潘榮海 李明新 楊代慧 陶海

鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)已成為目前治療慢性淚囊炎的主流術(shù)式，外傷性淚囊炎由于上頜骨額突骨折，骨性鼻淚管及淚囊窩的塌陷導(dǎo)致膜性鼻淚管撕裂或中斷[1]、淚囊破損及移位，給手術(shù)帶來難度，其手術(shù)安全性及臨床效果有待深入研究。作者對2016年6月至2018年7月鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合聯(lián)合淚道置管術(shù)的外傷性鼻淚管阻塞伴淚囊移位患者11例(11只眼) 進(jìn)行觀察，手術(shù)安全，效果好。報(bào)告如下。

資料與方法

一、臨床資料

本組11例(11只眼)外傷性鼻淚管阻塞伴淚囊移位患者，男性5例，女性6例；年齡32～56歲，平均年齡45.08歲。患者中8例車禍傷，2例摔傷，1例重物撞擊傷。手術(shù)時(shí)間為外傷后3～5個(gè)月，術(shù)后隨訪時(shí)間6個(gè)月。11例患者術(shù)前均進(jìn)行淚道CT碘化油造影檢查，手術(shù)方式為10例單純鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合聯(lián)合淚道置管術(shù)，1例聯(lián)合鼻外徑路手術(shù)。

二、手術(shù)方法

1.術(shù)前準(zhǔn)備：淚道CT碘化油造影檢查，常規(guī)中鼻道填塞紗條(0．5%丁卡因和少量0．1%腎上腺素混合液浸泡)，2%利多卡因和0．75%布比卡因等量混合液行篩前神經(jīng)和眶下神經(jīng)阻滯麻醉。

2. 手術(shù)方法：應(yīng)用 0°鼻內(nèi)鏡及影像系統(tǒng)，均采用全麻，在鼻內(nèi)鏡直視下，觀察鼻黏膜完整，用鐮狀刀，于中鼻甲附著處前緣黏膜區(qū)，做直徑大約 15 mm 舌形鼻黏膜及骨膜切開，暴露塌陷的上頜骨額突和淚骨骨片，電凝止血。利用磨鉆磨除移位的上頜骨額突，造出直徑大約 15 mm 的骨窗，暴露淚囊。用淚道探針自下淚小點(diǎn)插入至淚囊，在探針引導(dǎo)下，以鉤突刀自淚總管出縱行切開淚囊內(nèi)側(cè)壁，用鼻科顯微手術(shù)剪將淚囊黏膜修剪成“[”、“]”形狀成為前后兩瓣，以醫(yī)用生物膠分別將淚囊黏膜瓣與鉤突黏膜瓣瓣穩(wěn)妥粘附，完全覆蓋裸露骨折面。用 5 ml 生理鹽水行淚道沖洗，可見沖洗液由鼻腔造孔處流出，明膠海綿填塞造口內(nèi)，支撐淚囊，固定瓣口，凡士林砂條填塞鼻腔。1例因磨除錯(cuò)位骨質(zhì)松動而聯(lián)合鼻外徑路手術(shù)。具體手術(shù)方式為鼻內(nèi)鏡下術(shù)中發(fā)現(xiàn)上頜骨額突骨折片松動，改為術(shù)眼內(nèi)眥約5 mm處與淚前嵴平行的方向，沿著皮紋作弧形切口，從內(nèi)眥韌帶下外方做弧形切口12 mm，鈍性分離，發(fā)現(xiàn)內(nèi)眥韌帶附著處移位，切開骨膜，暴露塌陷的骨性淚囊窩及上頜骨額突骨折片，部分咬切，骨窗與鼻腔貫通，切開變形的淚囊，吻合道內(nèi)置一根橡皮引流條至鼻腔，用5-0絲線吻合淚囊和鼻黏膜前瓣，懸吊于皮膚，褥式縫合皮膚切口3針。

3.術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)應(yīng)用典必殊滴眼液點(diǎn)眼5～7 d，術(shù)后第2天拔除鼻腔填塞紗條后，1%鹽酸賽洛唑琳鈉鼻噴霧劑噴鼻，每天 3 次；術(shù)后第3天開始鼻用內(nèi)鏡檢查，清理鼻腔血痂。定期門診淚道沖洗，隨訪6個(gè)月以上。

4.療效判定: 采用韓德民等[2]的療效判定標(biāo)準(zhǔn)。①治愈：淚囊造孔形成，上皮化，流淚癥狀消失，沖洗淚道通暢；②好轉(zhuǎn)：淚囊造孔形成，上皮化，流淚癥狀減輕，沖洗淚道加壓后通暢；③無效：癥狀無緩解，沖洗淚道不通，淚囊造孔膜閉。治愈和好轉(zhuǎn)均視為手術(shù)成功。

結(jié) 果

一、手術(shù)療效

11例患者中10例單純鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合聯(lián)合淚道人工硅膠管植入術(shù)，1例聯(lián)合經(jīng)皮徑路手術(shù)，術(shù)中淚道置橡皮引流條。所有患者術(shù)后1周淚道沖洗通暢，術(shù)后4個(gè)月拔除硅膠管，1周拆除淚道置橡皮引流條，淚道沖洗均通暢，術(shù)后隨訪6個(gè)月，11例患者淚道再通。

二、典型病例

患者女性，55歲。面中部外傷4個(gè)月入院。眼眶CT及淚道CT碘化油造影檢查，顯示右側(cè)上頜骨額突骨折，骨性鼻淚管及淚囊窩的塌陷、淚囊破損及移位(圖1)，診斷為右眼骨性鼻淚管阻塞伴有慢性淚囊炎，雙側(cè)鼻眶篩骨折。行鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合聯(lián)合淚道置管術(shù)。術(shù)后4個(gè)月拔管，隨訪6個(gè)月，淚道通暢，無溢淚。

圖1 外傷性鼻淚管阻塞伴淚囊移位A示三維重建CT顯示右側(cè)上頜骨額突骨折，骨性鼻淚管及淚囊窩塌陷，雙側(cè)鼻眶篩骨折；B示冠狀位造影顯示右側(cè)淚囊形態(tài)、大小及位置改變

討 論

一、CT淚道造影檢查

眼眶外傷可以導(dǎo)致淚囊損傷和淚道阻塞[3],引起外傷性鼻淚管阻塞及淚囊炎，CT淚道造影檢查是判定淚道骨性結(jié)構(gòu)的重要手段。本資料11例患者術(shù)前均采用碘化油作造影劑，淚道軸位CT掃描可以顯示淚囊和鼻淚管斷面，冠狀位CT掃描可以清晰顯示淚囊窩及骨性鼻淚管與中鼻甲的位置關(guān)系，三維重建CT則直觀顯示淚囊窩和上頜骨額突骨折情況。因此CT軸位掃描、冠狀掃描及三維重建可以良好顯示上頜骨額突及眼眶骨折情況，如淚囊窩和鼻淚管凹陷，粉碎性和線性骨折等情況。Francis等[4]對107只眼淚道阻塞常規(guī)術(shù)前CT檢查，其中14只眼發(fā)現(xiàn)其他問題而改變手術(shù)方式。本組病例術(shù)前均進(jìn)行淚道造影CT檢查，判定可以通過鼻內(nèi)鏡手術(shù)路徑更安全便捷，指導(dǎo)了手術(shù)方案設(shè)計(jì)。

CT淚道造影可以清晰顯示淚道排除系統(tǒng)和鼻眼相關(guān)結(jié)構(gòu)，淚道軸位及冠狀位薄層掃描，提供淚囊損傷關(guān)鍵信息以及淚囊與周圍解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系，如骨性鼻淚管的解剖結(jié)構(gòu)，淚囊大小及位置，造骨窗處骨折范圍及程度，淚囊與中鼻甲的位置關(guān)系，淚囊窩與前組篩竇的層次關(guān)系等。

二、外傷性鼻淚管阻塞的臨床特點(diǎn)

外傷性鼻淚管阻塞多由于上頜骨額突骨折，骨性鼻淚管塌陷導(dǎo)致，常合并淚囊窩塌陷、內(nèi)眥韌帶斷離，淚囊移位及內(nèi)眥畸形。外傷后骨折片錯(cuò)位重疊容易損傷淚囊及眶隔，鼻腔黏膜及淚囊窩骨壁破壞，鼻外徑路手術(shù)分離尋找淚囊較困難，容易引起眶內(nèi)損傷。術(shù)前淚囊三維CT檢查有助于判斷眼眶骨折及淚囊損傷情況，鼻內(nèi)鏡下淚道微創(chuàng)操作更為手術(shù)安全提供保障。

三、外傷性鼻淚管阻塞鼻內(nèi)進(jìn)路的手術(shù)體會

眶內(nèi)緣或鼻眶篩骨骨折易損傷淚囊、內(nèi)眥韌帶和鼻淚管上口，造成淚道阻塞和內(nèi)眥畸形[5]。面部外傷引起的骨性鼻淚管骨折及淚囊損傷常導(dǎo)致淚囊區(qū)反復(fù)紅腫疼痛及溢淚流膿，行鼻外徑路手術(shù)時(shí)存在面部瘢痕、骨窗制作困難及眶內(nèi)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加。隨著淚道微創(chuàng)理念的深入，我們借助鼻內(nèi)鏡治療外傷性鼻淚管阻塞11例，手術(shù)體會如下：(1)術(shù)前充分利用淚道CT掃描，評估淚囊位置、造口處骨折情況及骨質(zhì)厚薄、鼻黏膜損傷狀態(tài)等。(2)為減少術(shù)中出血，麻醉后先于中鼻道填塞紗條，切開鼻黏膜時(shí)將紗條上拉壓迫止血。(3)術(shù)中借助光源在鼻腔的投影進(jìn)行淚囊定位，防止因外傷后淚囊移位導(dǎo)致術(shù)中尋找淚囊困難。(4)造骨孔時(shí)盡量使用磨鉆，保證骨面光滑，如果術(shù)中骨折片移位或松動，必要時(shí)聯(lián)合咬切，防止誤入眶內(nèi)，同時(shí)骨窗夠大，暴露整個(gè)淚囊。(5)探針引導(dǎo)下自淚總管到鼻淚管處全程開放淚囊，防止淚囊切口過小導(dǎo)致術(shù)后組織增生閉合。(6)淚道沖洗通暢后，淚道全程人工硅膠管，防止外傷后淚小管及淚總管狹窄、粘連及阻塞。(7)充分利用鼻黏膜瓣及淚囊瓣覆蓋裸露的骨面，防止肉芽組織增生使骨窗閉鎖。(8)利用浸有地塞米松的明膠海綿填塞吻合口，支撐淚囊造口，防止吻合口組織增生及淚囊瓣漂移。(9)術(shù)后定期鼻內(nèi)鏡下清理鼻痂及鼻腔分泌物，使用地塞米松及慶大霉素混合液沖洗淚道。國外報(bào)道鼻內(nèi)鏡鼻腔淚囊造口的成功率為80%～90%[6]。外傷性鼻淚管阻塞伴淚囊移位借助鼻內(nèi)鏡手術(shù)報(bào)道較少， 本組病例單純行鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊吻合手術(shù)成功率為90.91%，觀察半年所有患者無明顯溢淚，淚道沖洗通暢。作者體會，鼻內(nèi)鏡處理外傷性鼻淚管阻塞伴淚囊移位主要優(yōu)勢在于手術(shù)進(jìn)路直接，視野清晰，組織損傷?。浑y點(diǎn)在于鼻內(nèi)操作空間局限，外傷后局部骨質(zhì)結(jié)構(gòu)破壞導(dǎo)致骨窗制作難度增大。本文病例均在術(shù)前淚囊造影CT檢查后除1例聯(lián)合鼻外徑路外，其余均單純鼻內(nèi)鏡下完成手術(shù)，效果好，術(shù)后未出現(xiàn)眶內(nèi)出血或感染等并發(fā)癥。

總之，外傷性鼻淚管阻塞常伴有眼眶骨折及淚囊受損或移位，術(shù)前常規(guī)進(jìn)行淚道三維CT檢查，掌握眼眶骨折情況，判定淚囊大小及位置，術(shù)中鼻內(nèi)鏡下精細(xì)操作，聯(lián)合淚道全程人工硅膠管植入，這些措施可以提高外傷性鼻淚管阻塞伴淚囊移位鼻內(nèi)鏡手術(shù)的成功率，保證其安全性及有效性。