劉淑玲 王文龍

[摘要] 目的 探討彩色多普勒超聲在早期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）患者藥物治療效果評價中的應用價值。 方法 選取2017年1月至2019年1月接受藥物治療的早期KOA患者共80例。所有患者均接受藥物治療，分別于治療前后接受彩色多普勒超聲檢查，觀察膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔積液情況、滑膜厚度、滑膜內(nèi)動脈PSV、滑膜內(nèi)動脈RI、滑膜內(nèi)血流信號等。 結(jié)果 治療6周后，患側(cè)膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔積液、滑膜厚度、股骨內(nèi)踝及外踝軟骨厚度均較治療前明顯降低（P<0.01或P<0.05）;患側(cè)滑膜內(nèi)動脈PSV較治療前明顯降低（P<0.05），而滑膜內(nèi)動脈RI較治療前明顯升高（P<0.05）;同時患側(cè)膝關(guān)節(jié)滑膜血流信號豐富占比較治療前明顯減少（χ2=4.540，P<0.05）。 結(jié)論 彩色多普勒超聲能直接顯示膝關(guān)節(jié)腔、周圍軟組織及滑膜內(nèi)血流分布情況，為臨床藥物治療的療效評價提供客觀的依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎;藥物治療;彩色多普勒超聲;效果評價

[Abstract] Objective To investigate the application value of color Doppler ultrasound in evaluation of therapeutic efficacy of drug therapy for patients with early knee osteoarthritis（KOA）. Methods A total of 80 patients with early KOA who received drug therapy from January 2017 to January 2019 were selected. All the patients received drug therapy， and underwent color Doppler ultrasound examinations before and after treatment， which were meant to examine effusion in knee joint cavity， synovial membrane thickness， intra-synovial artery PSV， intra-synovial artery RI， intra-synovial blood flow signal， etc. Results After 6 weeks of treatment， the articular cavity effusion， synovial membrane thickness and cartilage thickness of the medial malleolus and lateral malleolus of femur of the diseased knee joint were significantly reduced compared with those before treatment（P<0.01 or P<0.05）; the intra-synovial artery PSV of the diseased side was significantly lower than that before treatment（P<0.05）; the intra-synovial artery RI was significantly higher than that before treatment（P<0.05）; meanwhile the number of cases with abundant synovial blood flow signals of the diseased knee joint was significantly reduced compared with that before treatment（χ2=4.540， P<0.05）. Conclusion Color Doppler ultrasound can directly detect the blood flow distribution in the knee joint cavity， surrounding soft tissues and synovium， providing objective basis for evaluation of therapeutic efficacy of clinical drug therapy.

[Key words] Knee osteoarthritis; Drug therapy; Color Doppler ultrasound; Evaluation of efficacy

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（Knee osteoarthritis，KOA）是臨床常見的骨關(guān)節(jié)疾病，常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨損傷和骨質(zhì)增生，在人群中的發(fā)病率高達40%[1-2]。KOA發(fā)病機制主要是軟骨合成和分解代謝失調(diào)、炎癥反應和反復磨損等[3-4]。藥物是治療KOA的首選方案，但目前臨床上缺乏對藥物治療效果的評價方法[5]。彩色多普勒超聲是一種無創(chuàng)性的輔助檢查方法，常用于各類關(guān)節(jié)軟骨、肌腱、滑膜等疾病的診斷，但用于KOA國內(nèi)報道較少[6-7]。本研究分析了彩色多普勒超聲在早期KOA患者藥物治療效果評價中的應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年1月在我院接受藥物治療的早期KOA患者80例（膝關(guān)節(jié)92個）。其中男60例，女20例，平均年齡（52.1±5.1）歲，左側(cè)病變32例，右側(cè)病變36例，兩側(cè)病變12例。納入標準[8]：①符合1995年美國風濕病學會推薦的KOA診斷標準;②發(fā)病時間<1年。排除標準[9]：①合并其他關(guān)節(jié)炎者;②膝關(guān)節(jié)外傷及手術(shù)史者;③長期服用止痛藥物者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法? 所有患者均予以藥物治療方法?；紓?cè)膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉（商品名：施沛特，華熙福瑞達生物醫(yī)藥有限公司，規(guī)格：2 mL∶20 mg，批準文號：國藥準字H10960136），每周1次，口服塞來昔布膠囊（商品名：西樂葆，輝瑞制藥有限公司，規(guī)格：0.2 g×6粒，批準文號：國藥準字J201006862）100 mg/次，2次/d，連用6周。

1.2.2 檢查方法? 所有患者均使用彩色多普勒超聲檢查腕關(guān)節(jié)，使用Vivid e9超聲診斷儀器（美國GE公司），超聲探頭選擇5～13 MHz高頻超聲探頭，檢查模式選擇關(guān)節(jié)模式。所有被檢查者均取平臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲30°～90°，充分暴露患側(cè)膝關(guān)節(jié)，使用灰階超聲模式觀察并記錄膝關(guān)節(jié)滑膜情況，有無關(guān)節(jié)腔積液，在滑膜最厚處檢測滑膜厚度，并分別于股骨內(nèi)踝及外踝處檢測軟骨厚度。采用彩色多普勒超聲模式檢測膝關(guān)節(jié)滑膜內(nèi)血流情況，觀察滑膜內(nèi)血流信號，囑患者平靜呼吸，對患者滑膜動脈血流進行取樣，取樣框?qū)挾冗x擇2～3 mm，取樣線與血管夾角<30°，根據(jù)血流頻譜測量滑膜內(nèi)動脈收縮期峰值流速（PSV）及滑膜內(nèi)動脈血流阻力指數(shù)（RI）。所有記錄數(shù)值均測量三次，取平均值為最終測量結(jié)果。

1.3 觀察指標及評價標準

采用彩色多普勒超聲檢測關(guān)節(jié)腔積液、滑膜厚度、股骨內(nèi)踝軟骨厚度、股骨外踝軟骨厚度、PSV、RI。同時觀察膝關(guān)節(jié)滑膜血流信號分級[10]，采用半定量法進行分級，包括：①0級：滑膜內(nèi)無血流信號;②Ⅰ級：滑膜內(nèi)可及1～2處點狀血流信號;③Ⅱ級：滑膜內(nèi)可見3～4處斷線狀血流信號，分布不超過滑膜面積的50%;④Ⅲ級：滑膜內(nèi)可見多處樹枝狀或網(wǎng)狀血流信號，分布超過滑膜面積的50%。其中Ⅱ級+Ⅲ級為血流信號豐富。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后關(guān)節(jié)腔積液及滑膜、軟骨厚度比較

治療6周后，患側(cè)膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔積液、滑膜厚度、股骨內(nèi)踝及外踝軟骨厚度均較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01或P<0.05）。見表1、封三圖5～6。

2.2治療前后膝關(guān)節(jié)滑膜內(nèi)動脈PSV及RI比較

治療6周后，患側(cè)滑膜內(nèi)動脈PSV較治療前明顯降低（P<0.05），而滑膜內(nèi)動脈RI較治療前明顯升高（P<0.05）。見表2、封三圖7。

2.3 治療前后膝關(guān)節(jié)滑膜血流信號變化

治療6周后，患側(cè)膝關(guān)節(jié)滑膜血流信號豐富占比較治療前明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.540，P<0.05）。見表3、封三圖8。

3討論

KOA是臨床常見的疾病之一，好發(fā)于中老年男性，是一種因關(guān)節(jié)軟骨退行性改變引起的慢性骨關(guān)節(jié)炎，危險因素包括高齡、體重、創(chuàng)傷等[11-13]。KOA發(fā)病機制主要是長期機械磨損、慢性炎癥及軟骨的合成分解代謝失調(diào)。以往認為其主要病理改變?yōu)殛P(guān)節(jié)軟骨的破壞、早期軟骨軟化，隨后出現(xiàn)軟骨變性、破壞、反應性增生及骨贅形成等，但隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)KOA除了關(guān)節(jié)軟骨外，還會出現(xiàn)滑膜、骨質(zhì)及關(guān)節(jié)囊等一系列的病變[14-16]。早期KOA診斷較為容易，目前臨床上常采用X線、彩色多普勒超聲、CT、MRI等進行診斷，各有利弊，其中彩色多普勒超聲具有實時性、可重復性、經(jīng)濟性及安全性高等優(yōu)點[17-21]。

KOA一旦確診，患者常有膝關(guān)節(jié)進行性疼痛、僵硬、活動受限等一系列臨床癥狀，需盡快治療，如不及時治療會嚴重影響患者的生活質(zhì)量，甚至會導致患者殘疾[22-24]。藥物是治療KOA的首選方案，臨床上常采用玻璃酸鈉腔內(nèi)注射進行治療，可以有效減輕滑膜炎癥，延緩病情進展，改善關(guān)節(jié)活動性[25]。藥物治療雖然療效顯著，但目前臨床上缺乏客觀的療效評價指標。彩色多普勒超聲是一種常用于臨床的輔助檢查手段，以往較少用于肌骨疾病。近年來，隨著超聲儀器的更新和肌骨超聲理論研究的發(fā)展，彩色多普勒超聲越來越多地用于各類肌骨疾病的診斷及療效評價[26-27]。本研究結(jié)果顯示，治療6周后，患側(cè)膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔積液、滑膜厚度、股骨內(nèi)踝及外踝軟骨厚度均較治療前降低（P<0.05），滑膜內(nèi)動脈PSV較治療前降低（P<0.05），而滑膜內(nèi)動脈RI較治療前升高（P<0.05），患側(cè)膝關(guān)節(jié)滑膜血流信號豐富占比較治療前明顯減少（P<0.05）。提示治療后早期KOA患者會出現(xiàn)關(guān)節(jié)腔積液減少，滑膜炎癥減輕，滑膜血流供應減少并呈現(xiàn)低速低阻狀態(tài)。這是由于藥物治療能夠改善滑膜的炎癥反應，滑膜充血、軟組織水腫等會有一定的改善，彩色多普勒超聲表現(xiàn)為滑膜厚度變薄。當滑膜炎癥減輕時，滑膜內(nèi)血管擴張的情況也會得到改善，隨之因血管擴張導致的局部滲出液增多，關(guān)節(jié)腔積液也會得到改善。從彩色多普勒超聲二維顯像來看，可以表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腔積液量的減少，CDFI血流顯像表現(xiàn)為滑膜內(nèi)動脈血流數(shù)量變少、流速變慢、阻力增加。因此，采用彩色多普勒超聲評價早期KOA藥物治療的效果，可以通過二維顯像的滑膜厚度、關(guān)節(jié)腔積液深度及彩色多普勒顯像的血流數(shù)量和滑膜內(nèi)動脈的PSV、RI進行客觀評價。當滑膜變薄、關(guān)節(jié)腔積液減少、血流變少、阻力變大時可以得出治療有效、病情得到緩解的結(jié)論。本研究未對不同療效程度的超聲表現(xiàn)進行區(qū)分，在今后的研究中將加以完善。

綜上所述，彩色多普勒超聲能直接顯示膝關(guān)節(jié)腔、周圍軟組織及滑膜內(nèi)血流分布情況，為臨床藥物治療的療效評價提供客觀的依據(jù)。

[參考文獻]

[1] 楊琳琳，陳世榮，向醒，等. 高頻超聲評價膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎與內(nèi)側(cè)半月板突出的關(guān)系[J]. 臨床超聲醫(yī)學雜志，2016，28（5）：297-300.

[2] M Hawamdeh Z，Al-Ajlouni JM. The clinical pattern of knee osteoarthritis in Jordan：A hospital based study[J]. Int J Med Sci，2013，10（6）：790-795.

[3] 薛慶云，王坤正，裴福興，等. 中國40歲以上人群原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎患病狀況調(diào)查[J]. 中華骨科雜志，2015，35（12）：1206-1212.

[4] Baker JF，Conaghan PG，Gandjbakhch F. Update on magnetic resonance imaging and ultrasound in rheumatoid arthritis[J]. Clin Exp Rheumatol，2018，114（5）：16-23.

[5] Nishitani K，Kobayashi M，Kuroki H，et al. Ultrasound can detect macroscopically undetectable changes in osteoarthritis reflecting the superficial histological and biochemical degeneration：Exvivo study of rabbit and human cartilage[J]. PloS One，2014，9（2）：e89 484.

[6] 李銳鋒，韓詠鋒，黃穎林，等. 彩色多普勒超聲在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷中應用分析[J]. 齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2015，36（19）：2893-2894.

[7] 周大治，湯慶，葉珊慧，等. 高頻超聲在膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎早期診斷中的臨床應用[J]. 中華關(guān)節(jié)外科雜志（電子版），2012，6（6）：899-903.

[8] Altman RD. The classification of osteoarthritis[J]. J Rheumatol，1995，43（1）：42-43.

[9] 莫建強，陳康武，仲冬艷，等. 超聲檢查在早期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診斷中的應用[J]. 山東醫(yī)藥，2019，59（15）：64-66.

[10] 王敏，劉紹凡，趙蓉，等. 高頻超聲在膝骨性關(guān)節(jié)炎藥物治療療效評價中的應用價值[J]. 重慶醫(yī)學，2017，46（26）：3709-3711.

[11] Nogueira-Barbosa MH，Gregio-Junior E，Lorenzato MM，et al. Ultrasound assessment of medical meniscal extrusion：A validation study using MRI as reference standard[J]. Am J Roentgenol，2015，204（3）：584-588.

[12] 馬玉峰，祁印澤，賀立娟，等. 膝骨性關(guān)節(jié)炎肌骨超聲滑膜病變與Lysholm評分的相關(guān)性分析[J]. 中國中醫(yī)骨傷科雜志，2016，24（11）：19-23.

[13] 王坤正. 骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018年版） [J]. 中華骨科雜志，2018，38（12）：705-715.

[14] Wang H，Wang Q，Yang M，et al. Histomorphology and innate immunity during the progression of osteoarthritis：Does synovitis affect cartilage degradaion[J]. J Cell Physiol，2018，233（2）：1342-1358.

[15] Kasukawa R，Shio K. Color flow signals of six-joint doppler sonography correlate with disease activity in patients with rheumatoid arthritis[J]. Mod Rheumatol，2013，23（1）：203-204.

[16] Hussain S，Sivakumaran P，Gill A，et a1. Uhrasonography-detected subclinical inflammation in patients with hand osteoarthritis and established rheumatoid arthritis：A comparison between two different pathologies using the same ultrasound examination protocol[J]. Musculoskeletal Care，2018，16（7）：26-31.

[17] Bloecker K，Wirth W，Guermazi A，et al. Longitudinal change in quantitative meniscus measurements in knee osteoarthritis-data from the osteoarthritis initiative[J]. European Radiology，2015，25（10）：2960-2968.

[18] 張棟，王慶甫，楊黎黎，等. 膝骨性關(guān)節(jié)炎的超聲表現(xiàn)特點及其相關(guān)性研究[J]. 中國骨傷，2018，31（12）：1108-1113.

[19] Winters JD，Rudolph KS. Quadriceps rate of force development affects gait and function in people with knee osteoarthritis[J]. European Journal of Applied Physiology，2014，114（2）：273-284.

[20] 葉興偉，陳旭，楊琳琳，等. 彩色多普勒超聲對中老年膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷價值[J]. 臨床超聲醫(yī)學雜志，2016， 18（3）：173-176.

[21] 段臨濤，王茜，胡民華，等. 超聲與X線、MRI影像對膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷價值分析[J]. 中國超聲醫(yī)學雜志，2016， 32（3）：255-258.

[22] 王亮，陳祁青，童培建，等. 膝骨性關(guān)節(jié)炎早期診斷的研究進展[J]. 中國骨傷，2016，29（3）：288-291.

[23] Ostrowska M，Maslifiski W，Prochorec-Sobieszek M，et al. Cartilage and bone damage in rheumatoid arthritis[J]. Reumatologia，2018，56（2）：111-120.

[24] Baillet A，Gaujoux-Viala C，Mouterde G，et al. Comparison of the efficacy of sonography，magnetic resonance imaging and conventional radiography for the detection of bone erosions in rheumatoid arthritis patients：A systematic review and meta-analysis[J]. Rheumatology（Oxford），2011，50（6）：1137-1147.

[25] 王燕，王曉榮，宋濤，等. 高頻超聲在評價藥物治療膝骨關(guān)節(jié)炎病變中的應用價值[J]. 中國超聲醫(yī)學雜志，2013， 29（9）：825-828.

[26] Calder KM，Acker SM，Arora N，et al. Knee power is animportant parameter in understanding medial knee joint load in knee osteoarthritis[J]. Arthritis Car Research，2014， 66（5）：87-94.

[27] Hayashi D，Roemer FW，Guermazi A. Recent advances in research imaging of osteoarthritis with focus on MRI，ultrasound and hybrid imaging[J]. Clin Exp Rheumatol，2018，114（5）：43-52.

（收稿日期：2019-11-29）