聶玉紅 張雨 楊揚 邢怡橋 陳震

外傷性晶狀體脫位是指由于外傷導(dǎo)致晶狀體懸韌帶斷裂，分為不全脫位和完全脫位，可合并晶狀體混濁、玻璃體嵌頓和青光眼，使視力發(fā)生損傷。晶狀體脫位無論是在臨床評估方面還是手術(shù)方式的選擇上對眼科醫(yī)生來說都是一個大的挑戰(zhàn)，需要更好的設(shè)備和技術(shù)以達(dá)到最好的結(jié)果[1]。若晶狀體輕度脫位，眼壓正常，視力不受影響或者患者視力可通過配鏡矯正可暫時無需手術(shù)治療。若患者視力明顯下降，合并青光眼或玻璃體嵌頓等則需手術(shù)治療[2，3]。手術(shù)方式與晶狀體脫位的范圍相關(guān)[1]。既往由于手術(shù)風(fēng)險大，超聲乳化吸除術(shù)是晶狀體半脫位的手術(shù)禁忌證。但現(xiàn)在隨著白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)的提高，特別是術(shù)中虹膜拉鉤和囊袋張力環(huán)(caspular tension ring, CTR)的應(yīng)用，大多數(shù)晶狀體半脫位患者特別是脫位范圍≤180°的患者可通過超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)獲得良好的視力。我們回顧性分析了56例(56只眼)虹膜拉鉤聯(lián)合囊袋張力環(huán)在外傷性晶狀體半脫位超聲乳化手術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2016年9月至2018年9月武漢大學(xué)人民醫(yī)院眼科中心收治的外傷性晶狀體半脫位并進(jìn)行超聲乳化手術(shù)患者56例(56只眼)，其中男性42例(42只眼)，女性14例(14只眼)，年齡32～68歲，平均年齡(52.07±8.31)歲。其中，石頭擊傷12例，木柴彈傷9例，車禍傷6例，拳擊傷5例，煙花爆竹傷10例，砂輪片彈傷14例?；颊咧泻喜⑶喙庋?0例(20只眼)，前房積血8例(8只眼)，外傷性瞳孔散大8例(8只眼)，虹膜根部離斷3例(3只眼)，外傷性白內(nèi)障25例(25只眼)，玻璃體嵌頓12例(12只眼)。經(jīng)術(shù)前充分散瞳檢查和超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscope,UBM)檢查確認(rèn)晶狀體脫位的范圍≤180°，合并青光眼患者經(jīng)UBM檢查和房角鏡檢查排除房角后退。眼底檢查和眼科B型超聲排除玻璃體積血和視網(wǎng)膜脫離等眼后段疾病。晶狀體輕度脫位，不伴嚴(yán)重視力障礙或可通過配鏡矯正的屈光不正的晶狀體半脫位患者排除在本研究之外。患者術(shù)前視力眼前手動至0.5，將視力轉(zhuǎn)換為logMar表示，平均為(1.24±0.77)logMar,術(shù)前眼壓在10.3～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平均(23.1±10.0)mmHg，7例合并青光眼患者術(shù)前經(jīng)降眼壓藥物治療眼壓恢復(fù)正常，隨訪時間12～36個月，平均(23.6±6.8)個月。

二、手術(shù)方法

所有手術(shù)均由同一位醫(yī)生完成，術(shù)前常規(guī)散瞳，表面麻醉和球后麻醉后，做常規(guī)的角膜透明主切口和輔助切口，前房注入黏彈劑，連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑約為5.5～6 mm，術(shù)中視囊袋脫位情況于角膜緣做2～4個輔助切口，使用2～4個虹膜拉鉤鉤住晶狀體脫位部位的前囊口以穩(wěn)定囊袋(圖1)，使晶狀體囊袋居中，水分離后，使用低流量、低負(fù)壓和低灌注的參數(shù)設(shè)置，原位超聲乳化吸除脫位的晶狀體核和皮質(zhì)，將CTR(Ophtec BV, Groningen,荷蘭)植入囊袋內(nèi)(圖2)，然后植入3片式人工晶狀體(Abbott Sensar Ar40e, Abobott Medical Optics, Inc)，其中人工晶狀體的一襻置于晶狀體脫位的方向以支撐脫位方向囊袋(圖3)。術(shù)畢取出虹膜拉鉤，水密角膜切口，前房內(nèi)注入消毒空氣(圖4)。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)前房玻璃體嵌頓，則先行前段玻璃體切除；若發(fā)現(xiàn)虹膜離斷范圍較大則聯(lián)合行虹膜根部離斷修復(fù)術(shù)。

圖1 虹膜拉鉤鉤住脫位處晶狀體囊膜邊緣，穩(wěn)定晶狀體和囊袋 圖2 超聲乳化后植入張力環(huán)穩(wěn)定囊袋，便于植入人工晶狀體 圖3 將人工晶狀體的一襻置于晶狀體脫位的方向以支撐脫位方向囊袋 圖4 手術(shù)結(jié)束前前房注入消毒空氣

三、術(shù)后用藥及觀察

術(shù)后常規(guī)使用妥布霉素地塞米松滴眼液和眼膏2周，并根據(jù)眼壓情況使用降眼壓的滴眼液。記錄患者術(shù)后最佳矯正視力、眼壓、人工晶狀體位置和眼底情況，觀察有無術(shù)后并發(fā)癥。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、術(shù)后視力

患者術(shù)前視力眼前手動至0.5，為1.24±0.77 logMar，術(shù)后視力0.1～0.8，為0.46±0.25 logMar，較術(shù)前明顯提高，統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)術(shù)后和術(shù)前視力有統(tǒng)計學(xué)差異(t=9.4，P=0.000)。

二、術(shù)后眼壓

術(shù)前眼壓(23.1±10.0)mmHg，術(shù)后隨訪期間，14例患者眼壓一過性升高，使用降眼壓藥物后恢復(fù)正常。最終隨訪時術(shù)后眼壓平均為(16.6±2.8)mmHg，統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)術(shù)后和術(shù)前眼壓有統(tǒng)計學(xué)差異(t=5.855，P=0.000)。

三、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥

所有患者術(shù)中未發(fā)現(xiàn)晶狀體囊膜破裂，無晶狀體核掉入玻璃體腔；4例患者術(shù)中出現(xiàn)晶狀體脫位范圍擴大，超過180°；12例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)玻璃體嵌頓前房內(nèi)行玻璃體切除；術(shù)后隨訪期間，14例患者眼壓一過性升高，使用降眼壓藥物后恢復(fù)正常；術(shù)后2例人工晶狀體輕度偏位，不影響視力；8例出現(xiàn)后發(fā)性白內(nèi)障，YAG激光后囊切開后視力提高；無角膜內(nèi)皮失代償視網(wǎng)膜脫離和脈絡(luò)膜脫離發(fā)生。

討 論

晶狀體半脫位可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性多由馬凡綜合征、高胱氨酸尿癥和高賴氨酸血癥等所致，繼發(fā)性多由外部鈍挫傷或者行復(fù)雜白內(nèi)障手術(shù)時醫(yī)源性損傷所致[1]。晶狀體脫位可分為3級：(1)輕度的晶狀體半脫位，晶狀體邊緣露出0～25%的散大瞳孔；(2)中度的晶狀體半脫位，晶狀體邊緣露出25% ～ 50%的散大瞳孔；(3)重度的晶狀體半脫位，晶狀體邊緣露出超過50%的散大瞳孔[1]。UBM是評估懸韌帶損傷程度的重要工具，因為UBM圖像是在患者仰臥位時記錄的，因此收集的信息可模擬手術(shù)過程中晶狀體的狀態(tài)[1]。本研究中選取的患者晶狀體半脫位程度≤180°，屬于輕中度晶狀體脫位。晶狀體半脫位主要是由于屈光不正和屈光參差引起的視力改變，是一種進(jìn)行性屈光改變和高度散光[4]，除了高度散光外，其主要的并發(fā)癥還包括青光眼和晶狀體導(dǎo)致的葡萄膜炎等[2]。但是，當(dāng)外傷導(dǎo)致晶狀體傾斜誘發(fā)晶狀體源性的散光時，通常合并前房積血、外傷性瞳孔散大、虹膜根部離斷、外傷性白內(nèi)障、青光眼和玻璃體嵌頓于前房等并發(fā)癥，因此外傷性晶狀體半脫位較其它原因引起的晶狀體半脫位合并癥更多，視力損害更重，術(shù)中意外情況更多，因而對術(shù)者的要求更高。

對于晶狀體半脫位的手術(shù)治療，典型的適應(yīng)證是晶狀體半脫位損害視力軸和視力，不能用框架眼鏡或隱形眼鏡矯正，和/或合并白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼和玻璃體前房嵌頓時需手術(shù)治療。治療的方式取決于晶狀體脫位的范圍，是否合并青光眼和眼后段疾病?，F(xiàn)在隨著手術(shù)技術(shù)的提高和手術(shù)設(shè)備的不斷更新，睫狀體平坦部晶狀體切除(pars plana lensectomy，PPL)聯(lián)合前段玻璃體切除[5-7]和晶狀體超聲乳化吸除[8-10]用于治療晶狀體半脫位越來越多。虹膜拉鉤和CTR的輔助應(yīng)用使得晶狀體半脫位的超聲乳化手術(shù)越來越安全。術(shù)中使用虹膜拉鉤可以穩(wěn)定晶狀體和囊袋，避免懸韌帶進(jìn)一步的損傷，保留囊袋用來支撐人工晶狀體[11，12]。當(dāng)晶狀體脫位的范圍不超過180°時，CTR的植入不僅可以穩(wěn)定囊袋，使囊袋居中，而且可使術(shù)者更好的完成超聲乳化吸除和人工晶狀體的植入[8, 12-14]。關(guān)于CTR植入的時機，有個準(zhǔn)則是“越晚越好，但需要時越快越好”。超聲乳化前植入相對困難并可能會損傷懸韌帶，而且也不利于赤道部晶狀體皮質(zhì)的吸出[1]。同超聲乳化手術(shù)相比，PPL聯(lián)合前段玻璃體切除適合于更嚴(yán)重的晶狀體脫位患者，主要缺點是不能保存晶狀體囊袋，因此術(shù)后玻璃體腔出血，術(shù)后人工晶狀體瞳孔區(qū)夾持和視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生率較行超聲乳化的患者多，但行超聲乳化的患者術(shù)后后發(fā)性白內(nèi)障發(fā)生率更高[15]。而且有研究報道[16，17]PPL術(shù)后晚期人工晶狀體移位與術(shù)后聚丙烯縫線降解斷裂有關(guān)。本研究中我們選取的病例晶狀體脫位范圍均小于180°，因此我們選取的手術(shù)方式為超聲乳化晶狀體吸除，術(shù)中聯(lián)合使用虹膜拉鉤和CTR，CTR的植入時機主要在晶狀體超聲乳化吸除后。術(shù)中發(fā)現(xiàn)4例脫位范圍稍大于180°，可能有以下幾個原因：(1)術(shù)前由于瞳孔散大的程度不夠未能發(fā)現(xiàn)；(2)植入張力環(huán)前過分水分離；(3)外傷后混濁的晶狀體前囊膜很韌，撕囊操作時可能加重脫位，對懸韌帶產(chǎn)生壓力導(dǎo)致脫位加重；因此為減少術(shù)中對懸韌帶的進(jìn)一步損害，術(shù)前我們應(yīng)充分散大瞳孔，適度的水分離，術(shù)中避免旋轉(zhuǎn)晶狀體核，同時從懸韌帶完整側(cè)向不完整側(cè)撕囊，或可術(shù)中飛秒激光輔助完成撕囊[18]。

在晶狀體半脫位的患者中，還有個值得關(guān)注的問題就是晶狀體脫位后引起的青光眼。晶狀體脫位后引起青光眼的原因很多，包括瞳孔阻滯、周邊房角粘連、晶狀體溶解性青光眼、挫傷后房角損傷、晶狀體脫位后刺激睫狀體分泌增多，以及前房內(nèi)玻璃體的嵌頓等[3]。Inatani等研究發(fā)現(xiàn)晶狀體摘除治療繼發(fā)于晶狀體脫位的青光眼是一種安全有效的方法[3]。我們的研究也發(fā)現(xiàn)晶狀體摘除后青光眼患者的眼壓得到了很好的控制，隨訪期間未見眼壓升高。我們推測眼壓增高除了晶狀體脫位的因素外，還可能與術(shù)前前房積血、玻璃體嵌頓和外傷所致前房炎癥反應(yīng)等相關(guān)。當(dāng)解除晶狀體脫位和嵌頓玻璃體的因素，前房積血和炎癥反應(yīng)也吸收后，眼壓便逐漸恢復(fù)正常。

晶狀體半脫位患者人工晶狀體的選擇取決于術(shù)中完整的撕囊、成功的超聲乳化術(shù)的完成和良好的囊袋支撐[1]。既往多種人工晶狀體被應(yīng)用于晶狀體半脫位行超聲乳化手術(shù)的患者中，如硬性PMMA人工晶狀體，可折疊的一片式或三片式聚丙烯酸酯人工晶狀體[8，10]。本研究中，我們?nèi)渴褂萌降娜斯ぞ铙w(Abbott Sensar Ar40e,Abobott Medical Optics, Inc)，該人工晶狀體的雙襻均為PMMA材質(zhì)，術(shù)中將其中一襻植入到懸韌帶斷裂處，聯(lián)合CTR可更好的支撐囊袋。 通過長期隨訪，所有患者視力均較術(shù)前提高，除2例人工晶狀體輕度偏位，沒有明顯人工晶狀體移位脫位、視網(wǎng)膜脫離和脈絡(luò)膜脫離等并發(fā)癥發(fā)生。

綜合以上結(jié)果，我們發(fā)現(xiàn)在外傷性晶狀體半脫位(脫離范圍≤180°)的患者中，聯(lián)合使用虹膜拉鉤與CTR進(jìn)行超聲乳化手術(shù)，可穩(wěn)定晶狀體和囊袋，便于超聲乳化的完成和原位囊袋內(nèi)人工晶狀體的植入，提高了患者的視力，穩(wěn)定了患者的眼壓，提高了手術(shù)的安全性與有效性。但是隨著隨訪時間的延長，是否會有人工晶狀體張力環(huán)囊袋復(fù)合體的脫位還需要繼續(xù)觀察。