王永剛，宗超

泰安市中醫(yī)二院外科，山東泰安 271000

結(jié)直腸癌主要是多在直腸、 直腸乙狀結(jié)腸交界區(qū)域發(fā)病的惡性腫瘤，具有較高的發(fā)病率與致死率，位居惡性腫瘤第3 位[1-2]。 此類病癥發(fā)病早期無(wú)明顯特異性癥狀，從而導(dǎo)致多數(shù)患者確診時(shí)已進(jìn)展為中晚期，病死率極高，對(duì)患者的預(yù)后造成嚴(yán)重危害[3-4]。 外科手術(shù)仍是治療此類患者的主要方式，手術(shù)能夠?qū)⒉≡罱M織進(jìn)行有效切除，以此達(dá)到延緩病情進(jìn)展功效， 然而開腹手術(shù)具有較大的創(chuàng)傷性，手術(shù)過(guò)后易并發(fā)較多并發(fā)癥，不利于患者恢復(fù)[5]。 隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡手術(shù)后因創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)已逐漸在臨床廣泛應(yīng)用[6]。 但目前臨床對(duì)腹腔鏡手術(shù)在中晚期結(jié)直腸癌中的安全性與根治性尚存爭(zhēng)議。 基于此，該研究選取 2020 年 2 月—2021 年 2 月收治的94 例中晚期結(jié)直腸癌患者為研究對(duì)象，以開腹手術(shù)為對(duì)照，分析腹腔鏡手術(shù)在中晚期結(jié)直腸癌患者中的價(jià)值，旨在為臨床手術(shù)方式的選用提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的94 例中晚期結(jié)直腸癌患者。 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床相關(guān)檢查確診；患者知情同意；病歷相關(guān)資料完整；均有手術(shù)指征。 排除標(biāo)準(zhǔn)；存有神經(jīng)疾病患者；肝、腎等臟器功能不良者；依從性較差者；全身性感染者；凝血功能異常者；近期服用抗氧化劑、激素等藥物者；伴有其他惡性腫瘤者；存有全身免疫性疾病者；存有手術(shù)相關(guān)禁忌證者。按隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，各47 例。其中對(duì)照組男 26 例，女 21 例；年齡 37～68 歲，平均（51.29±2.84）歲；腫瘤部位：31 例直腸，16 例乙狀結(jié)腸； 腫瘤臨床分期：28 例Ⅱ期，19 例Ⅲ期； 體質(zhì)指數(shù) （BMI）19～27 kg/m2， 平均（23.28±0.17）kg/m2。 觀察組男 27 例，女 20 例；年齡 38～69歲，平均（51.32±2.89）歲；腫瘤部位：30 例直腸，17 例乙狀結(jié)腸； 腫瘤臨床分期：29 例Ⅱ期，18 例Ⅲ期；BMI 20～28 kg/m2，平均（23.31±0.19）kg/m2。 兩組上述一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組患者進(jìn)行開腹手術(shù)治療 完善術(shù)前常規(guī)檢查，并做好腸道準(zhǔn)備，平臥位，全麻；取腹部正中切口，經(jīng)常規(guī)探查后， 分離顯現(xiàn)結(jié)腸系膜血管， 對(duì)四周淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，同時(shí)切斷腸管，吻合腸端，檢查吻合情況；之后清洗腹腔，置管引流，閉口，術(shù)畢。

1.2.2 觀察組患者行腹腔鏡手術(shù)治療 術(shù)前準(zhǔn)備與對(duì)照組相同，硬膜外麻醉，平臥位；構(gòu)建人工氣腹，維持氣腹壓力為11～13 mmHg，并放入腹腔鏡鏡頭，對(duì)腹腔進(jìn)行觀察，確定腫塊等具體狀況； 之后以超聲刀將患者的直腸兩邊腹膜、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸側(cè)腹、腸系膜剪開，并在肛門齒狀線上5 mm 部位將直腸黏膜切開，分離直腸黏膜3 mm，將直腸肌鞘切斷，施以全直腸系膜切除，并對(duì)腸系膜下動(dòng)脈進(jìn)行游離；向下游離骶前與直腸四周的疏松組織，對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃； 拖出正常結(jié)腸與直腸黏膜齒狀線上緣切緣吻合；確定吻合情況，檢查有無(wú)狹窄、出血等現(xiàn)象，清洗傷口，留置導(dǎo)管進(jìn)行引流，縫合切口，術(shù)畢。術(shù)后密切觀察兩組生命體征，并確保水電解質(zhì)保持平衡，同時(shí)給予抗生素預(yù)防感染，均觀察至術(shù)后3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：記錄患者術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間；②術(shù)后恢復(fù)情況：記錄患者肛門排氣、創(chuàng)面愈合、下床活動(dòng)、住院時(shí)間；③炎性因子水平：于術(shù)前、術(shù)后1周采集兩組清晨空腹5 mL 靜脈血， 離心獲取血清后，以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定其白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）；④免疫功能：同樣采集兩組術(shù)前、術(shù)后1 周晨起空腹3 mL 靜脈血，離心獲取血清后，以流式細(xì)胞儀測(cè)定其免疫功能有關(guān)指標(biāo)（CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）；⑤并發(fā)癥：隨訪 3 個(gè)月內(nèi)，記錄患者出血、腸梗阻、切口感染、吻合口瘺等發(fā)生狀況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）來(lái)表示，采用 t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

觀察組術(shù)中出血量較對(duì)照組少，切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（）Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups（）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（）Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups（）

組別 術(shù)中出血量（mL） 切口長(zhǎng)度（cm） 手術(shù)時(shí)間（min）對(duì)照組（n=47）觀察組（n=47）t 值P 值235.68±15.47 185.73±13.59 16.630＜0.001 12.59±2.36 9.27±1.72 7.794＜0.001 132.56±10.62 98.37±9.21 16.674＜0.001

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比

觀察組肛門排氣、創(chuàng)面愈合、下床活動(dòng)、住院時(shí)間較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比[（）,d]Table 2 Comparison of postoperative recovery between the two groups[（）,d]

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比[（）,d]Table 2 Comparison of postoperative recovery between the two groups[（）,d]

組別 肛門排氣時(shí)間創(chuàng)面愈合時(shí)間下床活動(dòng)時(shí)間住院時(shí)間對(duì)照組（n=47）觀察組（n=47）t 值P 值3.85±0.76 2.14±0.52 12.731＜0.001 13.62±2.57 8.34±1.79 11.558＜0.001 5.26±1.21 3.32±0.84 9.029＜0.001 15.29±3.17 11.38±2.53 6.609＜0.001

2.3 兩組炎性因子水平對(duì)比

術(shù)前，兩組 IL-6、TNF-α、CRP 相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后 1 周 IL-6、TNF-α、CRP 較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組炎性因子水平對(duì)比（）Table 3 Comparison of the levels of inflammatory factors between the two groups（）

表3 兩組炎性因子水平對(duì)比（）Table 3 Comparison of the levels of inflammatory factors between the two groups（）

組別對(duì)照組(n=47)觀察組(n=47)t 值P 值IL-6（ng/L）術(shù)前 術(shù)后1 周39.48±3.54 39.52±3.59 0.054 0.957 59.67±5.29 43.78±4.59 15.554＜0.001 TNF-α（ng/L）術(shù)前 術(shù)后1 周51.25±4.69 51.18±4.62 0.074 0.942 64.67±6.25 57.36±5.31 6.111＜0.001 CRP（mg/L）術(shù)前 術(shù)后1 周5.85±1.23 5.91±1.27 0.233 0.817 30.59±3.47 24.35±3.09 9.207＜0.001

2.4 兩組免疫功能對(duì)比

術(shù)前，兩組 CD4+、CD8+、CD4+/CD8+相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）； 術(shù)后 1 周， 觀察組 CD8+較對(duì)照組低，CD4+、CD4+/CD8+較對(duì)照組高， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。 見表 4。

表4 兩組免疫功能對(duì)比（）Table 4 Comparison of immune function between the two groups（）

表4 兩組免疫功能對(duì)比（）Table 4 Comparison of immune function between the two groups（）

組別對(duì)照組(n=47)觀察組(n=47)t 值P 值CD4+（%）術(shù)前 術(shù)后1 周CD8+（%）術(shù)前 術(shù)后1 周CD4+/CD8+術(shù)前 術(shù)后1 周38.49±3.47 38.53±3.52 0.056 0.956 23.56±2.41 29.33±2.67 10.998＜0.001 28.31±1.64 28.25±1.59 0.180 0.858 34.95±2.87 31.52±2.35 6.339＜0.001 1.36±0.25 1.37±0.28 0.183 0.856 0.67±0.13 0.93±0.19 7.743＜0.001

2.5 兩組并發(fā)癥對(duì)比

觀察組并發(fā)癥較對(duì)照組低， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。 見表 5。

表5 兩組并發(fā)癥對(duì)比[n(%)]Table 5 Comparison of complications between the two groups[n(%)]

3 討論

結(jié)直腸癌作為臨床多見的病癥， 近年隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變，此病癥的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，嚴(yán)重危及患者的生命安全[7-8]。 早期結(jié)腸癌無(wú)明顯癥狀，多數(shù)患者經(jīng)臨床確診時(shí)多已處于中晚期， 嚴(yán)重威脅患者身心健康及生命安全，需及時(shí)施以科學(xué)規(guī)范的治療[9-10]。

針對(duì)中晚期結(jié)直腸癌， 以往臨床多選用開腹手術(shù)進(jìn)行治療，此手術(shù)可在直視狀況下對(duì)腫瘤病灶進(jìn)行切除，療效肯定，可有效延長(zhǎng)患者生存周期[11-12]。 雖然開腹手術(shù)具備一定優(yōu)勢(shì)，但造成的損傷較大，術(shù)后需較長(zhǎng)時(shí)間恢復(fù)，受長(zhǎng)期的臥床等因素影響，術(shù)后易并發(fā)較多并發(fā)癥，無(wú)法滿足臨床所需[13-14]。 該研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量較對(duì)照組少，切口長(zhǎng)度、手術(shù)、肛門排氣、創(chuàng)面愈合、下床活動(dòng)、 住院時(shí)間較對(duì)照組短，IL-6、TNF-α、CRP、CD8+、并發(fā)癥發(fā)生率為6.38%， 較對(duì)照組的21.28%低，CD4+、CD4+/CD8+較對(duì)照組高，提示與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)更能夠縮減出血量，縮短術(shù)式操作時(shí)間，并有效減少對(duì)患者免疫系統(tǒng)的損害，有利于抑制機(jī)體炎性反應(yīng)，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，以加快患者術(shù)后恢復(fù)。 原因在于腹腔鏡手術(shù)無(wú)需建立較大切口，僅需作一小切口即可施行手術(shù)，故術(shù)中出血量少[15-16]。 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.38%，較對(duì)照組的21.28%低，主要在于在腹腔鏡的協(xié)助下，術(shù)者能夠?qū)Σ≡罴爸車馄式M織結(jié)構(gòu)進(jìn)一步明晰，確定手術(shù)切除范圍，可避免對(duì)周圍組織的損傷，從而進(jìn)一步減少術(shù)中出血量，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[17-18]。孫百順等[19]研究顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為11.86%， 較低于對(duì)照組的39.47%（P＜0.05），與該研究結(jié)果類似。 由此更進(jìn)一步地顯示，腹腔鏡手術(shù)可有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。 手術(shù)創(chuàng)傷、出血等會(huì)引起應(yīng)激反應(yīng)，給免疫功能構(gòu)成較多危害，導(dǎo)致炎性因子過(guò)量釋放，增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，且影響程度與創(chuàng)傷大小及出血量相關(guān)。 而腹腔鏡手術(shù)切口及對(duì)病灶周圍組織造成的創(chuàng)傷較小，引起的應(yīng)激反應(yīng)亦相對(duì)較為輕微，有效減輕對(duì)免疫功能抑制， 從而最大程度促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[20]。但該研究存在樣本量少、觀察時(shí)間短等不足，可能對(duì)研究結(jié)果的準(zhǔn)確性及可信度造成一定影響。 臨床在后續(xù)研究中還應(yīng)擴(kuò)大樣本納入量， 深入分析腹腔鏡手術(shù)對(duì)中晚期結(jié)直腸癌患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。

綜上所述， 腹腔鏡手術(shù)在中晚期結(jié)直腸癌患者中作用明顯，在縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥方面較開腹手術(shù)更具優(yōu)勢(shì)，并能夠保護(hù)免疫功能，有效減輕炎性反應(yīng)，以此加快患者恢復(fù)，值得應(yīng)用。