柳冬兵 李 莉 劉加新 王欣燕 葉涵婷

（浙江中醫(yī)藥大學附屬湖州中醫(yī)院，浙江湖州313000）

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是消化系統(tǒng)常見疾病，因臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常在胃鏡檢查中被發(fā)現(xiàn)，作為胃癌危險因素之一，隨著萎縮程度加重，其癌變風險亦增大[1]，而根除幽門螺桿菌（Hp）及延緩萎縮進展則有助于降低胃癌的發(fā)生風險。胃蛋白酶原（PG）水平測定能在一定程度反映胃黏膜萎縮情況，聯(lián)合Hp檢測有助于胃癌早期的篩查。本研究對108例慢性萎縮性胃炎患者中醫(yī)證型與胃蛋白酶原及幽門螺桿菌感染的相關性進行分析，以期利用客觀指標探索中醫(yī)證型的客觀化表現(xiàn)，為中醫(yī)辨治提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2019年5月至2020年5月間在我院經(jīng)胃鏡及胃黏膜組織活檢確診為慢性萎縮性胃炎的108例患者。中醫(yī)辨證為脾胃虛弱證30例：男14例，女16例；平均年 齡（51.87±8.48）歲。肝胃氣滯證22例：男9例，女13例；平均年齡（50.23±9.27）歲。脾胃濕熱證20例：男12例，女8例；平均年齡（49.05±8.24）歲。肝胃郁熱證16例：男7例，女9例；平均年齡（48.31±8.11）歲。胃陰不足證12例：男5例，女7例；平均年齡（57.33±8.15）歲。胃絡瘀血證8例：男4例，女4例；平均年齡（62.37±6.28）歲。各中醫(yī)證型組間性別比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），各組間年齡比較胃絡瘀血證組最大，與脾胃虛弱證、肝胃氣滯證、脾胃濕熱證及肝胃郁熱證組比較具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），與胃陰不足證組比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

1.2 診斷標準 慢性萎縮性胃炎內(nèi)鏡及病理診斷標準參照《中國慢性胃炎共識意見（2017 年，上海）》[2]制定。中醫(yī)辨證分型診斷標準參照《慢性萎縮性胃炎中西醫(yī)結合診療共識意見（2017 年）》[3]制定。

1.3 納入標準 （1）符合慢性萎縮性胃炎西醫(yī)內(nèi)鏡及病理學診斷標準和中醫(yī)證候診斷標準；（2）納入本研究前1個月內(nèi)確診；（3）年齡18～75歲；（4）患者知情同意并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 （1）合并消化性潰瘍者；（2）病理提示有重度不典型增生或疑有癌變者；（3）合并嚴重心、腦、肝、腎、造血系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)疾病者；（4）神經(jīng)及精神系統(tǒng)異常者；（5）妊娠及哺乳期患者。

2 研究方法

2.1 觀察指標 （1）中醫(yī)證型分布特點：對所有患者的中醫(yī)證型分布比例進行統(tǒng)計分析。（2）中醫(yī)證型與血清PG及Hp相關性：對各中醫(yī)證型組患者進行血清PG測定及Hp檢測并統(tǒng)計分析不同中醫(yī)證型組之間的差異。具體方法：血清樣本采集前1個月內(nèi)停用質子泵抑制劑、葉酸、胃黏膜保護劑、鉍劑及治療慢性胃炎的相關中藥及中成藥，于清晨空腹采集肘靜脈血5 mL，外送杭州艾迪康公司測定血清PG，并于同日空腹在本院胃鏡室行14C-尿素呼氣試驗檢測Hp。

2.2 統(tǒng)計學方法 本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0軟件包進行分析，計量資料以（）表示，采用單因素方差分析，兩兩比較采用Dunnett法，若不符合單因素方差分析條件，則采用Kruskal-Wallis H檢驗，存在統(tǒng)計學差異時，采用Mann-Whitney U檢驗進行兩兩配對比較，檢驗標準采用Bonferroni校正后數(shù)值，計數(shù)資料采用Kruskal-Wallis H檢驗，以P＜0.05為有統(tǒng)計學差異。

3 研究結果

3.1 中醫(yī)證型分布比較 108例慢性萎縮性胃炎患者中，不同中醫(yī)證型組分布比例從高到低依次為脾胃虛弱證＞肝胃氣滯證＞脾胃濕熱證＞肝胃郁熱證＞胃陰不足證＞胃絡瘀血證。詳見表1。

表1 108例慢性萎縮性胃炎患者中醫(yī)證型分布比例

3.2 不同中醫(yī)證型組患者血清PG比較 6組間血清PGⅠ水平比較，脾胃濕熱證組最高，明顯高于脾胃虛弱證組、胃陰不足證組及胃絡瘀血證組（F=17.288，P＜0.05），其中胃絡瘀血證組最低。6組間血清PGⅡ水平比較，脾胃濕熱證組最高，明顯高于肝胃氣滯證組、胃陰不足證組、胃絡瘀血證組及脾胃虛弱證組（F=19.976，P＜0.05），其中脾胃虛弱證組最低。6組間PGR（PGⅠ/PGⅡ比值）比較，胃陰不足證組最低，明顯低于脾胃虛弱證組及肝胃氣滯證組（F=6.909，P＜0.05），其中脾胃虛弱證組最高。詳見表2。

表2 不同中醫(yī)證型組患者血清PG比較

表2 不同中醫(yī)證型組患者血清PG比較

中醫(yī)證型 例數(shù) PGⅠ/（μg/L） PGⅡ/（μg/L） PGR脾胃虛弱證 30 68.92±7.86 12.25±2.23 5.79±1.14肝胃氣滯證 22 72.99±6.99 13.11±1.63 5.66±0.80脾胃濕熱證 20 81.11±13.08 16.43±2.84 5.01±0.83肝胃郁熱證 16 78.59±7.95 15.85±0.98 4.98±0.57胃陰不足證 12 61.41±5.12 13.06±1.43 4.74±0.61胃絡瘀血證 8 59.35±2.56 12.36±0.85 4.82±0.34 F值 17.288 19.976 6.909

3.3 不同中醫(yī)證型組患者Hp感染率比較 脾胃濕熱證組患者Hp感染率最高，其次為肝胃郁熱證組、肝胃氣滯證組、脾胃虛弱證組、胃絡瘀血證組及胃陰不足證組。經(jīng)Kruskal-Wallis H檢驗，不同中醫(yī)證型組Hp感染患者比例均無統(tǒng)計學差異。詳見表3。

表3 各中醫(yī)證型組患者Hp感染率比較 單位：例（%）

4 討論

CAG是指胃黏膜上皮遭受反復損害從而導致黏膜固有腺體萎縮，伴或不伴腸上皮化生和（或）假幽門腺化生為主要特征的一種慢性胃部疾患，與胃癌的發(fā)病率呈正相關?，F(xiàn)階段我國CAG發(fā)病呈現(xiàn)低齡化和高發(fā)病率兩大特點。調(diào)查顯示，胃鏡病理診斷萎縮者達25.8%，腸化者達23.6%[4]。Hp感染是CAG最重要的病因[5]，而膽汁反流、生活習慣、自身免疫、胃黏膜微循環(huán)障礙、情志因素等亦參與CAG的發(fā)生發(fā)展。目前胃鏡及病理是診斷CAG的金標準，但由于其有創(chuàng)性及患者依從性較差，尚難以全民開展，加之萎縮具有灶性分布特點，診斷水平及活檢取樣受操作醫(yī)生影響較大，導致漏診率較高。血清PG是胃蛋白酶的無活性前體，分成PGⅠ和PGⅡ兩個亞群，測定其血清學水平有助于評估胃黏膜萎縮程度及范圍，聯(lián)合Hp檢測更可作為一種胃癌風險分層方法，從而預測不同人群胃癌患病風險[6]，進而指導其接受必要的內(nèi)鏡檢查。

CAG屬于中醫(yī)學“胃脘痛”“痞滿”“嘈雜”等病證范疇，常見胃脘脹悶或脹痛、嘈雜、噯氣、食欲不振等癥狀，病位在胃，與肝、脾密切相關，正如《雜病源流犀燭》云：“痞滿，脾病也，本由脾氣虛，及氣郁不能運行，心下痞塞滿。”目前認為CAG主要由外感六淫、情志不暢、飲食不節(jié)、藥物所傷、勞逸失調(diào)、素體脾虛等損傷脾胃，引起脾胃升降失職、中焦氣機不利而發(fā)病。病性為本虛標實、虛實夾雜，虛以脾氣虛和胃陰虛為本，實以氣滯、濕熱、血瘀為標，虛實夾雜則兩者兼而有之?；静C為脾虛、氣滯和血瘀[7]。本研究108例CAG患者中醫(yī)各證型所占比例以脾胃虛弱證最高，其次為肝胃氣滯證、脾胃濕熱證、肝胃郁熱證、胃陰不足證及胃絡瘀血證，這亦與其基本病機相吻合。

胃蛋白酶原是胃液中胃蛋白酶無活性前體，可分為PGⅠ和PGⅡ兩個亞型。PGⅠ只由胃底腺的主細胞和頸黏液腺細胞分泌，而PGⅡ還可由幽門腺和十二指腸腺等分泌。PG主要排泄到胃腔內(nèi)，僅大約1%擴散到血液中[8]，且比較穩(wěn)定，能夠反映胃黏膜的分泌功能及炎癥狀態(tài)。目前已有相關證據(jù)顯示血清PG的變化與CAG的中醫(yī)辨證分型有一定相關性[9]?，F(xiàn)階段CAG尚無統(tǒng)一有效的治療方案，中醫(yī)中藥可部分改善患者胃黏膜的萎縮狀態(tài)，改善PG水平。Hp感染是CAG形成和發(fā)展的重要因素，且影響血清PG含量的變化，KIKUCHI S等[10]研究發(fā)現(xiàn)，Hp感染患者血清PGⅠ、PGR降低與PGⅡ升高更為明顯。根除Hp可有效逆轉萎縮，并延緩腸化的進展[11]。研究發(fā)現(xiàn)，Hp與濕熱關系密切，CAG不同證型中Hp感染率存在差異，且邪盛者Hp感染率明顯高于正虛者[12-13]。

本研究發(fā)現(xiàn)，各組間年齡比較胃絡瘀血證組最大，可能與本病的發(fā)生發(fā)展由氣到血，久病入絡有關。胃絡瘀血證及胃陰不足證PGⅠ水平較低，表明更易發(fā)生胃黏膜的萎縮，脾胃濕熱證及肝胃郁熱證PGⅡ水平較高，表明更易發(fā)生Hp的感染、慢性或活動性炎癥，胃陰不足證、胃絡瘀血證、肝胃郁熱證及脾胃濕熱證PGR較低，表明更易發(fā)生胃黏膜的萎縮。脾胃濕熱證Hp感染率最高，其次為肝胃郁熱證、肝胃氣滯證、脾胃虛弱證、胃絡瘀血證及胃陰不足證，各證型間并無統(tǒng)計學差異，可能與樣本量較小有關，但仍提示Hp感染與濕、熱密切相關。

綜上所述，血清胃蛋白酶原、Hp感染與CAG中醫(yī)證型具有一定相關性，為中醫(yī)證型客觀化提供了依據(jù)，對于指導中醫(yī)藥診治CAG及防治胃癌具有積極意義，但仍需要更大樣本、多中心的臨床研究加以進一步證實。