陳曉鳴

（南京市中醫(yī)院腦病科康復(fù)中心，江蘇南京 210000）

小兒痙攣型腦癱不僅會(huì)阻礙患兒的正常運(yùn)動(dòng)發(fā)育，還會(huì)導(dǎo)致畸形、肌肉攣縮等并發(fā)癥，增加患兒痛苦，影響其身心健康與日常生活[1]。常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練可在一定程度上改善患兒肌肉攣縮、肢體功能障礙等癥狀，但由于患兒年齡較小，依從性及配合度較差，容易降低康復(fù)訓(xùn)練效果，影響身體功能的恢復(fù)。因此，尋求其他更加方便、有效的方法對(duì)痙攣型腦癱患兒進(jìn)行干預(yù)十分必要。低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（low frequency repetitive transcranial magnetic stimulation,LF-rTMS）是一種無痛、無創(chuàng)、綠色的干預(yù)方法，可通過低頻磁信號(hào)重復(fù)刺激大腦神經(jīng)的方式改善大腦皮質(zhì)功能，提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)機(jī)體運(yùn)動(dòng)功能的調(diào)節(jié)能力，從而改善患兒的運(yùn)動(dòng)功能[2]。針刺作為中醫(yī)特色療法，可通過針刺相應(yīng)穴位的方法達(dá)到治療疾病的目的。但二者聯(lián)合應(yīng)用于痙攣型腦癱患兒中的報(bào)道較少?；诖?，該研究主要分析LF-rTMS聯(lián)合針刺療法對(duì)痙攣型腦癱患兒康復(fù)的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的60例痙攣型腦癱患兒為研究對(duì)象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國腦性癱瘓康復(fù)指南(2015)》[3]中小兒痙攣型腦癱相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)CT、腦電波等檢查確診；②均于該院接受規(guī)范化治療；③家長依從性好，且精神正常，可配合完成該研究調(diào)查。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①近6個(gè)月接受過肌肉松解或矯正手術(shù)者；②外傷或其他先天性殘疾引起的運(yùn)動(dòng)功能障礙者；③針刺相關(guān)部位存在破損或感染者；④既往存在癲癇史者。該研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患兒家長對(duì)該研究知情并簽署同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為對(duì)照組與觀察組，各30例。對(duì)照組中男18例，女12例；年齡2～5歲，平均年齡（2.52±0.53）歲；粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)系統(tǒng)（gross motor function classification system，GMFCS）評(píng)級(jí)：Ⅰ級(jí)7例，Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)7例。觀察組中男16例，女14例；年齡2～6歲，平均年齡（2.59±0.61）歲；GMFCS評(píng)級(jí)：Ⅰ級(jí)9例，Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)6例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可對(duì)比性。

1.2 方法

兩組患兒入院后均接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括爬行、起坐、扶行、原地起跳、抓物、彎腰拾物等。

1.2.1 對(duì)照組

在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上，采用LF-rTMS干預(yù)。輔助患兒取仰臥位，選用經(jīng)顱磁刺激治療儀（河南美迪泰實(shí)業(yè)有限公司，型號(hào)：BW-6911，蘇械注準(zhǔn)20182091278），選擇rTMS模式，采用8字型線圈刺激患兒的健側(cè)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)，記錄其對(duì)側(cè)拇短展肌處運(yùn)動(dòng)的誘發(fā)電位，確保每10次刺激中至少有5次能引起對(duì)側(cè)拇短展肌的運(yùn)動(dòng)電位強(qiáng)度＞50μV，運(yùn)動(dòng)閾值為引起此反應(yīng)的最小刺激強(qiáng)度。治療時(shí)選擇患兒初級(jí)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)為刺激部位，設(shè)置最大刺激強(qiáng)度0.8 T，刺激時(shí)間12 s，間歇3 s，脈沖串重復(fù)個(gè)數(shù)為80次，健側(cè)初級(jí)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)接受20 min的1 Hz的rTMS，患側(cè)初級(jí)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)接受10 min的10 Hz的rTMS，1次/d，連續(xù)治療20 d后休息10 d，30 d為1個(gè)療程，連續(xù)干預(yù)3個(gè)療程。

1.2.2 觀察組

在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上，采用LF-rTMS聯(lián)合針刺療法干預(yù)。LF-rTMS干預(yù)方法同對(duì)照組。針刺療法具體如下。選穴：主穴：百會(huì)、風(fēng)池、前頂、后頂、率谷；配穴：上肢為合谷、曲池、外關(guān)、肩髃穴；下肢為三陰交、風(fēng)市、陽陵泉。對(duì)上述穴位常規(guī)消毒后，采用1.5寸毫針以雙手夾持進(jìn)針方式對(duì)頭部穴位進(jìn)行針刺，進(jìn)針后留針2 h，每30 min捻轉(zhuǎn)1次；上肢及下肢穴位進(jìn)針后采用快速捻轉(zhuǎn)手法捻轉(zhuǎn)毫針，每個(gè)穴位行針10 s后留針30 min，1次/d，連續(xù)治療5 d后休息2 d，30 d為1個(gè)療程，連續(xù)干預(yù)3個(gè)療程。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）肌張力：干預(yù)前后，采用改良Ashworth痙攣量表（modified Ashworth scale,MAS）[4]評(píng)估患兒的肌張力。肌張力等級(jí)為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(jí)，分別計(jì)0、1、2、3、4、5分，分?jǐn)?shù)越高表明患兒肌張力越高。

（2）運(yùn)動(dòng)功能：分別于干預(yù)前后采用粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估表-88（gross motor function measure-88，GMFM-88）[5]評(píng)估患兒D區(qū)（站立）運(yùn)動(dòng)功能，共13個(gè)條目，每個(gè)條目計(jì)0～3分，總分0～39分，分?jǐn)?shù)越高表明患兒D區(qū)（站立）運(yùn)動(dòng)功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，全部計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布以（±s）表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 肌張力組間比較

干預(yù)前，兩組的MAS評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組的MAS評(píng)分均較干預(yù)前降低，且觀察組（1.52±0.33）分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組MAS評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

表1 兩組MAS評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

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2.2 運(yùn)動(dòng)功能組間比較

干預(yù)前，兩組的GMFM-88評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組的GMFM-88評(píng)分均較干預(yù)前升高，且觀察組（27.46±2.29）分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組運(yùn)動(dòng)功能對(duì)比[（±s），分]

表2 兩組運(yùn)動(dòng)功能對(duì)比[（±s），分]

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3 討 論

痙攣型腦癱患兒多存在肌肉牽張反射亢進(jìn)，會(huì)造成肌肉痙攣，影響患兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育，引發(fā)運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)異常、畸形等多種運(yùn)動(dòng)功能障礙，降低其日常生活活動(dòng)能力及生活質(zhì)量。因此，及時(shí)采取有效的措施改善患兒肌張力及運(yùn)動(dòng)功能具有重要意義。

LF-rTMS是一種新的神經(jīng)電生理技術(shù)，采用非侵入式的磁刺激方法對(duì)患兒大腦局部進(jìn)行刺激，促進(jìn)受損大腦皮質(zhì)神經(jīng)功能修復(fù)，提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)機(jī)體運(yùn)動(dòng)、平衡功能的調(diào)控作用，進(jìn)而改善患兒運(yùn)動(dòng)功能障礙。針刺療法以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，運(yùn)用特制針具對(duì)機(jī)體相應(yīng)俞穴進(jìn)行直接刺激，可達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、減輕肌肉痙攣、改善機(jī)體運(yùn)動(dòng)功能的目的。

該研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組的MAS評(píng)分較對(duì)照組低，GMFM-88評(píng)分較對(duì)照組高，表明痙攣型腦癱患兒采用LF-rTMS聯(lián)合針刺療法干預(yù)，可降低其肌張力，改善運(yùn)動(dòng)功能，分析原因可能為，小兒痙攣型腦癱是未成熟大腦在顱腦外傷、感染等因素作用下的腦部發(fā)育不全而導(dǎo)致非進(jìn)行性損傷所引起，然而患兒受損大腦具有重組的能力，采用LF-rTMS對(duì)患兒初級(jí)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)進(jìn)行刺激，磁信號(hào)可通過時(shí)變磁場(chǎng)使深部腦組織產(chǎn)生感應(yīng)電流，引起皮質(zhì)下回路的跨突觸激活，修復(fù)大腦皮質(zhì)上受損運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，從而提高神經(jīng)中樞對(duì)患兒運(yùn)動(dòng)功能的調(diào)節(jié)作用，進(jìn)而改善患兒運(yùn)動(dòng)功能[6]。此外，對(duì)健側(cè)初級(jí)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)采用1 Hz的頻率進(jìn)行刺激，而對(duì)患側(cè)初級(jí)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)采用10 Hz的頻率進(jìn)行刺激，可抑制患側(cè)腦半球運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)興奮性，增高健側(cè)腦半球運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)興奮性，從而維持雙側(cè)大腦半球之間的抑制平衡性，避免因雙側(cè)大腦半球功能失衡引起肌肉攣縮，以此來降低患兒肌張力[7]。

針刺所選穴位，主穴中的百會(huì)穴具有開竅醒腦、回陽固脫的功效；風(fēng)池穴可祛風(fēng)解毒；前頂穴、后頂穴能清利頭目，疏散風(fēng)熱；率谷穴可降濁除濕；上肢穴位的合谷穴、曲池穴可通經(jīng)活絡(luò)、鎮(zhèn)靜止痛；外關(guān)穴能聯(lián)絡(luò)氣血、補(bǔ)陽益氣；肩髃穴能祛風(fēng)清熱；下肢穴位的三陰交穴可分流氣血；風(fēng)市穴能運(yùn)化水濕；陽陵泉穴能舒筋壯筋。對(duì)上述穴位進(jìn)行針刺，可疏通經(jīng)絡(luò)，緩解機(jī)體肌肉痙攣；活絡(luò)氣血、補(bǔ)陽益氣、開竅醒腦，增加腦組織血流灌注，促進(jìn)受損神經(jīng)組織修復(fù)，從而增強(qiáng)神經(jīng)傳遞、存儲(chǔ)等功能，提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)肢體運(yùn)動(dòng)、平衡的調(diào)控作用，進(jìn)而改善患兒的運(yùn)動(dòng)功能[8]。將LFrTMS與針刺療法聯(lián)合用于痙攣型腦癱患兒，可相輔相成，提高干預(yù)效果。

綜上所述，LF-rTMS聯(lián)合針刺療法治療痙攣型腦癱患兒的療效確切，可降低其肌張力，改善運(yùn)動(dòng)功能。