魏 瑜 史鎖芳 李七一 屈 澤

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210029；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京210029；3.黃石有色醫(yī)院，湖北黃石435005）

新型冠狀病毒肺炎患者多以呼吸道癥狀為首發(fā)，起病之時多伴有發(fā)熱、咳嗽、咳痰，或有鼻塞流涕。發(fā)熱是預(yù)示疾病預(yù)后轉(zhuǎn)歸的重要指標(biāo)之一，若控制不佳，往往會導(dǎo)致病情惡化[1]。筆者隨江蘇省醫(yī)療隊馳援湖北黃石地區(qū)，在黃石有色醫(yī)院工作期間，對收治的新冠肺炎非重癥型患者采用中醫(yī)辨證施治緩解發(fā)熱癥狀，取得了較為滿意的治療效果。茲舉3則典型案例分析如下。

1 識病辨病，從“疫”而論

案1.胡某某，男，70歲。2020年2月18日入院。

患者妻子于2020年2月15日被確診為新型冠狀病毒肺炎，患者于2月16日無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，伴咽部不適，最高體溫38.5 ℃，咳少許白黏痰，無心慌、胸悶、氣喘、呼吸困難、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等不適癥狀。就診于黃石愛康醫(yī)院，予阿奇霉素、胸腺肽、祖卡木顆粒后，咳嗽好轉(zhuǎn)，一度不發(fā)熱。胸部CT符合病毒性肺炎，新型冠狀病毒核酸檢測陽性，確診為新型冠狀病毒肺炎。2月18日收住黃石有色醫(yī)院。查體：體溫（T）37.5 ℃，脈搏（P）91次/min，呼 吸（R）20次/min，血 壓（BP）145/90 mmHg，氧分壓（SPO2）96%（未吸氧狀態(tài)下）。精神好，心肺陰性，既往有糖尿病、高血壓病史，均控制滿意。2月19日查房，患者依舊發(fā)熱，無汗，咳嗽，痰不多，白痰，伴咽部不適，鼻塞流清涕，舌紅，苔薄白膩，脈弦。采用中西醫(yī)結(jié)合治療，予阿比多爾每次0.2 g、肌苷每次0.4 g、VC片每次100 mg、連花清瘟膠囊每次4粒，均每日3次口服；利巴韋林注射液0.5 g靜滴，每日2次。中醫(yī)治則：疏風(fēng)散寒、止咳化痰。選方荊防敗毒散合止嗽散加減，處方：

羌活10 g，柴胡10 g，前胡10 g，枳殼10 g，紫蘇葉10 g，茯苓15 g，荊芥10 g，防風(fēng)10 g，桔梗6 g，紫菀10 g，枇杷葉10 g，炙百部10 g，生甘草5 g。4劑，顆粒劑。每日1劑，分2次沖服。

2月23日查房：患者藥后體溫不降反升，最高上升至39.2 ℃?；颊呱愿袗汉杂锌人?，少量黃痰，口干，胃納欠佳，二便調(diào)，舌淡紅，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)。查血常規(guī)：白細(xì)胞（WBC）4.1×109/L，紅細(xì)胞（RBC）4.8×1012/L，淋 巴 細(xì) 胞（L）0.78×109/L（入 院 時1.26×109/L），中性粒細(xì)胞（N）2.93×109/L（71.6%）；凝血功能：D-二聚體0.3 mg/L，纖維蛋白原5.1 g/L，降鈣素原0.139 ng/mL；肝腎功能：正常。復(fù)查胸部CT示病情進(jìn)展。西藥治療繼續(xù)。中醫(yī)治則：清瀉肺熱、清熱化濕，佐以消食開胃。方選麻杏石甘湯合連樸飲加減，處方：

炙麻黃5 g，生石膏40 g，杏仁10 g，黃連3 g，厚樸10 g，石菖蒲5 g，半夏10 g，佩蘭10 g，蘆根15 g，枇杷葉10 g，玉竹10 g，炒麥芽15 g，焦神曲15 g。6劑，顆粒劑。每日1劑，分2次沖服。

2月29日查房：患者服藥2 d后體溫降至正常，基本無不適主訴。舌淡紅，苔薄白，脈弦。復(fù)查胸部CT，病灶較前吸收。辨病與辨證相結(jié)合，以益氣養(yǎng)陰、扶正解毒為法，方選生脈散合六君子湯加減。處方：

太子參15 g，生炙黃芪（各）15 g，炒白術(shù)10 g，茯苓15 g，山藥15 g，炒薏苡仁15 g，麥冬15 g，玉竹10 g，蘆根15 g，炒谷麥芽（各）15 g，陳皮10 g，法半夏10 g，金銀花15 g，貫眾10 g，重樓10 g，炙甘草5 g。5劑，顆粒劑。每日1劑，分2次沖服。

3月5日查房：患者諸癥好轉(zhuǎn)，無不適主訴，咽拭子核酸第一次轉(zhuǎn)陰，胸部CT基本吸收，舌淡紅，苔薄黃，脈弦。上方繼進(jìn)。

3月8日核酸第二次陰性，于3月10日出院?；颊唧w溫變化見圖1，舌象及CT影像變化見表1。

按：本案起病之初，根據(jù)患者臨床癥狀，按風(fēng)寒感冒治療，辨證為外感風(fēng)寒、衛(wèi)表失和，故選取疏風(fēng)散寒、宣肺止咳的方劑，未獲效。后根據(jù)患者癥狀演變和舌苔脈象的變化，給予清肺瀉熱、清化濕熱方藥，取得佳效。為何初診運(yùn)用疏風(fēng)散寒解表劑后熱勢不降反升？究其原因此新型冠狀病毒肺炎發(fā)熱不同于一般的外感發(fā)熱。《素問·刺法論》云：“五疫之至，皆相染易，無問大小，癥狀相似?！泵枋隽藗魅静”┌l(fā)流行的特點(diǎn)為傳染性強(qiáng)、癥狀相似。中醫(yī)學(xué)將此類疾病稱之為“疫病”。除了傳染性強(qiáng)外，更以傳變迅速為其特征，這是完全有別于一般感冒的?；颊唠m早期感受風(fēng)寒，但其舌苔膩說明有夾濕之象，且舌質(zhì)紅，雖用疏風(fēng)散寒之品，不知此病夾濕化熱之迅速，出現(xiàn)表里、衛(wèi)氣同病，高熱、黃痰、苔黃膩舌質(zhì)紅均為濕郁化熱之象，故一味用溫散之品，熱勢當(dāng)然不減反增。二診從表分未解、外濕郁熱論治，選用麻杏石甘湯、連樸飲意，以清肺瀉熱、清化濕熱，故濕去熱退?；颊邿釀萆?，但仍見惡寒，考慮病位衛(wèi)氣同在，故用麻黃宣肺而泄邪熱；石膏清瀉肺熱，又可生津止渴；杏仁降氣化痰；黃連清熱燥濕，厚樸行氣化濕，菖蒲芳香化濕，三藥共進(jìn)，濕邪得化；濕熱易傷津液，故蘆根清熱生津，玉竹滋陰潤燥。當(dāng)熱去病勢衰減，后續(xù)的治療當(dāng)兼顧患者體質(zhì)及病邪性質(zhì)。患者高齡，氣陰不足之體，加之病邪夾濕，濕阻氣機(jī)，水液代謝失職，津液輸布失司，更顯陰液不足之象，且濕礙脾胃，運(yùn)化無力。故取生脈散、六君子湯以益氣養(yǎng)陰、健脾開胃。同時辨病與辨證相結(jié)合，取金銀花、貫眾、重樓清熱解毒。

該案啟示，新型冠狀病毒肺炎為疫毒感染，早期雖然感受風(fēng)寒夾濕，但極易傳變化熱，因此臨證時需仔細(xì)審察患者發(fā)熱伴隨癥狀，尤其需要注意舌象的變化。本案初診就忽視了舌質(zhì)紅這一表現(xiàn)，僅憑鼻塞流涕等癥即予疏散風(fēng)寒解表劑，結(jié)果熱不退反升，且出現(xiàn)一派濕熱之象如舌苔由白轉(zhuǎn)黃膩、咯吐黃痰等，所以認(rèn)識本病傳變迅速、表里同病的病性非常重要。

圖1 患者胡某某體溫變化趨勢圖

表1 患者胡某某舌象及CT影像變化

2 天人合一，象運(yùn)結(jié)合

案2.劉某，男，33歲。2020年2月6日入院。

患者于2020年2月3日出現(xiàn)發(fā)熱伴頭痛、干咳，未行診治。2月4日前往黃石市愛康醫(yī)院就診，胸部CT示右下肺感染性病變（磨玻璃樣改變），新型冠狀病毒核酸檢測陽性。2月6日收住黃石有色醫(yī)院。入院時咽喉疼痛，干咳，自覺發(fā)熱，無胸悶，無呼吸困難。發(fā)病以來，患者精神差，飲食及睡眠欠佳，大、小便正常，體力下降，體重?zé)o明顯減 輕。查 體：T 36.7 ℃，P 89次/min，R 19次/min，BP 110/70 mmHg，血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能均未見異常。予阿比多爾每次0.2 g，肌苷每次0.4 g，VC片每次100 mg，均每日3次口服。2月20日查房，患者仍有發(fā)熱，午后明顯，口咽干，咳嗽好轉(zhuǎn)，飲食二便均正常，舌紅，苔薄黃膩。復(fù)查胸部CT已經(jīng)基本吸收。擬加中藥和解清熱、化濕健脾。方選連樸飲合小柴胡湯加減，處方：

黃連3 g，厚樸10 g，柴胡10 g，黃芩10 g，半夏10 g，茯苓15 g，炒枳殼10 g，炒薏苡仁15 g，陳皮10 g，蘆根15 g，生甘草5 g。7劑，顆粒劑。每日1劑，分2次沖服。

2月27日查房：再次復(fù)查胸部CT較前繼續(xù)吸收，但仍有低熱，午后開始，至夜間11點(diǎn)上升至37.6 ℃，發(fā)熱前感燥熱、心煩、胸痛隱隱，偶有咳嗽，無痰，緊張，舌紅，苔薄黃膩偏干，脈細(xì)。常規(guī)西藥治療已3周，無肺部影像進(jìn)展及新出現(xiàn)癥狀，故停西藥，調(diào)整中藥，方選正陽湯加減，處方：

當(dāng)歸10 g，川芎10 g，玄參10 g，旋覆花10 g，白薇10 g，白芍10 g，桑白皮10 g，生甘草5 g，干姜3 g，合歡皮10 g，合歡花5 g，生麥芽15 g。3劑，顆粒劑。每日1劑，分2次沖服。

3月1日查房：患者體溫開始回落，最高體溫37.2 ℃。但仍自覺發(fā)熱前有熱感，舌紅，苔薄黃膩，脈細(xì)。效守原法，上方繼進(jìn)4 劑。

后患者2次核酸檢測均為陰性，于3月5日出院。患者體溫變化趨勢圖見圖2，舌象及CT影像變化見表2。

圖2 患者劉某體溫變化趨勢圖

表2 患者劉某舌象與CT影像變化

按：本案初診時據(jù)患者臨證表現(xiàn)，擬從少陽樞機(jī)不利、夾濕化熱論治，給予和解少陽、清熱化濕為法，但發(fā)熱癥狀無改變。二診時經(jīng)仔細(xì)詢問發(fā)現(xiàn)患者發(fā)熱特點(diǎn)為夜間11點(diǎn)上升至最高，此符合“少陰欲解時”的時間點(diǎn)，而燥熱心煩、胸痛、舌紅以舌尖明顯，遵《素問·至真要大論》“諸痛癢瘡皆屬于心”和《素問·陰陽應(yīng)象大論》“舌為心之苗”，均為少陰君火之象，再者2020年為庚子年，少陰君火司天[2]，在歲氣交司之初與初之氣的客氣太陽寒水兼夾出現(xiàn)[3]，火象不易覺察，患者多伴有下半夜發(fā)寒的癥狀，隨著時間的推移，與之交接的是庚子年二 之氣，為少陰君火主氣，加之庚子年司天之氣亦為少陰君火，故熱象逐漸顯現(xiàn)，該患者發(fā)病時間正為庚子年二之氣。象運(yùn)吻合，順應(yīng)天時，遵從“天人合一”思想，另辟蹊徑，選用司天方正陽湯，獲得良效。

3 審情度志，求因用藥

案3.龔某某，女，42歲。2020年2月3日入院。

患者因確診新型冠狀病毒肺炎收住黃石有色醫(yī)院。入院時發(fā)熱，最高體溫37.8 ℃，咳嗽咽痛，痰不多，飲食睡眠欠佳。予阿比多爾每次0.2 g，肌苷每次0.4 g，VC片每次100 mg，連花清瘟膠囊每 次4粒，均每日3次口服；利巴韋林0.5 g靜滴，每日2次。3 d后體溫恢復(fù)正常，繼續(xù)維持原方案治療。2月18日復(fù)查胸部CT，較前明顯吸收，復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能均正常，但獲知其女兒核酸陽性后情緒低落，悲傷流淚。2月19日復(fù)出現(xiàn)低熱。2月20日查房，患者咳嗽，痰不多，舌紅，苔薄白膩而干，二便調(diào)。治療已超半月，療效滿意，故停用西藥，以中藥為進(jìn)。中藥從疏風(fēng)宣肺、止咳化痰論治。方選三拗湯合止嗽散加減，處方：

炙麻黃4 g，杏仁10 g，大貝母10 g，紫菀10 g，荊芥10 g，炙百部3 g，白前10 g，前胡10 g，蘆根15 g，桔梗6 g，生甘草5 g。3劑，顆粒劑。每日1劑，分2次沖服。

2月23日查房：患者服藥后體溫未降，每日仍有低熱，午后為甚，自訴熱前伴有燥熱，咽干口苦，咳嗽，咯少許黃綠膿痰，舌紅，苔薄黃膩，脈細(xì)弦。復(fù)查胸部CT，病灶較前繼續(xù)吸收。更換中藥，擬疏肝清熱、清肺化痰為法，處方：丹皮10 g，炒山梔10 g，白芍15 g，炒白術(shù)10 g，當(dāng)歸10 g，炒枳殼10 g，柴胡10 g，茯苓15 g，桑白皮10 g，知母10 g，地骨皮10 g，黃芩10 g，瓜蔞皮10 g，蘆根15 g，浮小麥30 g，大棗10 g，生甘草5 g。6劑，顆粒劑。每日1劑，分2次沖服。

2月29日查房：患者體溫恢復(fù)正常，口干，咽部不適，黃綠膿痰消失，咽癢咳嗽，偶有心慌，納食不香，脘腹脹滿，舌淡紅，苔薄黃膩而干，脈細(xì)數(shù)。中藥以利濕化濁、利咽止咳為法，方選連樸飲合達(dá)原飲加減，處方：

黃連3 g，厚樸10 g，石菖蒲5 g，半夏10 g，檳榔8 g，蘆根15 g，杏仁10 g，枇杷葉10 g，淡射干6 g，草果10 g，黃芩10 g，知母10 g，炒麥芽15 g，焦神曲15 g。4劑，顆粒劑。每日1劑，分2次沖服。

3月4日出院。患者體溫變化趨勢圖見圖3，舌象及CT影像變化見表3。

按：本案患者中醫(yī)介入治療時理化檢查正常，肺部炎癥好轉(zhuǎn)甚至吸收，咽拭子核酸檢測連續(xù)多次轉(zhuǎn)陰，臨床無其他特殊不適，均提示其病毒感染已經(jīng)基本消除，唯一不能緩解的是發(fā)熱癥狀，以間斷低熱為主，無法用新型冠狀病毒肺炎導(dǎo)致發(fā)熱來解釋原因，故無需再加用抗病毒治療。其發(fā)熱癥狀以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分析，可能屬于心因性發(fā)熱，是由植物神經(jīng)紊亂所致，長期有焦慮、煩悶、緊張、恐懼等情緒或受到外界刺激過大時，人體自主神經(jīng)處于高度緊張狀態(tài)，進(jìn)而會導(dǎo)致自主神經(jīng)紊亂，這種紊亂會影響下丘腦，使下丘腦功能失調(diào)，影響其溫度調(diào)節(jié)能力，從而出現(xiàn)“心因性發(fā)熱”，屬中醫(yī)內(nèi)傷發(fā)熱。中醫(yī)治療疾病，除了按照審證求因、順應(yīng)天時來處理，還需審情度志。患者因?qū)膊〉目謶?、對家人的牽掛、自身的孤?dú)等，導(dǎo)致肝氣不能條達(dá)，氣郁化火，火熱蒸騰于表，出現(xiàn)發(fā)熱；肝郁不舒，郁而化火，其發(fā)熱兼夾肝火之象，表現(xiàn)為煩躁、口干口苦等?！兜は姆ā吩啤胺矚庥杏啾闶腔稹保蔀椤案问栊?，氣郁于內(nèi)，氣郁化火而發(fā)熱”。何夢瑤[4]認(rèn)為，肝氣郁熱，“木郁則達(dá)之，宜逍遙散”。筆者采用清肝瀉熱、疏肝解郁之法，方選逍遙散、丹梔逍遙散、柴胡疏肝散、甘麥大棗湯等，效如桴鼓。誠如明代醫(yī)家趙獻(xiàn)可在《醫(yī)貫·郁病論》中所謂“予以一方治其木郁，而諸郁皆因而愈，一方者何？逍遙散是也。方中唯柴胡、薄荷二味最妙”。本案患者的病機(jī)實為肝郁化火，木火乘土，木火刑金，選用丹梔逍遙散、甘麥大棗湯以疏肝解郁，兼清郁熱，益心除煩，瀉白散清瀉肺熱、止咳化痰。

4 結(jié)語

圖3 患者龔某某體溫變化趨勢圖

表3 患者龔某某舌象與CT影像變化

發(fā)熱是新冠肺炎最常見的癥狀之一，熱勢的變化往往提示疾病演變預(yù)后[5]，在目前沒有有效抗病毒藥物的情況下，西醫(yī)多采用解熱鎮(zhèn)痛等對癥治療。充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，精準(zhǔn)辨證，可以加速患者康復(fù)。在處理疫毒發(fā)熱時，需要遵循“因人、因時、因地”制宜的原則，更要注意順應(yīng)自然，“審察病機(jī)，無失氣宜”，“必先歲氣，毋伐天和”，注重患者情志變化，靈活處理方能達(dá)到最佳治療效果。