張麗軍，胡楚靖，胡紀(jì)文，莫紅梅

廣東省深圳市羅湖醫(yī)院集團(tuán)醫(yī)學(xué)檢驗實驗室/深圳大學(xué)第三附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗科，廣東深圳 518001

新型冠狀病毒作為冠狀病毒亞科β屬的新亞種，其傳播快速，存在人與人之間的傳播，能引起下呼吸道感染，甚至重癥肺炎，疾病進(jìn)展迅速[1]。在疫情控制時期，其重要的診斷依據(jù)之一——新型冠狀病毒核酸檢測顯得尤為重要[2-7]。本實驗室作為公立醫(yī)院的第三方檢測平臺，針對新型冠狀病毒的傳播特點采取了一些精細(xì)化管理措施，旨在保障分析前標(biāo)本的質(zhì)量、采樣人員及受檢者的安全。

1 第三方檢測平臺服務(wù)人群范圍廣，采樣地點分散，需要提供移動采樣服務(wù)

檢測人群包括：發(fā)熱門診患者、留觀人員、有流行病學(xué)史的無臨床癥狀非密切接觸者、無流行病學(xué)史、無臨床癥狀的住院或門診患者、無臨床癥狀的復(fù)工人員、看守所羈押人員及監(jiān)獄工作人員、各類入境人員(貨運口岸、客運口岸)等，因各類人群、時間地點不易統(tǒng)一，存在各種特殊、突發(fā)及不確定性等特點，移動性采樣成為必須。如口岸通行人員、湖北返深圳人員采樣難度更大，短時間人流量大，且需提供24 h采樣及檢測服務(wù)。

2 采樣人員使用統(tǒng)一作業(yè)指導(dǎo)書，進(jìn)行嚴(yán)格的規(guī)范培訓(xùn)，成為采樣質(zhì)量的保障

一方面針對集團(tuán)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點采樣人員提供統(tǒng)一作業(yè)指導(dǎo)書，與護(hù)理部、疾病預(yù)防控制中心工作人員一起培訓(xùn)，參與培訓(xùn)現(xiàn)場指導(dǎo)；另一方面針對上門采樣服務(wù)，集中抽取護(hù)理人員，集中培訓(xùn)上崗，實驗室技術(shù)人員參與過程并現(xiàn)場指導(dǎo)，保證采樣過程質(zhì)量的同質(zhì)化。后期工作的現(xiàn)場跟蹤發(fā)現(xiàn)采樣人員的規(guī)范化操作起決定性作用，例如對于弱陽性患者再次采樣出現(xiàn)檢測陰性，回溯采樣過程，發(fā)現(xiàn)存在再次采樣深度不夠，對于弱陽性、低病毒載量患者則可能發(fā)生漏檢。

3 分析前標(biāo)本信息錄入、標(biāo)本采集、標(biāo)本的轉(zhuǎn)運保存各環(huán)節(jié)

3.1標(biāo)本信息采集錄入，檢驗報告輸出 在進(jìn)行新型冠狀病毒核酸檢測時，對于被檢人員信息往往存在不可預(yù)知性，且非醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)就診人員，不易形成完整的被檢人員信息鏈因此在實施流動采樣時，本實驗室建立了兩種模式：一是傳統(tǒng)人工記錄被檢人員信息后導(dǎo)入實驗室信息管理系統(tǒng)(LIS)，其二是建立移動標(biāo)本采集系統(tǒng)，具體如下。

方案一：集團(tuán)內(nèi)患者因采用區(qū)域性檢驗平臺，已與醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(HIS)對接可通過條碼識別患者信息；而對于大批量無可識別條碼的被檢人員首先需保證標(biāo)本與被檢人員的一一對應(yīng)，其次需要及時將這些信息錄入實驗室管理平臺中，最后要提供可以查詢檢測結(jié)果的平臺,避免再次來醫(yī)院增加交叉感染的風(fēng)險。針對這些本實驗室使用了一式2份的編碼，一份粘貼在標(biāo)本采集管，另一份粘貼于實驗室新型冠狀病毒核酸檢測外出標(biāo)本采集記錄表。此類被檢人員多為預(yù)約者，因此可以提前形成電子數(shù)據(jù)庫后導(dǎo)入檢驗系統(tǒng)，從而產(chǎn)生條碼，而且在實驗室的公眾號中可以通過與手機(jī)綁定后即可查詢檢測結(jié)果。方案二：互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院——移動標(biāo)本采集平臺，作為云HIS的一個單元，受檢人員通過掃描實驗室提供二維碼，二維碼中已預(yù)置了個人相關(guān)信息及流行病學(xué)調(diào)查資料，因此可自助申請檢測、自助錄入受檢人員個人基本信息，形成個人信息條形碼并自助打印標(biāo)本條碼。該平臺的應(yīng)用使得移動采樣點也完全實現(xiàn)了標(biāo)本的全流程管理(包括標(biāo)本信息條碼化)，極大地提高了工作效率。輔助采樣人員無論分幾組，1人即可，因條碼信息與LIS可識別的數(shù)據(jù)庫保持了一致性，并實時記錄標(biāo)本采集時間地點，后期的流程均采用條碼即可識別及記錄，此方案為目前國內(nèi)首創(chuàng)移動標(biāo)本采集平臺。

3.2采樣

3.2.1采樣材料 采集材料包括病毒采樣管和病毒采樣拭子，病毒采樣管有兩大類：一類為含病毒保存液的病毒采樣管，含Hank′s液基礎(chǔ)、慶大霉素、抗真菌藥物、牛血清白蛋白第五組分[BSA(V)]、冷凍保護(hù)劑、生物緩沖劑和氨基酸等。在Hank′s基礎(chǔ)之上，添加BSA(V)、HEPES等病毒穩(wěn)定成分，可在較寬的溫度范圍內(nèi)維持病毒的活性，降低病毒分解速度，提升病毒分離的陽性率。另一類除含病毒保存液外添加了裂解液，以滅活病毒，降低生物安全風(fēng)險。兩種病毒采樣管的選擇可以根據(jù)實驗室的情況，如不能快速進(jìn)行核酸提取及檢測，建議使用僅含保存液的采樣管，保證核酸的提取效率。無論選取哪一類必須選擇帶螺旋蓋、內(nèi)有墊圈、密閉性好、耐冷凍的標(biāo)本采集管，使用前應(yīng)觀察管內(nèi)保存液有無渾濁、變色、絮狀物等，并翻轉(zhuǎn)一下檢測密封性、是否有漏液。病毒采樣拭子應(yīng)為無菌，最好獨立包裝，避免空氣中的暴露而污染。病毒采樣拭子從材質(zhì)上分尼龍植絨拭子、聚酯纖維拭子，禁止使用棉拭子，因為棉拭子影響標(biāo)本的釋放率[8]，可能會導(dǎo)致檢測結(jié)果的假陰性；尼龍植絨拭子采樣前端為絨毛質(zhì)地，可提高標(biāo)本采集細(xì)胞量，釋放率也為最佳，其質(zhì)地也較為柔軟。聚酯纖維拭子可以吸取較多液體，但獲取細(xì)胞量不如有刷狀緣的尼龍植絨拭子；從采集部位分鼻咽拭子、咽拭子，前者拭子末端更為纖細(xì)、柔軟，易于伸入鼻腔的深部，不適感較輕，患者的依從性會更好；后者拭子末端相對略粗且有一定硬度，適宜與在扁桃體及咽喉壁用力刷取標(biāo)本。還應(yīng)注意病毒采樣管的長度與病毒采樣拭子折斷點的匹配，否則會造成采樣拭子過長，放入管中擰上管蓋后采樣管變形,導(dǎo)致密閉性不好造成漏液，增加生物安全風(fēng)險。

3.2.2采樣方法 檢測對象主要為發(fā)熱門診患者、留觀人員、有流行病學(xué)史的無臨床癥狀非密切接觸者、無流行病學(xué)史、無臨床癥狀的住院或門診患者、無臨床癥狀的復(fù)工人員，因此采樣主要為鼻咽拭子、咽拭子[9-12]。實驗室為提高獲取標(biāo)本量，增加了采樣部位，采用鼻咽拭子與咽拭子同時采集的方式，一個咽拭子與一個鼻咽拭子放入同一病毒保存管中。拭子取樣前不得提前蘸取生理鹽水或病毒保存液，否則影響上皮細(xì)胞的采集及后期核酸的有效提取。

鼻咽拭子：第1步,測量從患者鼻孔至耳孔的距離；第2步，在拭子上自末端起標(biāo)記測量長度的1/2處；第3步，可以讓患者采取坐位，站在患者的一側(cè)，如操作者為右手操作可以面對患者時站在其右側(cè)，反之亦然，然后讓患者頭部后仰至70°，自包裝中取出鼻咽拭子，避免碰到拭子末端，將拭子輕柔插入一側(cè)鼻孔至步驟二標(biāo)記處或遇到阻力處即鼻腭部，停留3～5 s后旋轉(zhuǎn)拭子2～3圈取出；第4步，從一側(cè)鼻孔取出拭子，將其插入另一側(cè)鼻孔重復(fù)第3步后，取出拭子將其放置入保存管中，拭子頭浸入病毒保存液中，并在折斷點處折斷，棄去尾部，旋緊管蓋。

咽拭子：使用壓舌板，避免拭子接觸到舌部及口腔內(nèi)頰部，用1根采樣拭子用力反復(fù)擦拭雙側(cè)咽扁桃體及咽后壁，然后將拭子插入病毒保存管中，拭子頭浸入病毒保存液中，并折斷拭子在斷點處，棄去尾部，旋緊管蓋。

3.2.3采樣人員的防護(hù) 采樣人員戴N95口罩、穿隔離衣、戴護(hù)目鏡、戴雙層乳膠手套、戴一次性帽子、穿一次性鞋套防護(hù)[13-15]。

3.2.4采樣區(qū)及被檢人員的要求 在采樣地點設(shè)置外圍等候區(qū)、采樣區(qū)等候區(qū)、采樣區(qū)，被檢人員分批進(jìn)入采樣等候區(qū)內(nèi)，每批不超過10人，人員之間間隔大于1 m，被檢人員佩戴醫(yī)用口罩，整個過程有人員控制，避免發(fā)生人員聚集，減少可能發(fā)生的人員之間的交叉感染。

3.3標(biāo)本轉(zhuǎn)運 將采集后旋蓋密閉的標(biāo)本放入大小合適有生物安全標(biāo)識的、有密實拉鏈的塑料袋內(nèi)密封，每袋裝一份標(biāo)本；標(biāo)本至少按B類感染性物質(zhì)進(jìn)行3層包裝要求執(zhí)行運送；標(biāo)本原始記錄單也應(yīng)放入有密實拉鏈的塑料袋內(nèi)密封，與轉(zhuǎn)運箱一起轉(zhuǎn)運；標(biāo)本由專人、專車、有明確新冠標(biāo)識、有溫控、GPS定位及監(jiān)控的專用轉(zhuǎn)運箱(2～8 ℃)運送， 12 h之內(nèi)不能送達(dá)實驗室則于-20 ℃冰箱暫存，避免反復(fù)凍融，嚴(yán)禁室溫放置;轉(zhuǎn)運過程中嚴(yán)格遵守交接制度；運送人員戴醫(yī)用外科口罩、戴一次帽子、穿工作服和戴乳膠手套等防護(hù)[13-15]。

3.4標(biāo)本保存 用于核酸檢測的標(biāo)本應(yīng)盡快進(jìn)行核酸的提取與檢測[9]，能在24 h內(nèi)檢測的標(biāo)本可置于4 ℃保存；24 h內(nèi)無法檢測的標(biāo)本則應(yīng)置于-70 ℃或以下保存(如無-70 ℃保存條件，則于-20 ℃冰箱暫存)；新型冠狀病毒為RNA病毒，不穩(wěn)定易于降解，應(yīng)避免反復(fù)凍融；應(yīng)設(shè)立專庫或?qū)９癫⒂忻鞔_標(biāo)識。

3.5轉(zhuǎn)運容器及車輛的消毒 轉(zhuǎn)運箱每次使用完畢在PCR實驗室內(nèi)用75%乙醇對內(nèi)部罐體和箱體內(nèi)部噴灑，取出實驗室時進(jìn)行箱體外部噴灑，轉(zhuǎn)運車輛內(nèi)部每日至少進(jìn)行一次75%乙醇或有效氯濃度500 mg/L的含氯消毒劑消毒[15]。

3.6采樣過程中的醫(yī)療垃圾的處理 外出采樣過程中會產(chǎn)生醫(yī)療垃圾，應(yīng)及時將使用過的N95口罩、隔離衣、雙層乳膠手套、一次性帽子、一次性鞋套等防護(hù)用品用雙層黃色垃圾袋包裝，以鵝頸式封垃圾袋口并用扎口帶捆扎，帶回實驗室并高壓滅菌處理。封口過程中避免垃圾袋中留存過多氣體，影響高壓滅菌效果且占空間。護(hù)目鏡使用后用黃色垃圾袋包裝，帶回實驗室后用有效氯濃度500 mg/L的含氯消毒劑浸泡30 min，清洗晾干，可重復(fù)使用[13-15]。

綜上所述，作為第三方醫(yī)學(xué)檢測平臺，實驗室的質(zhì)量控制已延伸至醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身空間之外，而且針對新型冠狀病毒的傳播特點，從被檢人員信息錄入、采樣和運輸?shù)娜^程質(zhì)量控制重點在做好防護(hù)的同時保證標(biāo)本的高質(zhì)量，這是提高新型冠狀病毒核酸檢出率的前提。