胡鸞嬌，王 亮，劉光維

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶 400016

新型冠狀病毒肺炎又稱2019冠狀病毒病(COVID-19)，其病原體是一種先前未在人類中發(fā)現(xiàn)的新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)，主要累及器官是肺。該病毒具有高度人感染人的風(fēng)險[1],因病情進(jìn)展快,部分COVID-19患者迅速進(jìn)展為重型/危重型病例[2]。部分COVID-19患者以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)癥狀[3]，可合并神經(jīng)系統(tǒng)其他疾病，如頭痛、嗅覺減退、腦血管病和顱內(nèi)感染等[4]。對于COVID-19合并結(jié)核性腦膜炎的患者的護(hù)理中不僅要關(guān)注COVID-19對神經(jīng)系統(tǒng)的影響，還需注意結(jié)核性腦膜炎對患者腦損害的影響，如何正確判斷患者病情變化是護(hù)理難點(diǎn)?，F(xiàn)將本院1例COVID-19合并結(jié)核性腦膜炎患者的護(hù)理情況報道如下。

1 臨床資料

患者，中年男性，因“咽痛20 d，發(fā)熱15 d,咳嗽5 d”于2020年2月14日以疑似COVID-19收住院?；颊呷朐呵?5 d自覺發(fā)熱，汗多，測體溫最高為39.2 ℃，伴有胸悶、胸痛、食欲下降。5 d前外院胸部CT示雙肺上葉斑片狀病灶，行咽拭子SARS-CoV-2核酸檢測(-)，考慮COVID-19可能。入院體檢：體溫36.8 ℃，心率82次/分，呼吸22次/分，血壓137/85 mm Hg，脈搏血氧飽和度(SpO2)96%(未吸氧)，神志清楚，查體合作。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計數(shù)4.91×109/L，淋巴細(xì)胞絕對值0.49×109/L[正常參考值為(1.10～3.20)×109/L]；電解質(zhì)：鉀3.1 mmol/L，氯79 mmol/L，鈉119.5 mmol/L；清蛋白29.7 g/L；葡萄糖8.1 mmol/L。入院后給予阿比多爾口服，補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈉、營養(yǎng)支持等治療。入院第3天患者意識為嗜睡，反應(yīng)遲鈍，復(fù)查電解質(zhì)鈉113.9 mmol/L，考慮抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征可能性大，給予補(bǔ)鈉和限水治療。入院第6天患者意識呈昏睡，雙瞳孔等大等圓，直徑3.5 mm，對光反射靈敏。頭顱CT示:雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及雙側(cè)半卵圓中心區(qū)多發(fā)性低密度灶。腰椎穿刺留取腦脊液檢查，結(jié)果顯示：考慮顱內(nèi)感染，感染性血管炎致腦梗死可能，但感染性質(zhì)不清，結(jié)核不除外。入院第8天，復(fù)查腰椎穿刺，腦脊液結(jié)核分枝桿菌DNA測定(PCR熒光探針法)(+)；腦脊液SARS-CoV-2核酸(-)。國家醫(yī)療隊專家組會診后考慮患者為COVID-19合并結(jié)核性腦膜炎，予抗結(jié)核治療(利福平450 mg/d靜脈滴注，阿米卡星600 mg/d、莫西沙星400 mg /d口服)，阿司匹林(100 mg/d)抗血小板聚集治療，靜脈甘露醇脫水降顱內(nèi)壓治療。入院第9天，患者出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.5 ℃，予以口服布洛芬及乙醇擦浴降溫，加用地塞米松(10 mg/d)靜脈滴注。后轉(zhuǎn)重慶市人民醫(yī)院江北院區(qū)繼續(xù)治療。

2 護(hù) 理

2.1生命體征監(jiān)測 每4小時監(jiān)測患者體溫、呼吸、心率、SpO2，重點(diǎn)觀察患者體溫波動，COVID-19 危重型患者病程中可為中低熱甚至無明顯發(fā)熱[5]，即使患者入院時體溫正常，在護(hù)理過程中仍需給予每4小時體溫監(jiān)測。同時，重點(diǎn)關(guān)注患者呼吸情況，包括呼吸頻率、節(jié)律、動度等。盡管SpO2不能完全反映患者真實(shí)缺氧狀態(tài)，但是護(hù)士可以通過直觀的監(jiān)測結(jié)果，結(jié)合臨床表現(xiàn)預(yù)見性地發(fā)現(xiàn)患者存在的潛在護(hù)理問題，及時給予處理，且對于吸氧后SpO2依然在93%以下或者呼吸頻率≥24次/分的患者要高度警惕,密切觀察[6]，及時發(fā)現(xiàn)重型和危重型患者。

2.2顱內(nèi)高壓的護(hù)理 (1)觀察患者意識狀態(tài)，能正確判斷患者意識障礙程度，了解意識障礙的程度是判斷腦損傷的重要指標(biāo)。(2)密切觀察瞳孔大小及對光反射，注意血壓變化，顱內(nèi)壓急劇增高時可出現(xiàn)血壓升高，尤其是收縮壓；當(dāng)出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔大小不等，頭痛嘔吐加重，呼吸不規(guī)則時，則提示顱內(nèi)壓增高和腦疝形成，應(yīng)及時報告醫(yī)生。遵醫(yī)囑使用脫水降顱內(nèi)壓藥物。(3)觀察四肢活動情況及肌力變化，防肌力降低導(dǎo)致墜床等風(fēng)險。

2.3氧療護(hù)理 遵醫(yī)囑給予相應(yīng)呼吸支持治療，及時評估患者呼吸狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)有無呼吸窘迫和(或)低氧血癥。若使用鼻導(dǎo)管吸氧時，為防止氣溶膠可為患者佩戴一層外科口罩，在患者飲水時無需摘取口罩，使用吸管從口罩一側(cè)伸入讓患者直接飲用，以避免患者反復(fù)摘取口罩，使醫(yī)務(wù)人員暴露于氣溶膠的風(fēng)險，在此期間護(hù)士還應(yīng)關(guān)注患者SpO2波動情況。當(dāng)患者采用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸時，則需注意無創(chuàng)呼吸機(jī)管排氣孔盡量固定朝向一側(cè),醫(yī)護(hù)人員在為患者進(jìn)行操作時站在排氣孔對側(cè)，以減少氣溶膠的影響。在吸氧過程中密切關(guān)注患者意識狀態(tài)，關(guān)注有無氧療并發(fā)癥。

2.4高熱護(hù)理 結(jié)核性腦膜炎患者晚期體溫因腦水腫、顱內(nèi)高壓等常有中樞性高熱，體溫可達(dá)39 ℃以上，遵醫(yī)囑給予退熱藥物，密切觀察藥物使用后患者的體溫、出汗情況及電解質(zhì)變化，出汗較多時及時擦干汗液、更換衣被，更換時動作幅度不宜過大，對于污染的被服按照醫(yī)院感染性織物處理，用雙層黃色垃圾袋打包，并在最外層垃圾袋上標(biāo)識“新冠肺炎”字樣后送洗。同時協(xié)助患者多飲水，必要時遵醫(yī)囑補(bǔ)液治療，有條件可使用冰帽冰敷頭部以減輕腦水腫，減少不必要的頭部搬動。

2.5侵入性操作護(hù)理 (1)靜脈穿刺護(hù)理。患者在治療期間需給予外周靜脈藥物治療，因護(hù)士穿防護(hù)服、佩戴護(hù)目鏡和戴雙層手套，常常操作不便。為減少不必要穿刺，應(yīng)使用無針輸液式靜脈留置針，有條件情況下應(yīng)盡早安置中心靜脈導(dǎo)管，保證治療及時有效，同時在固定留置針時應(yīng)注意防止手套因膠布粘連導(dǎo)致手套破損等發(fā)生職業(yè)暴露的危險。(2)腰椎穿刺術(shù)護(hù)理。因患者是 COVID-19患者，操作醫(yī)生在穿戴三級防護(hù)用物的情況下增加了操作難度，責(zé)任護(hù)士需協(xié)助醫(yī)生做好術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中協(xié)助、術(shù)后病情觀察，共同完成腰椎穿刺術(shù)。特別是在術(shù)中護(hù)士須協(xié)助患者保持正確體位，以便醫(yī)生準(zhǔn)確判斷穿刺部位順利穿刺，穿期間還需密切觀察患者呼吸、SpO2及意識狀態(tài)等生命體征變化情況；術(shù)后協(xié)助患者取去枕平臥位6 h，避免抬頭，以防頭痛、腰痛，保持穿刺部位清潔干燥，防止感染。

2.6用藥護(hù)理 (1)脫水降顱內(nèi)壓藥物護(hù)理。20%甘露醇作為常用降顱內(nèi)壓藥物需在15 min內(nèi)輸注125 mL，建議有條件的穿刺安置中心靜脈導(dǎo)管，保護(hù)外周靜脈血管，同時減少護(hù)士因穿戴三級防護(hù)用物及護(hù)目鏡易起霧而導(dǎo)致的穿刺困難等問題。同時記錄患者24 h出入量,對此患者每日監(jiān)測血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)等,常規(guī) 3～5 d復(fù)查胸部 CT[7]。(2)抗血小板聚集藥物的護(hù)理。觀察有無異常出血現(xiàn)象，嘔血、便血、黑便、牙齦出血、皮下淤血等。可早餐后服用藥物，觀察有無胃腸道癥狀。(3)抗結(jié)核藥物護(hù)理。利福平用藥后可使尿液染成紅色，責(zé)任護(hù)士能正確判斷患者尿液性質(zhì)?？菇Y(jié)核藥物在治療過程中易出現(xiàn)肝功能損害，而 COVID-19患者也有可能性出現(xiàn)肝臟功能損害的情況，因此在治療過程中需全程督導(dǎo)、監(jiān)測肝功能變化,及時發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng),及時進(jìn)行常規(guī)肝功能檢查[8]。

2.7吸痰護(hù)理 COVID-19以呼吸道癥狀為主，部分患者有痰及痰不易咳出時，應(yīng)按需吸痰。在患者急性期不建議給予患者物理性排痰,如翻身扣背或使用排痰儀等,這些操作都有可能增加患者的咳嗽頻率,從而導(dǎo)致氣溶膠產(chǎn)生,增加醫(yī)務(wù)人員感染風(fēng)險。責(zé)任護(hù)士需認(rèn)真評估患者病情變化，若必須進(jìn)行前述操作時,應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行三級防護(hù)措施。

2.8營養(yǎng)支持護(hù)理 患者為COVID-19合并結(jié)核性腦膜炎患者，而結(jié)核性患者大多數(shù)屬于消耗性體質(zhì)，因此在營養(yǎng)支持方面需全面考慮患者病情，建議由營養(yǎng)科醫(yī)生、?？漆t(yī)生、責(zé)任護(hù)士共同評估患者營養(yǎng)狀況，及時給予正確的營養(yǎng)方式，以保證患者機(jī)體需要量。當(dāng)患者可以自行進(jìn)食時，飲食根據(jù)患者情況選擇適合的營養(yǎng)餐，協(xié)助患者進(jìn)食，進(jìn)食期間盡量不中斷氧療。不能經(jīng)口進(jìn)食的患者根據(jù)清蛋白、前蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)遵醫(yī)囑鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，在使用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑期間觀察患者有無腹瀉、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。在早期階段可以達(dá)到營養(yǎng)攝入量的60%～80%，待病情好轉(zhuǎn)后再逐步補(bǔ)充能量及營養(yǎng)素達(dá)到全量[9]。早期充分、合理的營養(yǎng)支持，有利于糾正患者的代謝紊亂，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生率[10]。

2.9皮膚護(hù)理 密切觀察患者全身皮膚情況，除四肢、軀干易受壓部位外，還應(yīng)關(guān)注氧療時鼻導(dǎo)管及無創(chuàng)呼吸面罩對局部皮膚的壓迫情況，可以使用水膠體敷料粘貼在患者鼻翼兩側(cè)，預(yù)防或減輕壓力性損傷。定時翻身，并使用如賽膚潤、水膠體敷料等皮膚保護(hù)用品預(yù)防皮膚壓力性損傷。

2.10排泄護(hù)理 有報道 COVID-19患者糞便中可檢出SARS-CoV-2[11],患者排便時應(yīng)使用單獨(dú)的便盆，也可將黃色垃圾袋套在便盆上，排泄結(jié)束后將黃色垃圾袋放置衛(wèi)生間垃圾袋內(nèi)，按照《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》對排泄物進(jìn)行消毒處理。盡量減少使用坐式或蹲式便器，一方面減少排泄物污染的可能性，另一方面也防止患者因采用以上方式排泄而導(dǎo)致的呼吸費(fèi)力情況加重。

2.11咽拭子標(biāo)本采集 采集標(biāo)本時,采集者采用三級防護(hù)措施戴面屏，并與患者保持適當(dāng)?shù)木嚯x。鼻咽拭子采集時，患者頭部后仰(約70°),保持不動[12]，采集者用拭子棒估測耳根到鼻孔距離,自鼻孔垂直面部方向插入,深度達(dá)先前估計深度時,可有阻擋感稍停留約 15～ 30 s,旋轉(zhuǎn)拭子3周；口咽采集時，患者取端坐位，頭后傾，張大嘴，拭子越過舌根到咽后壁及扁桃體隱窩側(cè)壁等處[12]，來回擦拭咽扁桃體至少3次，取出時避免碰到口腔黏膜或唾液。采集過程中應(yīng)做到動作輕柔，取樣快、精、準(zhǔn)。

2.12轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理 (1)轉(zhuǎn)運(yùn)前明確轉(zhuǎn)運(yùn)120車上是否有專用轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備和專業(yè)醫(yī)生協(xié)助轉(zhuǎn)運(yùn)，若無以上物資和人員，病房需準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)急救藥物、監(jiān)護(hù)儀或氧飽和度監(jiān)測儀、呼吸機(jī)等急救用物和設(shè)備，安排做好三級防護(hù)的醫(yī)生、護(hù)士陪同轉(zhuǎn)運(yùn)，且責(zé)任護(hù)士在患者轉(zhuǎn)出前評估患者呼吸道情況，按需吸痰，保持呼吸道通暢；(2)轉(zhuǎn)運(yùn)過程中嚴(yán)密觀察患者生命體征和意識狀況，固定好儀器及管道，若患者躁動不安可采取保護(hù)性約束，避免在轉(zhuǎn)運(yùn)過中發(fā)生墜床、非計劃拔管等安全風(fēng)險，儀器須固定放置于專用位置以保證患者出現(xiàn)異常狀況時能及時進(jìn)行治療與急救；(3)轉(zhuǎn)運(yùn)后做好患者監(jiān)護(hù)，整理用物，安撫患者，及時實(shí)施治療和記錄[13]。

3 小 結(jié)

SARS-CoV-2已經(jīng)在全球傳播,其高致病率與高病死率引起了人們的高度重視[4]。在《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》中指出，患者腦組織可出現(xiàn)充血、水腫、部分神經(jīng)元變性的病理改變[14]，但在COVID-19患者救治過程中護(hù)士常常不是神經(jīng)科專科護(hù)士，因此在對神經(jīng)內(nèi)科專科知識掌握不充足的情況下，即便給予患者嚴(yán)密的護(hù)理觀察、切實(shí)有效的護(hù)理措施及優(yōu)質(zhì)的心理護(hù)理，但常不能第一時間發(fā)現(xiàn)患者因神經(jīng)系統(tǒng)改變而產(chǎn)生的相應(yīng)癥狀，導(dǎo)致對患者病情觀察不準(zhǔn)確或缺失，以至于不能第一時間及時反饋患者問題，延誤患者的救治。本文通過對COVID-19合并結(jié)核性腦膜炎的患者護(hù)理的總結(jié)，希望護(hù)士在護(hù)理患者的過程中不僅要關(guān)注COVID-19對肺部及全身多器官損害，同時還需關(guān)注炎合并結(jié)核性腦膜炎患者中對腦損害的護(hù)理要點(diǎn)。在護(hù)理過程中關(guān)注患者的意識狀態(tài)改變是因COVID-19引起的腦損傷，還是結(jié)核性腦膜炎導(dǎo)致的腦損傷是這類患者護(hù)理觀察難點(diǎn)，但是正確判斷患者意識障礙程度是護(hù)士必須掌握的能力，同時護(hù)士能在第一時間正確判斷患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征，為救治爭取更多時間，也是護(hù)士需掌握的?？浦R，這需要護(hù)士通過不斷地實(shí)踐護(hù)理內(nèi)容，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，以提高對此類特殊患者的護(hù)理能力，為COVID-19患者的救治提供更好的護(hù)理。