王靜 汪卓赟 張青 陶黎明

有晶狀體眼后房型人工晶狀體(phakic posterior chamber implantable collamer lens，PPC-ICL)自應(yīng)用于近視患者以來(lái)，已被證實(shí)具有良好的安全性和有效性[1，2]。PPC-ICL植入術(shù)成敗的關(guān)鍵在于晶狀體度數(shù)及晶狀體型號(hào)的選擇，兩者均滿足，患者才能達(dá)到預(yù)期的矯正效果，避免術(shù)后的并發(fā)癥如青光眼、白內(nèi)障等。關(guān)于晶狀體度數(shù)的選擇，國(guó)內(nèi)外專家已達(dá)成共識(shí)，但晶狀體型號(hào)的選擇在部分患者仍有爭(zhēng)議。由于晶狀體型號(hào)的選擇決定了PPC-ICL與自然晶狀體前表面之間的間隔即拱高(vault)的大小，臨床認(rèn)為避免該手術(shù)并發(fā)癥主要因素為獲得術(shù)后的理想拱高，一般為250～750 μm。目前V4c晶狀體型號(hào)分為4種：12.1、12.6、13.2、13.7，廠家推薦晶狀體型號(hào)的選擇主要為白到白(white to white，WTW)和前房深度(anterior champer depth，ACD)，其中白到白為Orbscan或卡尺測(cè)量值。但在臨床使用過程中，仍發(fā)現(xiàn)有拱高未達(dá)到理想值產(chǎn)生青光眼、白內(nèi)障、葡萄膜炎的可能[3，4]。既然該晶狀體被放置于睫狀溝內(nèi)，那應(yīng)該利用睫狀溝間距[5](sulcus to sulcus，STS)來(lái)決定晶狀體型號(hào)的選擇，遺憾的是利用該方法選擇仍無(wú)法完全解決晶狀體型號(hào)選擇的偏差，因此有學(xué)者認(rèn)為選擇晶狀體型號(hào)時(shí)應(yīng)多因素參考，目前報(bào)道的有結(jié)合前房角對(duì)角間距、鞏膜色素末端對(duì)虹膜色素末端的距離、晶狀體矢高(定義為水平虹膜角膜夾角連線與晶狀體前極頂點(diǎn)之間的距離)、晶狀體前表面曲率半徑、角膜曲率[6]、前房的寬度[7]等，但多種方案也僅是推測(cè)而臨床利用較低。全景超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscope,UBM)Quantel Medical,法國(guó))，除常規(guī)UBM功能外，可測(cè)量STS及晶狀體曲率(lens curvature，LC)，其中LC廠家定義為晶狀體前極頂點(diǎn)與STS連線之間的距離，并利用專用軟件預(yù)測(cè)在被選擇晶狀體型號(hào)及相應(yīng)度數(shù)晶狀體植入后的拱高大小，本研究旨在該預(yù)測(cè)拱高的可靠性，能否指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

資料與方法

一、對(duì)象

選取2016年1月至2018年10月于安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院眼科行PPC-ICL植入術(shù)并規(guī)律復(fù)查1年患者，排除術(shù)后晶狀體位置偏斜患者，手術(shù)由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)師完成，共103例患者(176只眼)，其中男性49例，女性54例，年齡18～45歲，平均年齡(26.70±7.03)歲，術(shù)前球鏡度數(shù)-3.00～-27.00 DS，平均球鏡度數(shù)(-10.58±4.47)DS，柱鏡度0～-6.00 DC，平均柱鏡度數(shù)(-1.62±1.22)DC，術(shù)前等效球鏡度-3.44～-27.25 D，平均(-11.39±4.61)D。最佳矯正視力0.05～1.2，平均最佳矯正視力0.76±0.27。

二、術(shù)前檢查

術(shù)前檢查包括裸眼視力(UCDVA, uncorrected distance visual acuity)、最佳矯正視力(BCDVA,best corrected distance visual acuity)、優(yōu)勢(shì)眼、眼壓、主覺驗(yàn)光、Pentacam檢查、前房深度、卡尺測(cè)量白到白、明瞳和暗瞳直徑、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)、OCT檢查、STS UBM檢查、散瞳后眼底檢查及散瞳后主覺驗(yàn)光。其中卡尺測(cè)量白到白、Pentacam及全景UBM檢查均由同一人完成。其中Compact Touch STS UBM檢查除具備常規(guī)UBM功能，并能測(cè)量STS及LC及模擬ICL植入后的形態(tài)及預(yù)測(cè)術(shù)后拱高。其線性掃描頻率為50 Hz，掃描深度與寬度為9×16 mm，軸向和側(cè)向分辨率為35 μm和60 μm，重復(fù)性和準(zhǔn)確性良好。

全景UBM檢查方法：所有患者均在同一光照環(huán)境下檢測(cè)，取仰臥位，鹽酸愛爾凱因滴眼液[22]麻醉后，根據(jù)患者瞼裂大小，于結(jié)膜囊內(nèi)放置合適的眼杯，囑患者雙眼注視正上方某處固定眼位，并且頭位固定，將探頭調(diào)整至水平位與眼球垂直，選擇STS模式，當(dāng)采集的圖像符合系統(tǒng)要求時(shí)，自動(dòng)測(cè)量10次，得到STS、LC、前房深度(圖1)，軟件會(huì)自動(dòng)去除STS最大最小值，將剩余8次的數(shù)值取平均值，醫(yī)師按照STARR公司根據(jù)白到白及前房深度的軟件推薦的晶狀體型號(hào)，將擬植入眼內(nèi)的晶狀體型號(hào)及度數(shù)輸入系統(tǒng)內(nèi)，軟件會(huì)利用STS最接近平均值的數(shù)值進(jìn)行模擬ICL放置后的拱高以及前房深度，所預(yù)測(cè)的拱高為水平方向(圖2)。

圖1 STS測(cè)量

圖2 預(yù)測(cè)拱高，C1段代表ICL前表面到角膜內(nèi)皮深度、C2段代表預(yù)測(cè)中央拱高、C3段代表周邊拱高

三、手術(shù)方法

手術(shù)由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)師完成，術(shù)前充分散大瞳孔，表面麻醉后行上方透明角膜切口，寬度3.0 mm，使用特制的推注器將ICL注入前房，前房打入少量黏彈劑，調(diào)整晶狀體襻位于睫狀溝，晶狀體呈水平位居中，沖洗前房黏彈劑。術(shù)后妥布霉素地塞米松滴眼液1 d 4次，滴眼3 d后改用氟米龍滴眼液1 d 4次滴用1周。

四、術(shù)后隨訪

所有患者均于術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年復(fù)診，檢查裸眼視力、最佳矯正視力、屈光度、前房深度、房角開放度、拱高、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)。其中前房深度、房角開放度、拱高利用Pentacam三維眼前節(jié)診斷分析系統(tǒng)(Oculus公司，德國(guó))檢查，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)資料經(jīng)Shapiro-wilk檢驗(yàn)呈正態(tài)分布，不同時(shí)間點(diǎn)數(shù)據(jù)的比較采用重復(fù)方差分析SNK-q檢驗(yàn)，相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析，預(yù)測(cè)拱高與術(shù)后12個(gè)月拱高進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、患者屈光度、視力變化

患者植入PPC-ICL晶狀體后，球鏡及等效球鏡度數(shù)較術(shù)前明顯下降(表1)，術(shù)后1、3、6、12個(gè)月均值較平穩(wěn)，術(shù)前術(shù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；柱鏡度數(shù)較術(shù)前有輕度下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；颊咝g(shù)后UCDVA較術(shù)前均有明顯提高，BCDVA較術(shù)前無(wú)下降，見表2，術(shù)后1、3、6、12個(gè)月均值較平穩(wěn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 術(shù)前術(shù)后屈光度比較

表2 術(shù)前術(shù)后UDVA及CDVA比較

二、術(shù)后拱高隨時(shí)間的變化

拱高隨時(shí)間有輕微下降趨勢(shì)(表3，圖3)，行單因素方差分析結(jié)果F=2.177，P=0.07，可認(rèn)為方差齊性，行SNK-q檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)術(shù)后1、3、6、12個(gè)月組間無(wú)差異，而術(shù)后1周與術(shù)后1、3、6、12個(gè)月拱高之間有差異，術(shù)后患者拱高基本于術(shù)后1個(gè)月穩(wěn)定。術(shù)后12個(gè)月拱高為64～1160 μm，標(biāo)準(zhǔn)差為487±205.23，其中拱高<250 μm 12例，占比為6.82%，拱高>750 μm 20例，占比為11.36%。

表3 術(shù)后拱高變化

圖3 術(shù)后拱高隨時(shí)間變化

三、預(yù)測(cè)拱高與術(shù)后12個(gè)月拱高的比較

預(yù)測(cè)拱高有2例在250 μm以下，占比1.14%，16例在750 μm以上，占比9.10%，因患者在術(shù)后遠(yuǎn)期拱高較平穩(wěn)，預(yù)測(cè)拱高與術(shù)后12個(gè)月拱高進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，P=0.958，兩者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。繪制兩者的散點(diǎn)圖(圖4)，發(fā)現(xiàn)兩者一致性較好，兩者行Pearson相關(guān)性分析，相關(guān)系數(shù)為0.861，P=0.000(表4)，術(shù)前預(yù)測(cè)拱高可在一定程度上反映術(shù)后拱高。

圖4 預(yù)測(cè)拱高與術(shù)后12個(gè)月拱高的散點(diǎn)圖

四、術(shù)后12個(gè)月拱高與晶狀體曲率LC的相關(guān)性

術(shù)后晶狀體曲率0.11～0.91 mm，均數(shù)0.51±0.17 mm。術(shù)后拱高與晶狀體曲率LC繪制兩者的散點(diǎn)圖(圖5)，發(fā)現(xiàn)兩者具有一致性，兩者行Pearson相關(guān)性分析，相關(guān)系數(shù)為0.661，P=0.000，有中等相關(guān)性(表4)。

圖5 術(shù)后拱高與晶狀體曲率LC的散點(diǎn)圖

表4 術(shù)后12個(gè)月拱高與預(yù)測(cè)拱高、LC的相關(guān)性

五、術(shù)后并發(fā)癥

患者術(shù)后低拱高者隨訪1年未見白內(nèi)障發(fā)生,高拱高者術(shù)后未見葡萄膜炎、青光眼等并發(fā)癥?；颊咝g(shù)后12個(gè)月眼壓值8～26 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，標(biāo)準(zhǔn)差為14.68±2.90。1例患者眼壓值超過21 mmHg，為右眼26 mmHg，左眼23 mmHg，術(shù)前雙眼為21 mmHg，術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月隨訪眼壓在18～20 mmHg，術(shù)前房角度數(shù)為右眼45.1左眼47.2，角膜厚度右眼557 μm，左眼565 μm，預(yù)測(cè)拱高右眼760 μm左眼750 μm，角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)右眼3341.4，左眼3390.3，術(shù)后1年房角度數(shù)為右眼25.80，左眼26.5，角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)右眼3248.1，左眼2794.3，右眼拱高480 μm，左眼拱高650 μm，散瞳后眼壓值無(wú)升高，視野未見缺損，房角鏡檢查未見色素沉著，予局部滴用降眼壓眼水后觀察。術(shù)后2年，患者雙眼眼壓降為19 mmHg。該例考慮系高度近視患者合并高眼壓癥可能。

討 論

在國(guó)內(nèi)外的研究中[8-11]，PPC-ICL植入已被認(rèn)為是安全有效的治療近視的手術(shù)之一。該手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)表現(xiàn)為術(shù)后患者屈光度穩(wěn)定，對(duì)眼表?yè)p傷小，具有可逆性，保持患者原有的調(diào)節(jié)功能，可改善患者運(yùn)動(dòng)視力、立體視功能，降低了眼球偏斜度并提高了近調(diào)節(jié)能力[12]。本次研究中，手術(shù)均成功，無(wú)患者發(fā)生白內(nèi)障或其他并發(fā)癥而取出ICL，裸眼視力均有提高，患者滿意度高。患者術(shù)后球鏡度、等效球鏡有明顯下降，而柱鏡度無(wú)明顯降低，考慮為本研究中散光晶狀體應(yīng)用較少有關(guān)。

PPC-ICL植入術(shù)后并發(fā)癥主要取決于拱高的大小，拱高過大，晶狀體對(duì)虹膜根部產(chǎn)生壓力，引起階段性虹膜萎縮、瞳孔橢圓形變化、閉角型青光眼及角膜內(nèi)皮損失的可能，拱高過小，ICL晶狀體易移動(dòng)，有引起白內(nèi)障、葡萄膜炎的可能，而拱高大小的決定因素與晶狀體的自然長(zhǎng)度、睫狀溝的大小、晶狀體矢高、睫狀體囊腫等相關(guān)，全景UBM可在活體上清楚觀察眼前節(jié)結(jié)構(gòu)，并可穿透虹膜組織觀察眼后房結(jié)構(gòu)，具有高分辨率、非干擾、定量和不受角膜透明度的影響等特點(diǎn)[13],并可以預(yù)測(cè)拱高，這對(duì)于術(shù)后安全性來(lái)說(shuō)具有重要意義。本研究運(yùn)用全景UBM預(yù)測(cè)拱高功能，研究其與術(shù)后12個(gè)月實(shí)際拱高的關(guān)系，從而指導(dǎo)ICL晶狀體型號(hào)的選擇以提高手術(shù)成功率。

長(zhǎng)期研究發(fā)現(xiàn)拱高隨手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)有輕度下降趨勢(shì)[8，10]，而我們的研究亦發(fā)現(xiàn)在1年內(nèi)拱高在術(shù)后1個(gè)月趨于穩(wěn)定，有輕度下降趨勢(shì)，因此我們采用術(shù)后隨訪12個(gè)月拱高與術(shù)前預(yù)測(cè)拱高進(jìn)行相關(guān)性研究。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后12個(gè)月拱高與預(yù)測(cè)拱高具有線性相關(guān)，且相關(guān)系數(shù)達(dá)到0.861，具有一定的預(yù)測(cè)性。臨床上對(duì)術(shù)后安全性的判斷主要根據(jù)拱高是否在理想拱高250～750 μm范圍內(nèi)。預(yù)測(cè)拱高中有2例在250 μm以下，而實(shí)際拱高均在250 μm以下，16例在750 μm以上，有11例實(shí)際拱高在750 μm以上，而術(shù)前預(yù)測(cè)拱高在250～750 μm術(shù)后未達(dá)到理想拱高共19例，占比10.80%。由于術(shù)前全景UBM在模擬PPC-ICL植入眼內(nèi)時(shí)，雖是在活體組織中，但并未考慮到虹膜對(duì)晶狀體的壓力、懸韌帶的張力及晶狀體在植入后是否與模擬位置相同的因素，因此會(huì)有部分偏差。

Zheng[14]曾使用眼前節(jié)光學(xué)相關(guān)斷層掃描及UBM對(duì)41例(78只眼)患者進(jìn)行眼前節(jié)生物參數(shù)對(duì)PPC-ICL術(shù)后拱高影響的研究，發(fā)現(xiàn)晶狀體曲率與術(shù)后拱高有相關(guān)性。而我們的研究中發(fā)現(xiàn)UBM利用ACD、STS、LC推測(cè)的拱高與實(shí)際拱高無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且LC值與術(shù)后拱高有中等相關(guān)性，與其余學(xué)者研究相同[15，28]。在臨床應(yīng)用過程中，若術(shù)前預(yù)測(cè)拱高較低，可適當(dāng)選用大一號(hào)晶狀體；而預(yù)測(cè)拱高較高，因垂直睫狀溝間距較水平睫狀溝間距較大，可考慮將晶狀體旋轉(zhuǎn)位于垂直位；LC較大、ACD較深可選擇原有型號(hào)晶狀體或大一號(hào)晶狀體，若LC小可選擇小一號(hào)晶狀體。

術(shù)前拱高的預(yù)測(cè)對(duì)PPC-ICL植入術(shù)的意義重大，全景UBM可在術(shù)前預(yù)測(cè)拱高，但依據(jù)預(yù)測(cè)拱高植入相應(yīng)度數(shù)和型號(hào)的PPC-ICL后，仍有部分患者術(shù)后拱高不理想，將來(lái)需根據(jù)角膜曲率、懸韌帶張力、虹膜壓力等情況改進(jìn)軟件，以得到更準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)拱高，來(lái)指導(dǎo)臨床選擇PPC-ICL型號(hào)。