接亞紅

江蘇省淮安市清江浦區(qū)婦幼保健所計劃生育科，江蘇淮安 223001

瘢痕子宮一般是女性因婦產(chǎn)科手術(shù)史產(chǎn)生的瘢痕，常見的婦科手術(shù)主要包括子宮肌瘤剔除術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮穿孔或破裂修復(fù)術(shù)等[1]。 近年來，隨女性工作與生活壓力逐漸提升，婦科疾病發(fā)生率也隨之上升，這導(dǎo)致瘢痕子宮患者人數(shù)也隨之增加，而瘢痕子宮意外妊娠的出現(xiàn)，增加了患者的妊娠并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[2]。 目前，臨床普遍認(rèn)為剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮患者的意外妊娠處理難度較高， 如果處理不當(dāng)，極易引起多種并發(fā)癥，且瘢痕子宮患者重復(fù)流產(chǎn)，對女性的身心健康影響更大，因此，在瘢痕子宮女性人工流產(chǎn)術(shù)后即時采取有效的避孕措施是非常重要的。宮內(nèi)節(jié)育器作為一種婦科常用避孕手段， 主要分為宮型含銅 TUD、T 型含銅 TUD、 活性 γ 型 IUD 等多種類型，將其放置在患者子宮，可發(fā)揮長期避孕效果，后期取出后，能夠快速恢復(fù)女性生育能力[3]。 有研究提出，瘢痕子宮患者人工流產(chǎn)術(shù)后即時進(jìn)行IUD 放置， 不僅可以發(fā)揮良好的避孕效果，還有助于改善流產(chǎn)后的生殖健康[4]。 但放置不同類型IUD，受IUD 材料、銅表面積及外形、放置時間等因素影響，其避孕效果、不良反應(yīng)及結(jié)局等臨床效果也可存在差別，所以，該文對 2019 年 4 月—2020 年 5 月該院收治的128 例瘢痕子宮人工流產(chǎn)術(shù)后患者進(jìn)行研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用數(shù)字表法對該科室接收的128 例瘢痕子宮人工流產(chǎn)術(shù)后患者實施臨床分組，其中64 例術(shù)后放置元宮IUD 患者為對照組， 另外64 例術(shù)后放置吉妮致美IUD 患者為觀察組。 對照組（n=64）:年齡 23～42 歲，平均（34.54±1.76）歲；妊娠時間 43～59 d，平均（48.45±2.43）d；孕次 1～4次，平均（2.57±1.33）次；按剖宮產(chǎn)次數(shù)分類，1 次患者 54例、2 次患者 10 例；體質(zhì)量 48.68～58.68 kg，平均（53.57±4.26）kg；停經(jīng)時間 7～67 d，平均（42.65±3.51）d；宮腔平均深度（7.53±1.62）cm。 觀察組（n=64）:年齡 24～43 歲，平均（34.05±1.44）歲；妊娠時間 45～60 d，平均（48.83±2.32）d；孕次 1～4 次，平均（2.61±1.14）次；按剖宮產(chǎn)次數(shù)分類，1 次患者 51 例，2 次患者 13 例； 體質(zhì)量 49.36～58.74 kg， 平均（54.71±3.35）kg；停經(jīng)時間 6～77 d，平均（41.59±2.67）d；宮腔平均深度（7.62±1.51）cm。 就患者妊娠時間、孕次、剖宮產(chǎn)次數(shù)、 年齡等指標(biāo)進(jìn)行對比， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性?；颊吲c家屬自愿條件下簽署知情同意書，醫(yī)院倫理委員會審批通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①平素月經(jīng)規(guī)律者（周期21～35 d）；②瘢痕子宮者；③自愿選擇術(shù)后放置IUD 為避孕措施者；④術(shù)前各項檢查結(jié)果均正常者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①有放置IUD 禁忌證者；②人工流產(chǎn)手術(shù)過程有異常情況，疑有吸宮不全、子宮穿孔等并發(fā)癥者。

1.2 方法

1.2.1 IUD 型號及來源 IUD 類型與來源 ①元宮IUD （銅270 型）：銅表面積為 270 mm2，國械準(zhǔn)注：20163462410；②吉妮致美IUD：銅表面積為330 mm2，銅套管內(nèi)含一根吲哚美辛緩釋硅膠棒，國械準(zhǔn)注：20153460104。 吉妮致美IUD與元宮IUD 均為國家基本公衛(wèi)免費提供基本避孕藥具項目提供。

1.2.2 放置方法IUD 放置 128 例瘢痕子宮患者均接受人工流產(chǎn)手術(shù)，手術(shù)經(jīng)過順利，經(jīng)腹部超聲檢查，確認(rèn)無妊娠組織宮腔內(nèi)殘留，兩組患者分別放置元宮IUD、吉妮致美IUD。 IUD 放置術(shù)在腹部超聲引導(dǎo)下，由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)操作， 使用子宮探針對患者宮腔深度進(jìn)行測量，再將IUD 推至患者宮腔，經(jīng)超聲確認(rèn)，顯示正常后，將IUD 放置到位，再撤出推桿，取出宮頸鉗，做好相關(guān)消毒工作。

兩組患者術(shù)后均予以預(yù)防感染處理， 叮囑術(shù)后1 個月內(nèi)禁止性生活、盆浴，注意衛(wèi)生及休息、有特殊情況隨診，于術(shù)后 1、3、6、12 個月門診復(fù)診。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較患者手術(shù)時間、出血量及月經(jīng)持續(xù)時間：準(zhǔn)確記錄患者手術(shù)時間、出血量及月經(jīng)持續(xù)時間，并實施組間對比。 ②觀察兩組患者術(shù)后陰道出血時間以及出血量差異：陰道出血時間從手術(shù)當(dāng)日算起；血液收集采用衛(wèi)生巾或者護(hù)墊等防護(hù)措施，用稱重法計算陰道出血量，陰道出血量（mL）≈(帶血衛(wèi)生巾重量-干衛(wèi)生巾重量)（g）/1.05。 ③觀察兩組患者術(shù)后1 年內(nèi)的不良反應(yīng)情況， 包括經(jīng)量增多、不規(guī)則出血、疼痛情況。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理關(guān)數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，組間差異比較以t 檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)及百分比表示， 組間差異比較以χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時間、出血量及月經(jīng)持續(xù)時間比較

觀察組患者手術(shù)時間 （7.46±1.95）min、 術(shù)中出血量（12.29±3.61）mL、月經(jīng)持續(xù)時間（6.24±1.52）d，均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.755、4.679、11.950，P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時間、出血量及月經(jīng)持續(xù)時間對比（)Table 1 Comparison of operation time, bleeding volume and menstrual duration between the two groups ()

表1 兩組患者手術(shù)時間、出血量及月經(jīng)持續(xù)時間對比（)Table 1 Comparison of operation time, bleeding volume and menstrual duration between the two groups ()

組別 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量（mL） 月經(jīng)持續(xù)時間(d)對照組（n=64）觀察組（n=64）t 值P 值9.85±2.69 7.46±1.95 5.755<0.001 15.61±4.38 12.29±3.61 4.679<0.001 9.68±1.73 6.24±1.52 11.950<0.001

2.2 兩組患者術(shù)后陰道出血時間以及出血量比較

和對照組相比，觀察組患者術(shù)后陰道出血時間（5.35±2.37）d 更短、陰道出血量（53.32±10.53） mL 更少，兩組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者術(shù)后陰道出血時間以及出血量比較()Table 2 Comparison of postoperative vaginal bleeding time and bleeding volume between the two groups ()

表2 兩組患者術(shù)后陰道出血時間以及出血量比較()Table 2 Comparison of postoperative vaginal bleeding time and bleeding volume between the two groups ()

組別對照組（n=64）觀察組（n=64）t 值P 值陰道出血時間（d） 陰道出血量（mL）7.81±3.08 5.35±2.37 5.064<0.001 75.71±11.33 53.32±10.53 11.580<0.001

2.3 兩組患者術(shù)后1 年內(nèi)隨訪的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

與對照組相比， 觀察組1 年內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率為12.50%，明顯更少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.026，P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后1 年內(nèi)隨訪的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]Table 3 Comparison of adverse reactions between two groups within 1 year after operation[n(%)]

3 討論

針對當(dāng)前重復(fù)流產(chǎn)率持續(xù)增長這一現(xiàn)狀， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)正積極開展流產(chǎn)后關(guān)愛服務(wù)[5]。 瘢痕子宮再妊娠不僅增加了人工流產(chǎn)術(shù)的難度，也給患者帶來了更大風(fēng)險，因此，要切實加強(qiáng)流產(chǎn)后關(guān)愛服務(wù)， 建議瘢痕子宮女性人工流產(chǎn)術(shù)后即時采取高效、長效的避孕措施，避免重復(fù)流產(chǎn)的發(fā)生，保障育齡女性身心健康。 IUD 是臨床應(yīng)用較為廣泛的避孕方法之一， 能夠在有效避孕的同時保障患者的身體健康[6]。 不少研究指出，相比于人工流產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)后放置IUD，經(jīng)B 超引導(dǎo)在人工流產(chǎn)時放置IUD，更有助于提升避孕效果[7]。 由于IUD 具有操作簡單與耗時短等優(yōu)點，可借助B 超有效觀察患者宮腔內(nèi)生理結(jié)構(gòu)，大大提升了IUD 的置入成功率與準(zhǔn)確性，同時，還有效減輕了二次手術(shù)對女性的身心損害，改善了女性的臨床依從性[8]。 人工流產(chǎn)術(shù)后患者宮頸較松弛，此時放置IUD，易于術(shù)者操作，減少了器械對宮頸的損傷及刺激， 避免了再次宮腔操作給患者造成的疼痛及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險， 一次宮腔操作可以達(dá)到終止妊娠和避孕兩個目的， 也易于被育齡女性所接受[9]。

目前，臨床使用的IUD 種類較多，不同類型的IUD 所用材料、外形、銅表面積也各不相同，不同的類型、不同的放置時間，其避孕效果、不良反應(yīng)、結(jié)局，也可以不相同[10]。吉妮致美IUD 無支架，不受宮腔的深度、曲度、宮頸的松緊、子宮不同生理狀態(tài)的影響，超過了普通IUD 的使用范圍，即使宮腔深度＞9 cm 時仍可使用[11]；且其體積小，含有吲哚美辛，減少了點滴出血和疼痛等不良反應(yīng)的發(fā)生率；銅表面積較大，能夠釋放足量的銅離子[12]，降低了帶器妊娠的發(fā)生率[13]；放置后其頂端小結(jié)被固定于宮底部肌層內(nèi)，呈懸掛狀態(tài)，不易脫落。 元宮IUD 占據(jù)宮腔面積相對較大，對子宮的刺激較大，導(dǎo)致點滴出血、疼痛的發(fā)生，對患者的經(jīng)期和經(jīng)量也會造成影響，不利于患者術(shù)后康復(fù)；由于子宮的排異收縮反應(yīng)，有時會導(dǎo)致IUD 下移和帶器妊娠[14-15]。

分析當(dāng)前臨床研究結(jié)果，觀察組患者手術(shù)時間（7.46±1.95）min、 術(shù)中出血量 （12.29±3.61）mL、 月經(jīng)持續(xù)時間（6.24±1.52）d，均少于對照組（P＜0.05）。 該結(jié)果說明在瘢痕子宮人工流產(chǎn)術(shù)后放置吉妮致美IUD，明顯減少了患者手術(shù)時間與術(shù)中出血量， 同時也改善了患者的月經(jīng)持續(xù)時間。 和對照組相比，觀察組患者術(shù)后陰道出血時間（5.35±2.37）d 更短、陰道出血量（53.32±10.53）mL 更少（P＜0.05），提示瘢痕子宮患者人工流產(chǎn)術(shù)后即時放置吉妮致美IUD，更利于術(shù)后恢復(fù)，患者術(shù)后陰道出血時間短、出血量少，這與李翠芹等[16]“A 組經(jīng)術(shù)后陰道出血時間為（5.38±2.41）d、陰道出血量為（53.14±10.36）mL，均少于 B 組（P＜0.05）”的研究結(jié)果相符合。 吉妮致美IUD 作為一種設(shè)計合理的第三代節(jié)育器， 其具有可隨患者宮腔形態(tài)改變與無支架特點，置入時，有效減少了患者宮腔與宮頸的損害，所以縮短了患者的術(shù)后陰道出血時間， 降低了患者的陰道出血量，保障了患者的手術(shù)安全性。 和對照組相比，觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率（12.50%）更低（P＜0.05），說明吉妮致美IUD 于瘢痕子宮患者人工流產(chǎn)術(shù)后即時放置，可降低1 年內(nèi)的不良反應(yīng)發(fā)生率，臨床避孕效果更優(yōu)。 元宮型IUD 是一種基層使用率較高的宮內(nèi)節(jié)育器，其價格較為低廉，使用時間較長，易被患者們所接受。相比于元宮型IUD，吉妮致美IUD 在患者宮腔占據(jù)空間較小， 其所含有的吲哚美辛，對子宮排異反應(yīng)具有降低作用，能夠減少患者IUD 置入后出現(xiàn)的疼痛等不良反應(yīng)。 此外，由于吉妮致美IUD 銅表面積較大，可在宮腔內(nèi)持續(xù)釋放高位足量的銅離子，這在一定程度上降低了女性的帶器妊娠發(fā)生率， 大幅提升了女性的避孕效果[17]。 吉妮致美IUD 是一種尾絲柔軟的宮內(nèi)節(jié)育器，其銅面積較大，吲哚美辛含量也較高，將其置入患者子宮底部，有助于減少對患者子宮的刺激，達(dá)到理想的避孕效果[18]。 此外，將宮內(nèi)節(jié)育器放置與人工流產(chǎn)手術(shù)相結(jié)合，無需二次擴(kuò)張患者宮頸，減少了多次宮頸操作，患者臨床痛苦也得到了有效緩解。

綜上所述，瘢痕子宮患者人工流產(chǎn)術(shù)后，即時放置吉妮致美IUD 較元宮IUD 陰道出血時間更短、出血量更少、不良反應(yīng)發(fā)生率更低、避孕效果更好。