肝臟外科中的應(yīng)用已逐步得到認(rèn)可和推廣[1]。2016年1項(xiàng)全球包含9 000例的超大樣本回顧性分析顯示，訓(xùn)練有素的外科醫(yī)生對(duì)選擇性患者實(shí)施腹腔鏡肝切除是安全可靠的[2]。目前大的醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院能通過腹腔鏡技術(shù)開展肝臟所有部位的手術(shù)，甚至對(duì)于Ⅶ、Ⅷ段切除也是安全、可行的[3]。本院肝膽外科2018年5月至2019年12月對(duì)14例肝臟疾病患者采用腹腔鏡肝門阻斷裝置行腹腔鏡肝切除術(shù)，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年5月至2019年12月本院肝膽外科使用腹腔鏡肝門阻斷裝置行肝切除術(shù)的14例患者的臨床資料，其中男5例，女9例；年齡33～66歲,平均(53.93±11.45)歲；術(shù)前診斷肝細(xì)胞癌4例，肝血管瘤4例，肝膽管結(jié)石3例，肝囊腺癌(術(shù)中及術(shù)后病理診斷為肝囊腫伴感染)1例，肝局灶性結(jié)節(jié)增生1例，巨大肝囊腫1例。所有病例術(shù)前均行上腹部增強(qiáng)CT了解病灶與肝內(nèi)重要脈管系統(tǒng)的關(guān)系。術(shù)前均告知患者或授權(quán)家屬手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，患者或家屬知情同意后簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1體位及麻醉 患者取平臥分腿位，根據(jù)病灶所在位置適當(dāng)抬高床頭且手術(shù)床根據(jù)肝臟切除部位向左右方向傾斜。采用5孔法，戳孔以肚臍為中心成扇形分布于腹壁，各孔之間間隔8 cm以上，防止筷子效應(yīng)。采用氣管內(nèi)插管靜脈吸入復(fù)合麻醉，術(shù)前行胃腸減壓及留置導(dǎo)尿。氣腹壓力設(shè)定在12～14 mm Hg，每分鐘進(jìn)氣量設(shè)定為最大以確保手術(shù)過程中獲得清晰的手術(shù)視野和操作空間。左肝手術(shù)時(shí)術(shù)者站于患者右側(cè)，第1助手站于患者左側(cè)，右肝手術(shù)時(shí)術(shù)者及第1助手位置互換，扶鏡手站于患者兩腿之間。

1.2.2腹腔鏡肝門阻斷裝置的使用 采用李建偉教授發(fā)明的腹腔鏡肝門阻斷裝置(專利號(hào)：ZL200920127107.7)處理第一肝門，離斷肝實(shí)質(zhì)時(shí)，可方便、快捷、有效地阻斷第一肝門[4]。腹腔鏡肝門阻斷裝置由金屬支撐管、肝門阻斷線及紅色硅膠尿管組成(圖1)，操作時(shí)首先將肝門阻斷線穿過溫氏孔，用5 mm腹腔鏡穿刺器打孔后用分離鉗將其引出體外，金屬支撐管兩端各連接16號(hào)紅尿管約5 cm保護(hù)第一肝門及密閉氣腹，以阻斷線為引導(dǎo)，將金屬支撐管通過5 mm戳孔置入腹腔內(nèi)，肝門阻斷時(shí)在體外通過阻斷線引導(dǎo)，將套紅尿管保護(hù)的金屬管向肝門移動(dòng)，完成第一肝門血流阻斷。采用腹腔鏡肝門阻斷裝置在腹腔外即可完成入肝血流的阻斷，操作簡(jiǎn)單，節(jié)約時(shí)間，相比使用手套圈或紅尿管配合合成夾行腹腔內(nèi)反復(fù)阻斷更節(jié)省醫(yī)療成本。所有患者均使用此裝置常規(guī)預(yù)置第一肝門阻斷帶。肝實(shí)質(zhì)離斷過程中，使用此裝置采用Pringle法間斷阻斷第一肝門(圖2)，嚴(yán)格按照阻斷10 min、開放5 min，循環(huán)進(jìn)行，直至預(yù)切除肝臟完全離斷。

圖1 腹腔鏡肝門阻斷裝置部件

圖2 使用中的腹腔鏡肝門阻斷裝置

1.2.3手術(shù)方法 探查肝臟后，超聲刀配合電刀充分游離預(yù)切除肝臟周圍韌帶，根據(jù)目標(biāo)切除部位情況離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、左(右)冠狀韌帶和左(右)三角韌帶，充分顯露預(yù)切除肝臟。本院無腹腔鏡下超聲設(shè)備，故對(duì)行解剖性半肝切除者在第一肝門處解剖出左右肝蒂，預(yù)結(jié)扎后在肝臟表面根據(jù)缺血線予電刀標(biāo)記，局部肝臟切除者，直接在肝臟表面予電刀標(biāo)記預(yù)切線。采用控制性低中心靜脈壓技術(shù)，維持中心靜脈壓在3～5 cm H2O，使肝內(nèi)小血管塌陷，特別是肝靜脈，減少肝斷面出血[5]。以缺血線或預(yù)切線為標(biāo)志，使用腹腔鏡肝門阻斷裝置間斷阻斷第一肝門，用超聲刀離斷肝實(shí)質(zhì)，>10 mm肝內(nèi)管道予腔鏡型內(nèi)鏡下切割吻合器夾閉離斷，≥2 mm的肝內(nèi)管道予生物夾、鈦夾、合成夾夾閉后離斷，<2 mm的肝內(nèi)管道采用超聲刀階梯凝閉后離斷。肝靜脈上篩孔出血用適量植物止血材料(速急紗)壓迫止血，必要時(shí)用5-0 Prolene線縫合止血。肝斷面予雙極電凝止血，沖洗創(chuàng)面確認(rèn)無出血、膽漏后置植物止血材料覆蓋創(chuàng)面，肝斷面及溫氏孔各置腹腔引流管1根。移除標(biāo)本裝入自制標(biāo)本袋(老式尿袋)從臍下開適當(dāng)橫行切口取出。

2 結(jié) 果

14例患者均使用腹腔鏡肝門阻斷裝置完成手術(shù)，右半肝切除2例，左半肝切除3例，左外葉2例，肝局部切除7例。14例患者中有3例同時(shí)行膽道探查+T管引流；1例曾行膽道探查取石后結(jié)石復(fù)發(fā)的肝臟右葉膽管結(jié)石+Ⅲ段膽管結(jié)石患者因肝臟結(jié)構(gòu)改變，術(shù)中出血多，手術(shù)難度大，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。手術(shù)時(shí)間(302.14±95.02)min，其中膽道復(fù)發(fā)結(jié)石導(dǎo)致肝臟結(jié)構(gòu)改變者和右后葉血管瘤者，術(shù)中不易暴露目標(biāo)肝段，故手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)。術(shù)中失血量(320.00±297.14)mL，其中左外葉切除、肝臟易顯露部位的包塊切除病例出血量少，2例右后肝段不易顯露者術(shù)中大量出血，約1 000 mL，術(shù)中輸紅細(xì)胞2 U及血漿400 mL，術(shù)中輸血率為14.3%(2/14)。所有行腹腔鏡手術(shù)患者，常規(guī)術(shù)后1～3 d給予止痛治療，術(shù)后第1天飲水，第2天流質(zhì)飲食且下床活動(dòng)，術(shù)后2～5 d復(fù)查彩超無腹腔積液后拔除腹腔引流管，T管4～6周行造影后拔除。術(shù)后無出血、膽漏、肝衰竭等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后住院時(shí)間(10.21±2.97)d。

3 討 論

腹腔鏡肝切除術(shù)是安全、有效的方法，特別是對(duì)肝臟惡性腫瘤的患者，腹腔鏡肝切除術(shù)至少能獲得和開腹手術(shù)同樣的療效[6-8]。借助精準(zhǔn)外科學(xué)理念的浪潮和腹腔鏡下器械科技的不斷發(fā)展，腹腔鏡肝切除術(shù)的理論和技術(shù)獲得了巨大進(jìn)步，每年腹腔鏡肝切除術(shù)的實(shí)施和報(bào)道例數(shù)穩(wěn)步增長(zhǎng)，但大范圍腹腔鏡肝切除術(shù)因?yàn)榇嬖谳^為陡峭的學(xué)習(xí)曲線而被認(rèn)為需謹(jǐn)慎實(shí)施[9]。所以腹腔鏡肝切除術(shù)多以醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院報(bào)道為主，非醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院由于斷肝器械、超聲設(shè)備、3D成像設(shè)備缺乏及病例量的限制，度過初期陡峭的學(xué)習(xí)曲線是困難的。然而腹腔鏡肝切除術(shù)兼具微創(chuàng)和精準(zhǔn)的雙重優(yōu)勢(shì)，已成為肝臟外科的重要組成部分。眾所周知，腹腔鏡肝切除術(shù)能夠給患者帶來創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后止痛藥物需要量小、術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后住院時(shí)間短等好處，在確定療效的同時(shí)已逐漸被眾多患者接受，特別是肝臟良性疾病患者。腹腔鏡肝臟外科正向術(shù)式的標(biāo)準(zhǔn)化和進(jìn)一步推廣乃至普及的目標(biāo)邁進(jìn)[10]。隨著腹腔鏡肝切除技術(shù)的普及，如不開展該技術(shù)就會(huì)永久失去該類患者[11]。本院外科醫(yī)生通過到國(guó)內(nèi)大型腔鏡中心進(jìn)修學(xué)習(xí)、觀看網(wǎng)絡(luò)直播、復(fù)習(xí)視頻拷貝等途徑度過學(xué)習(xí)曲線，克服病例少、器械落后等困難，用腹腔鏡膽囊切除、腹腔鏡膽總管探查進(jìn)行腹腔鏡下的解剖、縫合訓(xùn)練，從腹腔鏡肝臟局部切除、左外葉解剖切除入手，逐漸開展腹腔鏡半肝切除，右后葉腫瘤切除。通過以上病例的回顧性分析，初步體會(huì)是在非醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院無法復(fù)制醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院早期開展腹腔鏡肝切除術(shù)時(shí)篩選病例的方法。對(duì)符合腹腔鏡肝切除術(shù)指征的患者開展腹腔鏡手術(shù)，采用入出肝血流控制，腹腔鏡肝門阻斷裝置控制入肝血流，麻醉醫(yī)生控制中心靜脈壓降低肝靜脈壓力；充分游離肝臟，利用小紗布與肝臟的摩擦力進(jìn)行“抱肝”游離右肝；斷肝時(shí)使用超聲刀進(jìn)行“小步快走，小口蠶食，逐層推進(jìn)”方法完成腹腔鏡下肝臟切除[4]。雖然初期開展時(shí)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但腹腔鏡肝門阻斷裝置的使用，在肝臟出血時(shí)能夠有效控制出血，顯露操作視野，從容不迫地對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行壓迫、夾閉、縫合等操作止血，降低出血風(fēng)險(xiǎn)，完成腹腔鏡手術(shù)，減輕患者術(shù)后疼痛及縮短胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間，縮短術(shù)后住院時(shí)間。

綜上所述，腹腔鏡肝門阻斷裝置的使用對(duì)于腹腔鏡肝切除術(shù)是可行的，有利于腹腔鏡肝切除技術(shù)像胃腸手術(shù)一樣逐步向基層醫(yī)院推廣。