沈江晁，張俊花

(河北醫(yī)科大學(xué)附屬石家莊市中醫(yī)院 功能科，河北 石家莊 050051)

依據(jù)我們前期的研究[1]及近年來學(xué)者的報道，超聲對正常位置的甲狀旁腺檢出率較高，約77.5%～95.4%[2]，多位于甲狀腺后方及其下方2 cm范圍內(nèi)，表現(xiàn)為形態(tài)多樣、邊界清晰的高回聲及稍高回聲小結(jié)。甲狀腺全切除術(shù)后發(fā)展為暫時性甲狀旁腺功能減退癥(hypoparathyroidism，HPT)及永久性HPT的發(fā)病率分別為20%～30%和1%～7%[3]，而對于擬行甲狀腺手術(shù)患者正常甲狀旁腺的檢測效能目前國內(nèi)研究報道結(jié)果參差不齊，有部分學(xué)者提出納米碳的負(fù)顯影技術(shù)，納米碳本身為淋巴結(jié)示蹤劑，可將淋巴結(jié)與甲狀旁腺區(qū)分，但難以區(qū)分脂肪與甲狀旁腺組織，對操作要求較高，目前較難推廣，而國外的新型近紅外熒光技術(shù)主要通過Fluobeam 800?系統(tǒng)在術(shù)中檢測甲狀旁腺的近紅外自體熒光從而識別甲狀旁腺，其設(shè)備要求高，價格昂貴，普及更為困難[4]。本研究旨在探討超聲對外科手術(shù)前甲狀旁腺的無創(chuàng)定位，以期為臨床甲狀腺切除術(shù)中正常甲狀旁腺的保護提供新方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取在我院擬行甲狀腺手術(shù)的160例患者，包括甲狀腺癌60例(擬行全切除)，多發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫70例、巨大甲狀腺腺瘤30例(擬行單側(cè)葉切除)，年齡18～65歲。按照甲狀腺擬全切除、單側(cè)葉切除及年齡段平均劃分為兩組，A組80例，B組80例，對A組病例行術(shù)前甲狀旁腺超聲定位輔加手繪圖標(biāo)記技術(shù)，B組僅甲狀腺占位病變檢查，未繪圖，兩組均由相同主刀醫(yī)師及助手應(yīng)用精細(xì)被膜解剖法進行手術(shù)操作。入組患者甲狀腺腫瘤均未累及正常甲狀旁腺。所有研究對象的血清鈣、磷和甲狀旁腺素(parathyroid hormone,PTH)均正常，排除甲狀旁腺功能低下及亢進癥者。

1.2 儀器與方法

A組患者使用Philips iU-22超聲診斷儀，選取L17-5線陣探頭(頻率5～17 MHz)或使用法國聲科Aixplorer超聲診斷儀，選取SL15-4線陣探頭(頻率4～15 MHz)，受檢者取仰臥位，頭部后仰，充分暴露頸前區(qū)，以甲狀腺后方及其下方2 cm范圍內(nèi)為重點掃查區(qū)域，逐一篩選最可能是甲狀旁腺的超聲圖像，以甲狀腺為參考位置將所見旁腺分為右上、右下、左上、左下腺體(圖1～4)，以個體甲狀腺形態(tài)及大小做示意圖，精確勾畫出每例患者的旁腺位置、形態(tài)、大小及與甲狀腺的位置關(guān)系(圖5)，并配有標(biāo)尺，確保準(zhǔn)確性與一致性，以跟蹤手術(shù)過程。術(shù)中確定A、B兩組有無誤切除甲狀旁腺，必要時送快速冷凍病理或運用新型甲狀旁腺激素檢測試劑(parathyroid hormone test，PTH Test[5])，對誤切除腺體作自體移植。記錄兩組患者術(shù)后第1天血鈣及PTH實驗室檢查情況，并與術(shù)前進行比較。

1.3 觀察指標(biāo)

①計算A組超聲定位識別甲狀旁腺與術(shù)中識別符合率；②按照單側(cè)2枚，雙側(cè)4枚腺體計算，排除變異情況，平均每組共220枚，統(tǒng)計術(shù)中A、B兩組主刀醫(yī)師辨認(rèn)甲狀旁腺陽性率；③統(tǒng)計術(shù)中A、B兩組甲狀旁腺誤切率；④按照PTH正常值范圍為14.5～87.1 pg/mL，血鈣正常值范圍為2.1～2.8 mmol/L。以血清鈣<2.1 mmol/L為低鈣血癥；血PTH<14.5 pg/mL為甲狀旁腺功能減退標(biāo)準(zhǔn)。比較術(shù)前及術(shù)后第1天A、B兩組患者血鈣及PTH實驗室檢查結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前定位甲狀旁腺超聲圖像與術(shù)中符合率

A組80例患者中，甲狀腺單側(cè)葉切除50例，甲狀腺全切30例，其中未行淋巴結(jié)清掃14例，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃16例。術(shù)前超聲檢測并定位到甲狀旁腺共176枚，檢出率約80%(176/220)，包括左上43枚，左下48枚，右上35枚，右下50枚，超聲上均表現(xiàn)為高回聲及稍高回聲結(jié)節(jié)(圖1～4)，回聲強度高于鄰近甲狀腺，邊界清楚，回聲均勻，形態(tài)多為橢圓形、類圓形等；所有檢出甲狀旁腺均為包膜外型，上甲狀旁腺多數(shù)位于甲狀腺后方中上1/3份，下甲狀旁腺多位于甲狀腺下極附近。超聲所定位識別到的176枚旁腺均在術(shù)中被主刀醫(yī)師辨認(rèn)為甲狀旁腺，并成功避免其損傷，術(shù)中A組患者在甲狀腺后方及其下方2 cm范圍內(nèi)共發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺190枚，術(shù)前超聲定位識別與術(shù)中位置識別符合率為92.63%(176/190)，有14枚甲狀旁腺超聲未檢測到，漏診率7.37%(14/190)，均為上旁腺，誤認(rèn)為淋巴結(jié)6枚、甲狀腺結(jié)節(jié)8枚。A組中手術(shù)醫(yī)師辨認(rèn)陽性率86.36%(190/220)，B組患者術(shù)中在甲狀腺后方及其下方2 cm范圍內(nèi)共發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺170枚，手術(shù)醫(yī)師辨認(rèn)陽性率77.27%(170/220)，與A組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.11，P<0.05)。

圖1 右側(cè)上甲狀旁腺 圖2 右側(cè)下甲狀旁腺 圖3 左側(cè)上甲狀旁腺 圖4 左側(cè)下甲狀旁腺 1a、2a、3a、4a為縱切聲像圖；1b、2b、3b、4b為橫切聲像圖

圖5 甲狀腺形態(tài)及大小繪制示意圖

2.2 術(shù)中兩組患者甲狀旁腺誤切情況

A組中有2枚甲狀旁腺誤切除，1枚術(shù)中快速冷凍病理證實，1枚經(jīng)PTH Test快速檢測證實(測得值為504.10 pg/mL)，誤切率0.9%(2/220)；B組有9枚甲狀旁腺誤切除，6枚術(shù)中快速冷凍病理證實，3枚經(jīng)PTH Test快速檢測證實(測得值分別為509.10、554.10、608.10 pg/mL)，誤切率4.1%(9/220)，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.57，P<0.05)，B組甲狀旁腺誤切率高于A組。所有術(shù)中誤切甲狀旁腺均及時行自體前臂移植和胸鎖乳突肌內(nèi)移植。

2.3 術(shù)后第1天兩組患者實驗室檢查情況

術(shù)后第1天兩組實驗室檢查血鈣及PTH均有不同程度降低，以B組更為顯著，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后第1天A組血鈣及PTH水平高于B組。術(shù)前與術(shù)后第1天實驗室檢查見表1。

表1 兩組患者術(shù)前與術(shù)后第1天血鈣及PTH值比較

A組中2枚甲狀旁腺誤切者血清PTH值12.6～17.2 pg/mL，血鈣1.9～2.2 mmol/L，另有27例甲狀旁腺功能減退，18例低鈣血癥；B組9枚甲狀旁腺誤切者血清PTH值11.0～18.2 pg/mL，血鈣1.8～2.2 mmol/L，另有28例甲狀旁腺功能減退，20例低鈣血癥。所有出現(xiàn)低鈣血癥或甲狀旁腺功能減退者均給予靜脈滴注葡萄糖酸鈣，所有誤切甲狀旁腺者均預(yù)防性補鈣，并每月隨訪監(jiān)測兩組患者血清鈣和PTH，平均隨訪3～6個月，無永久性低鈣血癥的發(fā)生。

3 討論

HPT為甲狀腺術(shù)中損傷甲狀旁腺的常見并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甲狀腺全切術(shù)后HPT多是由于甲狀旁腺被誤切、挫傷或血運障礙等因素造成，還可能因暫時性甲狀旁腺功能調(diào)節(jié)障礙所致[6]。我們曾總結(jié)本院2008—2018年甲狀腺全切除術(shù)后HPT的發(fā)生率為30%[7]，與Puzziello等[8]研究的HPT發(fā)生率達28.8%相符合，因此甲狀腺手術(shù)前尤其是甲狀腺全切加淋巴結(jié)清掃術(shù)前對甲狀旁腺的精準(zhǔn)定位顯得尤為重要。國外鮮見甲狀腺術(shù)前對甲狀旁腺定位的報道，僅最近一項研究[9]表明正常甲狀旁腺在術(shù)中和經(jīng)皮超聲成像中均顯示為高回聲。黃璐等[10]研究在彩超引導(dǎo)下亞甲藍染色定位擬行甲狀腺手術(shù)的甲狀旁腺，雖然可幫助術(shù)中有效識別甲狀旁腺，但屬有創(chuàng)性檢查。

為解決定位困難，本研究采用了超聲輔加手繪圖標(biāo)記技術(shù)，術(shù)前仔細(xì)掃查甲狀旁腺，并逐一對其位置、形態(tài)、與毗鄰組織關(guān)系等進行詳細(xì)標(biāo)記，使之形象、具體及直觀地呈現(xiàn)出來，本研究結(jié)果顯示，A組甲狀旁腺術(shù)中辨認(rèn)陽性率高于B組且誤切率低于B組，初步提示手術(shù)醫(yī)師根據(jù)術(shù)前精準(zhǔn)的超聲定位繪圖標(biāo)記，術(shù)中再遵循定位尋找甲狀旁腺，將術(shù)中識別和術(shù)前超聲直觀地連接起來，在切除甲狀腺的過程中有的放矢地避免了誤切、誤傷甲狀旁腺。本研究結(jié)果中A組患者術(shù)后第1天血鈣水平及PTH水平均高于B組，除B組誤切甲狀旁腺數(shù)目較多外，還可能跟損傷其血供導(dǎo)致功能調(diào)節(jié)障礙有關(guān)。有研究報道甲狀腺全切術(shù)后第1天PTH測定具有臨床意義[11]，故本研究選擇術(shù)后第1天兩組患者的血鈣及PTH進行比較，入組病例中無永久性低鈣血癥的發(fā)生，可能甲狀腺手術(shù)患者預(yù)防性補鈣有效恢復(fù)其甲狀旁腺的功能，預(yù)防發(fā)生低血鈣[12]，也可能入選病例有甲狀腺單側(cè)葉切除降低了并發(fā)癥幾率。

A組中有14枚甲狀旁腺超聲未檢測到，回顧術(shù)前超聲圖像，均為低回聲表現(xiàn)，酷似淋巴結(jié)6枚、甲狀腺結(jié)節(jié)8枚，因正常甲狀旁腺內(nèi)脂肪成分含量不同或PTH合成分泌狀態(tài)不同均可導(dǎo)致其回聲發(fā)生變化[1]。因此，超聲對于正常甲狀旁腺的精準(zhǔn)定位必須基于超聲影像學(xué)的正確判斷，將甲狀腺周圍緊鄰的類似甲狀旁腺組織必須鑒別診斷。①與甲狀腺周圍淋巴結(jié)鑒別：正常甲狀旁腺組織結(jié)構(gòu)與淋巴結(jié)不同。甲狀旁腺組織為均勻單一成分，超聲表現(xiàn)為均勻、單一的細(xì)點狀高回聲及等回聲，而淋巴結(jié)尤其是正常淋巴結(jié)組織為包含神經(jīng)、血管、淋巴管、脂肪等多種成分髓質(zhì)區(qū)及菲薄皮質(zhì)區(qū)，聲像圖特點為中央高回聲淋巴門、周圍低回聲皮質(zhì)包繞的橢圓形或扁橢圓形結(jié)構(gòu)。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)超聲表現(xiàn)為淋巴門結(jié)構(gòu)消失或呈偏心樣、周圍伴不均勻極低回聲的類圓形結(jié)構(gòu)，有時還可伴囊變及鈣化[2]。超聲診斷中央?yún)^(qū)可疑淋巴結(jié)的準(zhǔn)確性約73.91%[13]，該區(qū)小淋巴結(jié)，解剖位置深，更易受到甲狀腺腺體及周圍組織結(jié)構(gòu)的影響，形態(tài)趨圓、淋巴門消失、鈣化、液化、團狀高回聲和邊緣或混合型血流信號，需結(jié)合病史與其相鑒別；②與甲狀腺背側(cè)后突結(jié)節(jié)相鑒別：甲狀腺背側(cè)突出結(jié)節(jié)大小不等，大部分結(jié)節(jié)在長軸面位于甲狀腺側(cè)葉中下部并向背側(cè)被膜呈外凸性生長的低回聲，若為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或橋本甲狀腺炎腺瘤樣結(jié)節(jié)時，可在同側(cè)腺體內(nèi)見到聲像圖表現(xiàn)相類似的結(jié)節(jié)。因甲狀腺結(jié)節(jié)血供主要來自其小葉間血管，通過芽生方式供血，故結(jié)節(jié)內(nèi)實質(zhì)與腺體實質(zhì)相延續(xù)的同時，血流亦相延續(xù)[14]。Zuckerkandl結(jié)節(jié)(zuckerkandl tubercle,ZT)是甲狀腺后內(nèi)側(cè)緣的結(jié)節(jié)狀突出部分，胚胎學(xué)上由第四鰓囊側(cè)基形成的甲狀腺組織，超聲表現(xiàn)為甲狀腺側(cè)葉中下部腺體向后下、內(nèi)側(cè)突出，需要注意的是ZT是甲狀腺腺體的突起，勿認(rèn)為包膜內(nèi)甲狀旁腺。

本研究的主要選擇對象為擬行甲狀腺手術(shù)患者，且觀察側(cè)均存在甲狀腺結(jié)節(jié)，因此若兩組結(jié)節(jié)大小不同或其上甲狀旁腺為包膜內(nèi)型均可能影響上甲狀旁腺的觀察，故研究結(jié)果可能存在偏倚。另外，研究中依據(jù)超聲科醫(yī)生對于甲狀旁腺的客觀描述(大小、位置等)和手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗而得出符合率，主觀因素較大，存在一定局限性，但本研究的結(jié)果總體顯示，超聲對于A組甲狀腺結(jié)節(jié)患者正常甲狀旁腺有較高的檢出率約80%(176/220)，且術(shù)后血鈣及PTH水平高于B組，可以為術(shù)前甲狀旁腺的超聲定位提供新的研究思路。

總之，甲狀腺切除術(shù)前應(yīng)用超聲輔加繪圖技術(shù)對甲狀旁腺實施術(shù)前定位，對降低術(shù)后甲狀旁腺損傷引起的并發(fā)癥方面有一定應(yīng)用價值。超聲如何實施甲狀旁腺的精準(zhǔn)定位，首先超聲醫(yī)師對甲狀旁腺的位置及聲像圖特點做出正確判讀，在超聲影像學(xué)上顯示率低或不典型的甲狀旁腺需要手術(shù)過程中多學(xué)科團隊協(xié)作，以促進超聲科及甲狀腺外科醫(yī)師不斷改進操作細(xì)節(jié)，以及長期的經(jīng)驗總結(jié)。