董曉艷

[摘 要] 對醫(yī)學倫理學教學而言，目前有一個亟待解決的問題，即實效性偏低。對此，學術(shù)界展開了多種多樣的探索，集中對教學內(nèi)容和教學方法的改革。其中，對教學內(nèi)容的改革主要在于教材內(nèi)容編寫應(yīng)強調(diào)學科的實踐性、時代性、應(yīng)用性和育人性。鑒于此，將醫(yī)療史相關(guān)資源融入醫(yī)學倫理學教學實踐中，取得了頗為積極的效果，適當引入醫(yī)史資源可以加深學生對醫(yī)學倫理學相關(guān)知識點的理解，并促進其對相關(guān)問題的進一步思考。醫(yī)學倫理學解決的是在醫(yī)療中對人的生命如何以更好的方式面對的問題，而醫(yī)療史則是將人的生命置于更廣闊的時空背景中去理解、感悟，可以給授課加入另一種“反思”的維度，補充醫(yī)學倫理學面對人的生命的維度單一問題。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)史;醫(yī)學倫理學;教學;實效性

[中圖分類號] G642.0? ? ? [文獻標識碼] A? ? [文章編號] 1674-9324（2021）03-0121-04? ? [收稿日期] 2019-08-05

一、引言

醫(yī)學倫理學是運用一般倫理學原則解決醫(yī)療衛(wèi)生實踐和醫(yī)學發(fā)展過程中的醫(yī)學道德問題和醫(yī)學道德現(xiàn)象的學科，是醫(yī)學的一個組成部分，又是倫理學的一個分支。[1]對醫(yī)學生來說，面對當今醫(yī)療領(lǐng)域日趨增多并白熱化的問題，如醫(yī)患關(guān)系、患者的權(quán)利、醫(yī)德、過度醫(yī)療及生命高新技術(shù)中存在的倫理問題等，學習這門學科的必要性是不言而喻的，然而現(xiàn)實情況卻不容樂觀。盡管這門學科由年輕學科發(fā)展成為當今社會的顯學之一，但在教學過程中因種種原因?qū)е碌牡蛯嵭允且粋€亟待解決的問題，甚至被一些醫(yī)學生稱為“水課”[2]。為了提升醫(yī)學倫理學教學的實效性，目前學術(shù)界已做出諸多探索和實踐，可以概況為：對教學觀念、內(nèi)容和方法的改革，前者諸如探索從教學設(shè)計到教材內(nèi)容編寫應(yīng)強調(diào)學科的實踐性、時代性、應(yīng)用性和育人性[3]，后者較為豐富多樣，如敘事教學法[4]、PBL教學法[5-7]、線上教學法[8，9]、情景模擬教學法[ 10 ]等?？偠灾?，目前的探索均是就醫(yī)學倫理學本身通過觀念的更新和方法的改進展開討論，缺少學科之間的互融互鑒。筆者在醫(yī)學院校講授醫(yī)學倫理學課程已有十年，期間進修了中國史專業(yè)的博士生，專門從事醫(yī)療史的研究。通過研究發(fā)現(xiàn)，將醫(yī)史資源融入醫(yī)學倫理學的教學可以提升教學的實效性。

二、授課案例舉隅

近年來，隨著對醫(yī)療史研究的不斷深入，在日常醫(yī)學倫理學教學中多處引入醫(yī)史資源，現(xiàn)將比較有代表性的案例分享如下。

（一）關(guān)于提升“醫(yī)患關(guān)系”教學實效性的改革

以往關(guān)于“醫(yī)患關(guān)系”這一章的教學設(shè)計是從當下醫(yī)患關(guān)系緊張的事實出發(fā)，涉及以下幾個理論問題：醫(yī)患關(guān)系的性質(zhì)、醫(yī)患關(guān)系基本模式、影響醫(yī)患和諧的因素、醫(yī)患關(guān)系的發(fā)展趨勢。立足于當下醫(yī)患關(guān)系而談的方式容易使學生陷入誤區(qū)：認為醫(yī)患關(guān)系天然如此緊張;薩斯-赫倫德醫(yī)患關(guān)系基本模型將其分為主動—被動型、指導(dǎo)—合作型和共同參與型，使學生認為醫(yī)生天然地處于臨床決策的主動地位，患者天然地處于被動接受地位;認為現(xiàn)代醫(yī)療模式具有毋庸置疑的先進性。實際上情況并非如此，現(xiàn)代的醫(yī)療模式只是一定歷史階段的產(chǎn)物，在現(xiàn)代性備受質(zhì)疑的當下，這一醫(yī)療模式及孕育于其中的醫(yī)學元素并非不證自明。缺少歷史視野的教學在一定程度上限制了學生對現(xiàn)代醫(yī)學的批判自覺與批判能力，而醫(yī)學人文精神恰恰是思考性和批判性的，重在對現(xiàn)有醫(yī)療模式弊端的反叛，旨在塑造科學與人文并行的“好的醫(yī)學”。

（二）關(guān)于提升“醫(yī)際關(guān)系”教學實效性的改革

以往在談及建立良好醫(yī)際關(guān)系的道德要求時，往往平面式、說教式地將其道德要求進行羅列：共同維護患者利益和社會公益;平等相處、互相尊重;分工合作、相互支持;相互協(xié)作、互相監(jiān)督;相互學習、共同提高。對醫(yī)學生來說，以上這些道德要求似乎不需要說明，理所應(yīng)當如此，因為這是人際關(guān)系的基本要求，這樣的觀念會極大地限制學生對這一問題的理解深度，因此近兩年關(guān)于醫(yī)際關(guān)系的教學在授課過程中加入了醫(yī)療史的維度，使學生認識到醫(yī)際關(guān)系的道德要求不是不證自明的，而是歷史階段的產(chǎn)物。

明清時期，醫(yī)療基本是一個開放的市場，對民間的醫(yī)療，國家大體上處于放任狀態(tài)，并未對醫(yī)生進入醫(yī)療市場設(shè)置實質(zhì)性的門檻，既無醫(yī)生的考試制度，也不對執(zhí)業(yè)醫(yī)生進行專業(yè)上的考察。一個醫(yī)者，只要有足夠多的病人以保證其收入，就可以成為一名職業(yè)的醫(yī)生甚至名醫(yī)，任由市場來調(diào)節(jié)。[ 11 ]以明清時期醫(yī)際關(guān)系作為對照，再來理解目前的醫(yī)際關(guān)系不僅可以加深對這一知識點的理解，而且可以培養(yǎng)學生的批判意識，還可以促進學生對這一問題的深入思考：從明清時期到現(xiàn)今，醫(yī)際關(guān)系經(jīng)歷了怎樣的變遷？未來醫(yī)際關(guān)系又會發(fā)生怎樣的變化？這些都是培養(yǎng)學生醫(yī)學人文素養(yǎng)及科研能力提升的重要課題。

（三）關(guān)于提升“知情同意原則”教學實效性的改革

以往在講授知情同意權(quán)時，著重在講授知情同意權(quán)的概念、主體、倫理條件、醫(yī)方告知內(nèi)容、醫(yī)方告知實施要求原則，以及應(yīng)用中出現(xiàn)的具體問題。

在近兩年進行的教學改革中，有意識地加入對這一原則整體的提出及演變。18世紀末19世紀初，美國認可患者有權(quán)在治療中了解和選擇有關(guān)措施，并提出醫(yī)生在實行手術(shù)治療前必須取得患者知情同意。1946年，在審判納粹通過的《紐倫堡法典》中，知情同意被作為患者的權(quán)利確定下來。1957年，美國加利福尼亞州上訴法院對Salgo事件的判決中，法官引入了“知情同意”這一詞匯，將“知情同意”引入醫(yī)療訴訟領(lǐng)域，形成了“知情同意”理論。1964年6月，第18屆世界醫(yī)學協(xié)會聯(lián)合大會在芬蘭通過了《赫爾辛基宣言》，它對人體實驗作了進一步要求。1975年，第29屆世界醫(yī)學會對其作了大幅改動，將“informed consent”一詞置于宣言中。1981年，世界醫(yī)學會第34屆全體大會提出了《里斯本病人權(quán)利宣言》，將知情同意擴展到了對所有病人的治療中。20世紀80年代中后期，知情同意被引入我國。1999年，這一理念被納入《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，自此，知情同意在我國逐漸得到應(yīng)用和發(fā)展。[ 12 ]

除了這些在各個醫(yī)學專業(yè)較為通用的知識外，還根據(jù)不同學生的專業(yè)背景，有針對性地引入專業(yè)相關(guān)的醫(yī)史資源。從中華人民共和國成立初期的鄉(xiāng)村赤腳醫(yī)生及其在當時的意義，到隨著改革開放醫(yī)療進行的市場化改革及其后果，再到新醫(yī)改背景下的全科醫(yī)生制度設(shè)計與當今實踐，由于全科醫(yī)生制度很大程度上受到歐美醫(yī)療“守門人”制度的啟發(fā)，因而在講授時加入這一制度在歐美的實踐經(jīng)驗。這樣引入醫(yī)史資源，可以促使學生更加深入、全面地理解這一學科及其相關(guān)的倫理問題，并激發(fā)學生持續(xù)性地對這一問題進行思考。

三、教學效果分析

為了掌握醫(yī)史資源融入醫(yī)學倫理學課程的教學效果，筆者進行了針對學生的問卷調(diào)查。

1.調(diào)查對象。以皖南醫(yī)學院2018級臨床醫(yī)學、全科醫(yī)學、口腔醫(yī)學學生為調(diào)查對象，隨機抽取205名學生，男生101名，女生104名;臨床醫(yī)學專業(yè)152名，全科醫(yī)學專業(yè)8名，口腔醫(yī)學專業(yè)45名。共發(fā)放問卷205份，收回199份，有效問卷199份，總回收率為97%。

2.問卷設(shè)計。部分學生學習醫(yī)學倫理學的興致不高。就學科內(nèi)容而言，“你認為最大的問題是什么？”（1）道德說教，內(nèi)容空洞;（2）爭議性大;（3）學科理論基礎(chǔ)薄弱;（4）其他?！搬t(yī)史資源融入醫(yī)學倫理學教學對你理解醫(yī)學倫理學相關(guān)知識點有幫助嗎？”（1）幫助非常大;（2）幫助比較大;

（3）一般，沒感覺;（4）純屬浪費時間。“醫(yī)史資源融入醫(yī)學倫理學教學可以促使你進一步思考嗎？”（1）是;（2）否。“對于醫(yī)學倫理學授課內(nèi)容，你希望以哪種方式進行？”（1）醫(yī)史+倫理+案例;（2）醫(yī)史+倫理;（3）倫理+案例;（4）其他。

3.調(diào)查方法。采取不記名方式，由教師發(fā)放，學生逐項填寫后收回。調(diào)查內(nèi)容統(tǒng)一錄入Excel表格中進行統(tǒng)計。

4.調(diào)查結(jié)果。對于第一個問題，有77.2%的學生認為醫(yī)學倫理學學科內(nèi)容道德說教過多，內(nèi)容空洞;5.5%的學生認為內(nèi)容爭議大，確定性不夠;15.9%的學生認為醫(yī)學倫理學學科理論基礎(chǔ)薄弱。對于第二個問題，69.9%的學生認為幫助非常大或者比較大;25.6%的學生認為沒感覺，效果一般;4.5%的學生認為不需要，這是浪費時間的行為。對于第三個問題，51.4%的學生認為可以;其余學生認為不可以，比例較為均衡。對于第四個問題，70.6%的學生選擇“醫(yī)史+倫理+案例”，27.5%的學生選擇“倫理+案例”。

四、評述

（一）醫(yī)學倫理學教學改革應(yīng)重視對學科內(nèi)容的充實

目前探索提升醫(yī)學倫理學教學實效性往往聚焦于對教學觀念和教學方法的改革，忽視了對學科內(nèi)容的充實。如果舍棄了對學科內(nèi)容的改革，無論教學手段如何更新，都將是舍本逐末。由于醫(yī)學倫理學在我國僅有30年的發(fā)展歷程，其理論根基極為薄弱，亟待建構(gòu)一套現(xiàn)代化、在地化的醫(yī)學倫理學話語體系，因此在教學過程中，理論與實踐脫節(jié)的現(xiàn)象時有出現(xiàn)，并不具備一套比較確定的知識系統(tǒng)以回答現(xiàn)實遇到的問題。對此，固然需要科研人員長遠地去建構(gòu)學科立論的基礎(chǔ)，而面對目前學科內(nèi)容出現(xiàn)的種種矛盾與困境，我們不可能等到學科較為成熟了再去講授，而是要從現(xiàn)有條件出發(fā)，引入相關(guān)學科的資源來充實醫(yī)學倫理學的學科內(nèi)容，以提升醫(yī)學倫理學課程教學的實效性。

（二）適當引入醫(yī)史資源可以加深學生對醫(yī)學倫理學相關(guān)知識點的理解

醫(yī)學倫理學是一門開放性極強的學科，與醫(yī)學、哲學、法學、經(jīng)濟學、人類學、心理學、社會學、宗教文化和管理學等學科[ 13 ]關(guān)系密切，可以充分借鑒這些學科的優(yōu)勢資源用于教學，但是醫(yī)學倫理學與歷史學的關(guān)系往往被忽視。以往大多的醫(yī)學倫理學授課會引入醫(yī)學史資源，但由于學科壁壘現(xiàn)象的存在，對歷史學的醫(yī)療史研究資源的引入嚴重不足。經(jīng)過近兩年的嘗試，發(fā)現(xiàn)適當引入與醫(yī)學倫理學相關(guān)的醫(yī)療史資源可以促進學生更為全面、深入地對相關(guān)問題進行理解，同時刺激學生對引而不發(fā)的問題做進一步的思考。值得注意的是，醫(yī)學史是研究醫(yī)學“內(nèi)史”，醫(yī)療史是研究醫(yī)學“外史”，目前在各自的研究領(lǐng)域雖然都有極大進展，但學科壁壘問題嚴重，溝通對話不足，近年來大陸地區(qū)通過對醫(yī)學知識史的強調(diào)企圖打破這種壁壘，溝通內(nèi)外史學。

有意識地在醫(yī)學倫理學授課時引入醫(yī)療史資源，可以加深學生對相關(guān)知識點的理解并促進其思考，這主要得益于兩者的共同點——面對人的生命。醫(yī)學倫理學解決的是醫(yī)療中對人的生命如何以更好的方式面對的問題，而醫(yī)療史則是將人的生命置于更廣闊的時空背景中去理解和感悟，可以給授課加入另外一種“反思”維度，補充醫(yī)學倫理學面對人的生命的維度單一問題。

（三）引入醫(yī)史資源目的在于培養(yǎng)學生的歷史感

在以往教學過程中，絕大多數(shù)醫(yī)學生對醫(yī)史資源置之不理，認為這些內(nèi)容無關(guān)緊要，僅僅是平面式地學習現(xiàn)有的醫(yī)學科學與技術(shù)。造成這一現(xiàn)象的原因不外乎有兩點：一是目前的文理分科導(dǎo)致醫(yī)學生大多數(shù)是理科出身，人文素養(yǎng)極為匱乏。在筆者接觸過的學生中，在每一學期的師生座談會上都會有學生談及“以前是學理科，對文科不感興趣”的話題，以此作為不愿學人文社科方面知識的托詞;二是功利化的社會環(huán)境會影響學生的內(nèi)心選擇，將“看得見實際效益”的專業(yè)知識與技能的學習放在首位，而將看不見即時效益、對以后工作產(chǎn)生不了直接影響的人文社科知識的涉獵放在次要位置或者干脆置之不理。對包含醫(yī)史在內(nèi)的人文社科知識的忽視無疑會影響醫(yī)學生醫(yī)學人文素養(yǎng)水平的提升。因此，培養(yǎng)醫(yī)學生的歷史感至關(guān)重要，看似無用，實則大用。

無論從事什么行業(yè)，都離不開歷史感。美國經(jīng)濟學家、歷史學家道格拉斯·諾斯指出，我們現(xiàn)在所做出的選擇取決于過去的選擇，并終將影響未來，這就是所謂的“路徑依賴”。雖然歷史是過去的事情，但歷史是“現(xiàn)在的過去”，它并沒有完全過去，而是以其獨到的方式賡續(xù)于現(xiàn)在，流淌于未來。缺乏歷史感的人，相對來說可能是一個比較膚淺的人;缺乏歷史底蘊的學問，相對來說恐怕也是比較膚淺的學問。[ 14 ]培養(yǎng)學生的歷史思維，可以通過認識過去以理解當下，把握規(guī)律以了解醫(yī)學發(fā)展趨勢。歸根結(jié)底，培養(yǎng)學生的批判精神、思考能力與悟性思維，是醫(yī)學人文精神必備的素質(zhì)。

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