楊來慶 劉文 張滄霞 羅廣娥

虹膜根部離斷是指虹膜與睫狀體結(jié)合處的斷裂，是一種較為常見的眼科疾患，多由眼球受到嚴(yán)重外傷所致，少數(shù)是因白內(nèi)障手術(shù)、玻璃體切除手術(shù)等內(nèi)眼操作時不慎撕裂虹膜根部引起[1,2]。虹膜根部離斷范圍較小或上方被上瞼遮蓋不產(chǎn)生復(fù)視時可暫不處理，范圍較大的虹膜根部離斷則導(dǎo)致瞳孔嚴(yán)重變形，尤其發(fā)生于瞼裂部時可以產(chǎn)生單眼復(fù)視，常需手術(shù)修復(fù)。我院采用一種改良的“懸掛式”虹膜根部離斷修復(fù)法治療虹膜根部離斷，效果良好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、對象

選擇 2017年2月至 2019年11月于我院眼科就診的虹膜根部離斷患者21例(21只眼)，其中男性15例，女性6例，年齡18～70歲，年齡中位數(shù)7歲。拳擊、鐵塊、車禍等引起的眼鈍挫傷13只眼，鞭炮等引起的爆炸傷2只眼，各種原因引起的眼球開放傷5只眼，內(nèi)眼手術(shù)損傷1只眼。其中合并虹膜撕裂、缺損者3只眼，眼壓異常7只眼(高眼壓4只眼，低眼壓3只眼)，合并外傷性白內(nèi)障9只眼，晶狀體脫位6只眼，睫狀體脫離6例，前房積血或曾有前房積血史17只眼，玻璃體積血8只眼，視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜損傷6只眼。虹膜根部離斷范圍90°～210°，其中<180°18只眼。病程 2～26 d，平均11.7 d。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)虹膜根部離斷出現(xiàn)單眼復(fù)視者或虹膜遮蓋視軸影響視力者;(2)虹膜根部離斷形成雙瞳孔,影響外觀者；(3)虹膜根部離斷影響進(jìn)一步眼底診治者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)感染性眼內(nèi)炎；(2)反復(fù)前房積血不能吸收，不宜行虹膜離斷修復(fù)手術(shù)者；(3)全身系統(tǒng)性疾病較重，不能接受手術(shù)者；(4)妊娠；(5)精神障礙者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核，入組患者簽署知情同意書。

二、方法

1.檢查方法：所有病例常規(guī)檢查最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)、眼壓、裂隙燈顯微鏡檢查、前房角鏡檢查、超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicrosope,UBM)檢查 、眼前節(jié)照相、眼底照相、OCT 等檢查，記錄虹膜根部離斷的部位、范圍，以及其他合并癥。

檢查、治療設(shè)備：國家標(biāo)準(zhǔn)(GB11533-89)標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表(天津市光學(xué)精密器械研究所)、CT-80電腦非接觸式眼壓計(jì)(日本TOPCON)、RM-8000電腦驗(yàn)光儀(日本TOPCON)、Y25F2裂隙燈顯微鏡(蘇州六六)、TLUSLED間接檢眼鏡(英國)、前房角鏡(蘇州六六)、S2000彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)(德國西門子)、UBM(天津邁達(dá))、OPMI Lumerai眼科手術(shù)顯微鏡(德國卡爾蔡司)、Accurus400玻璃切割機(jī)(美國愛爾康)、光學(xué)相干斷層掃描儀 CiRRUS HD-OCT 5000(德國卡爾蔡司)等。

2.手術(shù)方法：(1)球后神經(jīng)阻滯麻醉。(2)于虹膜根部離斷處做以穹隆部為基底的結(jié)膜瓣，于角膜緣后2～3 mm 制作以角膜為基底的板層鞏膜瓣。(3)選擇方便手術(shù)操作的位置制作前房穿刺口，黏彈劑填充前房后調(diào)整虹膜姿態(tài)。(4)使用帶10-0 聚丙烯線的長直針、1 ml 注射器針頭分別于虹膜離斷兩端穿入前房。(5)將虹膜根部輕微翹起,便于針頭穿過,沿虹膜離斷邊緣反復(fù)做連續(xù)穿刺，1 ml針頭接力將長直針引出(圖1A)。(6)使用1 ml注射針頭于從鞏膜板層切口下角鞏膜緣后1 mm處依次穿刺入前房，每個穿刺點(diǎn)相隔0.5個鐘點(diǎn)位，使用人工晶狀體調(diào)位鉤自每個穿刺點(diǎn)勾出縫線成套環(huán)狀(圖1B)。(7)將縫線一端穿過所有套環(huán)后，輕輕收緊，兩端打結(jié)，使離斷的虹膜組織貼復(fù)、懸掛于房角處(圖1C、1D)。(8)關(guān)閉鞏膜瓣、結(jié)膜瓣。

圖1 閉合“懸掛式”虹膜根部離斷修復(fù)法手術(shù)示意圖A示帶10-0 聚丙烯線的長直針沿虹膜離斷邊緣反復(fù)做連續(xù)穿刺，1 ml針頭輔助將長直針引出。B示角鞏膜緣后1 mm處依次穿刺入前房，每個穿刺點(diǎn)相隔0.5個鐘點(diǎn)位，使用人工晶狀體調(diào)位鉤勾出縫線成套環(huán)狀。C示將縫線一端穿過所有套環(huán)。D示輕輕收緊縫線，兩端打結(jié)后復(fù)位鞏膜瓣、結(jié)膜瓣

根據(jù)合并癥不同，分別聯(lián)合瞳孔修復(fù)手術(shù)、睫狀體復(fù)位手術(shù)、晶狀體手術(shù)及玻璃體切割手術(shù)等。

3.術(shù)后處理：術(shù)后局部應(yīng)用抗生素、皮質(zhì)類固醇滴眼液，眼壓偏高者給予局部降眼壓藥物點(diǎn)眼，為觀察眼底可以常規(guī)散瞳。術(shù)后隨訪 1～3個月，觀察視力和眼壓情況、離斷的虹膜根部有無再脫落，是否出現(xiàn)前房積血、有無虹膜前粘連等并發(fā)癥。

結(jié) 果

一、術(shù)后瞳孔形態(tài)觀察

入組病例術(shù)后瞳孔基本恢復(fù)至圓形或類圓形。11只眼在自然狀態(tài)下瞳孔略偏心，散大狀態(tài)下基本呈圓形(圖2A，2B)，所有病例術(shù)后視軸均暴露，無單眼復(fù)視。瞳孔大小基本適中，17 只眼大小在 3.0～5.0 mm，4 只眼>5.0 mm。

圖2 2A示外傷致8～11:30位虹膜根部離斷，瞳孔成“D”型，伴有前房積血、晶狀體不全脫位。2B示虹膜離斷修復(fù)術(shù)后，瞳孔散大在狀態(tài)下基本圓形，視軸暴露，晶狀體囊膜輕度混濁 圖3 3A示術(shù)后前房深度正常，虹膜離斷離斷部位修復(fù)于房角后部，房角位置無過度粘連，呈開放狀態(tài)。3B示懸掛后的周邊虹膜組織與房角在11:30位置處存在細(xì)小間隙(白色箭頭標(biāo)示處)

二、術(shù)后眼壓

術(shù)后5 只眼存在高眼壓狀態(tài)，均在20～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)范圍內(nèi)波動。其中2只眼持續(xù)時間較長，經(jīng)治療后所有病例術(shù)后1個月眼壓均控制在正常范圍。

三、UBM房角結(jié)構(gòu)觀察

術(shù)后前房深度正常，虹膜根部接觸或鄰近睫狀體部，房角位置均無過度粘連(圖3A，3B)。6只眼睫狀體脫離的患者中3只眼一并行睫狀體復(fù)位，術(shù)后UBM示睫狀體基本復(fù)位。

四、并發(fā)癥

術(shù)后前房出血3 只眼，考慮因術(shù)中針刺傷或過度牽拉損傷虹膜血管，給予雙眼包扎制動、頭高位臥床、止血治療1～2 d后完全吸收。術(shù)后短期高眼壓3只眼，考慮為術(shù)中黏彈劑殘留，前房穿刺緩解癥狀，后眼壓降至正常。術(shù)后持續(xù)性高眼壓2只眼，1只眼考慮為小梁網(wǎng)水腫房水外流受阻，加強(qiáng)抗炎治療后癥狀緩解，另外1只眼考慮為激素性青光眼，暫停激素后加用局部降眼壓藥物治療，眼壓可控。術(shù)后輕度瞳孔粘連1只眼，考慮因一并進(jìn)行了白內(nèi)障摘除、人工晶狀體懸吊、虹膜根部離斷修復(fù)聯(lián)合手術(shù)，術(shù)后反應(yīng)較重所致。

討 論

虹膜根部離斷是眼鈍挫傷較常見的并發(fā)癥[3],研究顯示，約15%的嚴(yán)重眼外傷會累及虹膜并影響視覺質(zhì)量[4]。當(dāng)外力從前方作用于眼球時，瞳孔縮小，而周邊角膜鞏膜擴(kuò)張，房水流向虹膜根部，然而其后方?jīng)]有晶狀體等支撐，從而導(dǎo)致外傷性虹膜根部離斷[5]。虹膜根部離斷無癥狀時可不處置，較大范圍的離斷可使瞳孔變形成“D”形，發(fā)生在瞼裂部可產(chǎn)生單眼復(fù)視，故應(yīng)在虹膜失去彈性前于顯微鏡下進(jìn)行手術(shù)修復(fù)[6]。關(guān)于其手術(shù)修復(fù)時機(jī)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，眼外傷后過早行虹膜修復(fù)手術(shù)易造成虹膜出血及嚴(yán)重的葡萄膜反應(yīng)，過遲手術(shù)則易造成虹膜后粘連或萎縮變形，增加手術(shù)難度，術(shù)后反應(yīng)重[7- 9]，因此有學(xué)者認(rèn)為眼外傷后單純虹膜的修補(bǔ)宜在傷后1 個月內(nèi)進(jìn)行，但因虹膜根部離斷往往合并其他復(fù)雜的眼外傷體征，如晶狀體損傷、玻璃體損傷、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜損傷等情況，在需合并其他聯(lián)合手術(shù)時則應(yīng)綜合考慮各種傷情，選擇手術(shù)時機(jī)。

修復(fù)虹膜根部離斷的手術(shù)方式可分為兩大類，即切開虹膜離斷對應(yīng)角鞏膜緣的開放修復(fù)法和不切開角鞏膜緣的閉合修復(fù)法[10]。開放式修復(fù)法主要有嵌頓法、McCanel縫合法、角膜緣切口縫合法及Ma-chenson縫合法等，因其存在部分缺點(diǎn)，越來越多的術(shù)者采取閉合式修復(fù)離斷虹膜替代開放式手術(shù)方法[11]，如改良上鞋式縫合或連續(xù)褥式縫合等手術(shù)方法[12，13]，更有學(xué)者探索在不制作球結(jié)膜瓣的情況下完成虹膜根部離斷的修復(fù)[14]，使手術(shù)更加微創(chuàng)。閉合式虹膜修復(fù)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是在密閉狀態(tài)下保持前房的穩(wěn)定性，術(shù)中無虹膜嵌頓風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)創(chuàng)傷相對較小，術(shù)后虹膜反應(yīng)輕、恢復(fù)快，連續(xù)縫合能保證縫線張力均等，從而避免單針結(jié)扎導(dǎo)致張力差異從而出現(xiàn)拉裂虹膜及瞳孔成角等。但目前臨床上探索的各種手術(shù)方式，但仍有一定不足，如使用30G針頭進(jìn)行閉合式修復(fù)虹膜[15，16]，其針頭偏軟，穩(wěn)定性差，器械稍顯特殊，不適宜在基層醫(yī)院開展(手術(shù)器械上有部分特殊要求，操作仍有一定難度)。駱君等[17]利用改良的1 ml注射器針頭在前房內(nèi)行改良式上鞋式縫合修復(fù)虹膜根部離斷，方法簡便且有效，但需將普通的1 ml注射器針頭做一定的改進(jìn)。

本研究所介紹的手術(shù)方法采用傳統(tǒng)1 ml注射器針頭和帶10-0 聚丙烯線的長直針，無需制作另外輔助器械，手術(shù)技巧易學(xué)，適宜在基層推廣。本組 21例患者在眼球密閉狀態(tài)下使用改良連續(xù)單直針縫合法進(jìn)行縫合修復(fù)，取得了良好的手術(shù)效果，較傳統(tǒng)方式有較強(qiáng)優(yōu)越性: (1)無需切穿鞏膜，減少了醫(yī)源性創(chuàng)傷及炎癥反應(yīng)，避免了縫線間漏水現(xiàn)象；(2)連續(xù)縫合打結(jié)少，能保證每針縫線張力均衡，術(shù)后虹膜形態(tài)恢復(fù)良好，避免單針結(jié)扎導(dǎo)致張力差異出現(xiàn)的瞳孔形態(tài)不規(guī)則；(3)直視下自外向內(nèi)穿刺，定位更準(zhǔn)確，避免了在前房中自內(nèi)向外盲穿，防止房角和睫狀體的醫(yī)源性損傷；(4)懸掛后的周邊虹膜組織并非完全緊密貼復(fù)于房角處，結(jié)合穿刺點(diǎn)準(zhǔn)確定位，可以降低因修復(fù)的虹膜根部與小梁網(wǎng)發(fā)生粘連引發(fā)高眼壓的風(fēng)險(xiǎn)。

術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥及需要注意的問題：(1)晶狀體損傷:合并外傷性白內(nèi)障、晶狀體脫位的患者往往需要一并行晶狀體手術(shù)，此時可在完成晶狀體手術(shù)后再進(jìn)行虹膜根部離斷的修復(fù)，此時前房操作空間增大，更加方便、安全。而有晶狀體眼則需向前房內(nèi)和虹膜下注入黏彈劑，穩(wěn)定離斷的虹膜邊緣，創(chuàng)造手術(shù)空間，以預(yù)防醫(yī)源性晶狀體損傷，有一定的難度。鑒于前房內(nèi)游離的虹膜組織沒有支點(diǎn)，即使在前房內(nèi)黏彈劑填充的情況下，穿刺虹膜組織的操作也并不容易，我們的經(jīng)驗(yàn)是在帶10-0聚丙烯線長直針的進(jìn)針處做角膜側(cè)切口，可以增加長直針的方向控制范圍，同時借助1 ml針頭輔助刺穿虹膜組織。(2)玻璃體脫出：較大的虹膜根部離斷，可能合并有晶狀體懸韌帶損傷及玻璃體前界膜損傷，玻璃體可以通過離斷區(qū)進(jìn)入前房。術(shù)前應(yīng)用詳細(xì)的病情評估，通過UBM、前節(jié)OCT等檢查晶狀體懸韌帶情況及前房內(nèi)有無玻璃體組織。手術(shù)中避免擠壓眼球，并使用黏彈劑填充以防止玻璃體進(jìn)一步丟失，虹膜離斷修復(fù)完畢后需再次檢查前房內(nèi)玻璃體殘留情況及有無玻璃體繼續(xù)溢出，必要時行前部玻璃體切除。(3)前房出血:多因損傷虹膜根部虹膜大環(huán)或其分支引起,少量前房出血給予散瞳、制動、止血等治療，如出血較多不能吸收可考慮擇期行前房沖洗。(4)繼發(fā)性青光眼：虹膜組織縫合位置靠前或術(shù)后周邊部虹膜組織與房角前粘連，阻塞小梁網(wǎng)，易繼發(fā)眼壓升高，尤其在采用由前房內(nèi)向外穿刺的虹膜根部離斷修復(fù)法治療大范圍離斷的病例中更易發(fā)生。本研究中所采用的“懸掛式”虹膜根部離斷修復(fù)法是使用縫線將周邊虹膜復(fù)位至睫狀體附近，并非完全緊密貼復(fù)，能很好的避免虹膜根部與房角組織的過度粘連，預(yù)防此種原因所導(dǎo)致的繼發(fā)性青光眼。部分患者外傷后導(dǎo)致房角功能受損，在同時合并睫狀體脫離、脈絡(luò)膜脫離等情況下，可在早期表現(xiàn)為眼壓正常的假象，在一并手術(shù)行睫狀體復(fù)位、脈絡(luò)膜脫離好轉(zhuǎn)后可逐漸表現(xiàn)為高眼壓。因此，對于術(shù)后發(fā)生的眼壓升高，應(yīng)綜合分析其原因，包括有無前房內(nèi)粘彈劑或玻璃體殘留、有無房角受損以及是否存在虹膜縫合后阻塞房角等情況，對因治療。

虹膜根部離斷是臨床常見的病患，重者需手術(shù)治療，如何將離斷的虹膜組織恢復(fù)原位并盡量減少并發(fā)癥是其手術(shù)的關(guān)鍵，我們所采用的改良閉合“懸掛式”虹膜根部離斷修復(fù)法是在玻璃體腔及前房密閉的情況下連續(xù)單直針縫合離斷的虹膜組織，將離斷的虹膜根部縫合、懸掛于睫狀體位置，是一種微創(chuàng)、安全、有效的手術(shù)方式，簡單易行，值得推廣。