蘇心娣，柴芳，林本瑞，曲路，劉克毅，霍建平，朱占勝

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 甲狀腺外科,遼寧 錦州 121000)

甲狀腺癌是最常見的內(nèi)分泌惡性腫瘤，其最常見的病理類型為甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid cancer,PTC)，占甲狀腺癌總數(shù)的90%以上[1-2]。手術(shù)治療是本病的主要治療手段[3]，因其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高[4]，所以國內(nèi)常規(guī)行頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，但隨著手術(shù)范圍的擴大會增加甲狀旁腺的損傷率和術(shù)后發(fā)生低鈣血癥的風(fēng)險[5]。研究表明納米碳可黑染淋巴結(jié)同時負顯影甲狀旁腺[6]，被廣泛應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)中，但納米碳是否對甲狀旁腺有保護作用目前有爭議。本研究擬探討納米碳在甲狀腺癌手術(shù)及頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 病例資料

回顧性分析2018年1月—2019年6月因甲狀腺癌于我科進行手術(shù)治療的94例患者的臨床資料。納入標準為：①均為甲狀腺全切，并且行單側(cè)或雙側(cè)頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)；②所有患者均無遠處轉(zhuǎn)移；③病理均證實為PTC；④初次進行甲狀腺手術(shù)；⑤術(shù)前影像學(xué)未顯示有頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；⑥術(shù)前血清甲狀旁腺素(parathyroid hormone,PTH)和血鈣測量結(jié)果均在正常范圍。排除標準：①合并可致PTH、血鈣異常的疾?。虎谟蓄i部手術(shù)史及放療史；③術(shù)前合并甲狀旁腺功能障礙；④其他部位惡性腫瘤轉(zhuǎn)移累及甲狀腺者；⑤妊娠或哺乳期女性。根據(jù)患者術(shù)中是否應(yīng)用納米碳將其分為實驗組(54例)和對照組(40例)，實驗組術(shù)中應(yīng)用納米碳，對照組則不用。分別收集患者年齡、性別、腫瘤大小、被膜及周圍肌肉是否有腫瘤浸潤、TNM分期(采用2017年第8版美國癌癥聯(lián)合委員會AJCC甲狀腺癌TNM分期)等基本情況。統(tǒng)計術(shù)后兩組清除淋巴結(jié)數(shù)量，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)量；測量術(shù)前及術(shù)后3、30 d患者的PTH和血鈣值。術(shù)中所用納米碳混懸液均為重慶萊美藥業(yè)股份有限公司產(chǎn)品。

1.2 手術(shù)方法

所有患者由同一主刀醫(yī)生進行手術(shù)，均行甲狀腺全切及頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。常規(guī)顯露甲狀腺，實驗組通過1 mL注射器在患側(cè)周圍注射納米碳0.1 mL，注射前回抽確認避免注入血管中。之后通過紗布按壓注射點防止納米碳滲漏，10 min后待淋巴結(jié)黑染后行腺葉切除，術(shù)中快速冷凍病理證實為PTC，根據(jù)病變范圍實施相應(yīng)頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。術(shù)中注意精細化甲狀腺被膜解剖。術(shù)后比較兩組清除淋巴結(jié)數(shù)量及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)量。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本情況比較

實驗組與對照組兩組間的年齡、性別、術(shù)后測量腫瘤大小及TNM分期等基本情況比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組患者基本情況分析表 [例

2.2 淋巴結(jié)檢出情況

實驗組患者檢出的淋巴結(jié)總數(shù)529枚，對照組患者檢出的淋巴結(jié)總數(shù)270枚，兩組檢出的淋巴結(jié)比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；實驗組轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的檢出情況與對照組相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組淋巴結(jié)檢出情況統(tǒng)計表

2.3 術(shù)后血鈣和PTH變化情況

實驗組患者術(shù)后3 d PTH為(29.74±14.15)pg/mL,術(shù)后30 d PTH為(57.74±24.29)pg/mL；實驗組患者術(shù)后3 d血清鈣為(2.20±0.16)mmol/L，術(shù)后30 d血清鈣為(2.33±0.11)mmol/L。實驗組患者術(shù)前及術(shù)后3、30 d血清鈣、PTH水平與對照組比較，無明顯差異，詳見表3。

表3 術(shù)前與術(shù)后3、30 d血PTH及

3 討論

PTC是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，據(jù)報道，PTC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達50%～70%[7]，但術(shù)中淋巴結(jié)清掃不徹底是造成患者術(shù)后復(fù)發(fā)的重要因素，擴大清掃范圍會增加損傷甲狀旁腺的風(fēng)險。上位甲狀旁腺位置相對固定，然而下位甲狀旁腺位置變異較大[8]，多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移往往需要擴大清掃范圍，可能會損傷甲狀旁腺甚至誤切，會嚴重影響患者的預(yù)后及生活質(zhì)量，甚至威脅患者生命，因此在清掃淋巴結(jié)的同時如何保護甲狀旁腺是關(guān)鍵所在。

納米碳平均直徑為150 nm能夠進入淋巴管(平均直徑為500 nm)而不是毛細血管 (平均直徑為30～50 nm)，因此可以顯影淋巴結(jié)。而由于甲狀腺和甲狀旁腺的淋巴管互不相通，所以多數(shù)學(xué)者認為甲狀旁腺負顯影對其具有保護作用，近年來廣泛用于甲狀腺癌手術(shù)中[9]。本研究結(jié)果顯示，實驗組和對照組對于清除的淋巴結(jié)總數(shù)和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的陽性率有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異，與韓紹南等[10-13]觀點一致，考慮納米碳可以幫助術(shù)者更好的辨認中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)尤其是肉眼難以分辨的微小淋巴結(jié)，可以減少淋巴結(jié)殘留，同時也使病理科醫(yī)生對淋巴結(jié)的取材更加簡便和準確[14]。兩者共同提高淋巴結(jié)檢出數(shù)量，相應(yīng)的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的檢獲率也有所提高，有利于術(shù)后更為準確地判斷分期及預(yù)后，且消除淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的潛在來源[15-16]。但實驗組和對照組術(shù)后3、30 d的血鈣和PTH變化情況并無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，與Liu 等的觀點一致[17-18]，即對甲狀旁腺的保護作用并不明顯。我們認為可能是以下原因造成的：甲狀旁腺的識別與外科醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗密切相關(guān)，經(jīng)驗豐富的醫(yī)師通過甲狀旁腺的顏色、質(zhì)地、外形肉眼完全可以辨別甲狀旁腺，無需其他顯影技術(shù)保護旁腺。部分情況下由于操作不慎納米碳會發(fā)生術(shù)中滲漏，這種情況下會污染創(chuàng)面，使得旁腺無法辨別造成誤傷。對于腺體較小的情況應(yīng)減少納米碳使用劑量。

綜上所述，納米碳雖然對于甲狀旁腺的保護并不顯著，但可以顯著提高檢獲淋巴結(jié)的個數(shù)，同時提高轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)清除的陽性率，便于術(shù)后準確的判斷患者的分期及預(yù)后，降低復(fù)發(fā)率，對于年輕醫(yī)生及基層醫(yī)院醫(yī)生值得推廣使用。本研究納入樣本量相對較少，缺乏對患者更長時間的隨訪及生存分析的研究，需更加深入地探究其使用價值。