王興征，葛文杰，劉曉峰

無錫市中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，江蘇無錫 214001

肱骨近端骨折發(fā)生率隨年齡增長增加，60 歲以上是發(fā)病的高峰年齡段[1]，由于骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)下降，肱骨頭中間呈蛋殼樣中空，很難有效固定，切開復(fù)位通常內(nèi)固定放置于前外側(cè)，由于內(nèi)側(cè)柱粉碎缺乏內(nèi)側(cè)支撐，易導(dǎo)致內(nèi)固定切割失效， 造成手術(shù)失敗。 自2019 年1 月—2021 年5月采用切開復(fù)位同種異體腓骨段重建內(nèi)側(cè)柱結(jié)合肱骨近端解剖鎖定鋼板PHILOS 治療Neer Ⅲ、 Ⅳ型肱骨近端骨折32 例，臨床療效優(yōu)良，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取 32 例患者,女 22 例,男 10 例；年齡 61～82 歲，中位年齡69.3 歲；左側(cè)10 例,右側(cè)22 例，合并同側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折1 例；骨折分型為Neer 三部分骨折20 例、四部分骨折12 例。 術(shù)前X 線， 常規(guī)行螺旋CT 及三維重建圖像檢查，老年患者合并內(nèi)科疾病經(jīng)治療后穩(wěn)定，日常服用抗凝藥物， 術(shù)前更換為短效抗凝藥物有利于減少術(shù)中失血[1]。手術(shù)時(shí)間約50～90 min，中位時(shí)間75 min。 內(nèi)固定材料產(chǎn)品為PHILOS 鋼板，植骨材料同種異體腓骨段，山西奧瑞生物材料有限公司生產(chǎn)，規(guī)格L100 mm，1 根。

1.2 方法

手術(shù)方法:采用全麻,沙灘椅位，消毒術(shù)野，常規(guī)包手，以便術(shù)中活動(dòng)肩關(guān)節(jié)透視確認(rèn)內(nèi)固定長度及位置。 切口自肩峰前外角，平行三角肌纖維朝向肱骨外上髁，長約8 cm，從三角肌前側(cè)和中間頭之間 （肱骨近端的乏血管區(qū)）進(jìn)入，用手指順纖維方向鈍性分離三角肌頭部，避免暴力，在肩峰下約6 cm，大結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端3.5 cm 處，用手捫及腋神經(jīng)前運(yùn)動(dòng)支，注意保護(hù)。 顯露近端骨折線及大小結(jié)節(jié)，分別于大小結(jié)節(jié)腱骨結(jié)合處縫線， 用以復(fù)位骨片及控制肱骨頭旋轉(zhuǎn)。 骨折外翻移位時(shí)，異體腓骨段由骨折線處置入向遠(yuǎn)端髓腔，牽引使腓骨段近端位于肱骨頭軟骨下骨，以腓骨段為杠桿，結(jié)合縫線牽拉，以內(nèi)側(cè)皮質(zhì)為鉸鏈，使外側(cè)逐步抬起，內(nèi)后傾肱骨頭逐步復(fù)位。 內(nèi)翻移位時(shí)反之。 必要時(shí)結(jié)合多枚帶螺紋克氏針作為操縱桿撬撥復(fù)位，C 臂機(jī)透視下建立內(nèi)側(cè)柱，復(fù)位骨距。 結(jié)節(jié)間溝作為復(fù)位解剖標(biāo)志，確認(rèn)復(fù)位后，腋神經(jīng)下置入接骨板，位于結(jié)節(jié)間溝后側(cè)大結(jié)節(jié)下方各0.5 cm，即前后旋動(dòng)脈發(fā)出的升動(dòng)脈之間的乏血管區(qū)。 螺釘也可通過腓骨段固定，加強(qiáng)對(duì)肱骨頭支撐。反復(fù)AP 位及Y 位的透視，避免螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)。牽引縫線，穿過接骨板縫合孔固定大小結(jié)節(jié)，關(guān)閉切口，內(nèi)置負(fù)壓引流。

2 結(jié)果

術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染，患肢腕頸帶懸吊，麻醉消退后即可行健側(cè)手保護(hù)下肩關(guān)節(jié)小幅度鐘擺樣訓(xùn)練， 輔助下前屈外展鍛煉，或利用CPM 進(jìn)行前屈練習(xí)。 6 周內(nèi)避免主動(dòng)外展外旋活動(dòng)。 分別于術(shù)后，術(shù)后 4、8、16 周復(fù)查 X 線，內(nèi)固定無切割失效，有4 例復(fù)位較術(shù)后部分丟失,頸干角較術(shù)前減少，2 例可見肱骨頭密度壞死改變，無肱骨頭塌陷，無明顯癥狀，2 例大結(jié)節(jié)復(fù)位丟失，再移位高于肱骨頭，形成撞擊，二次去除內(nèi)固定并截骨修復(fù)肩袖，肩關(guān)節(jié)術(shù)后評(píng)分較低。 患者傷口均一期愈合，均獲得隨訪。 采用Constant-Murley 的肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)， 對(duì)患者肩關(guān)節(jié)分別從疼痛、日常生活、主動(dòng)活動(dòng)范圍、力量等進(jìn)行評(píng)分，結(jié)果發(fā)現(xiàn)平均肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度為前屈 103°、外展 93.4°、外旋 31.4°、內(nèi)旋約至平L4 棘突, 肩關(guān)節(jié)Constant-Murley 評(píng)分中位評(píng)分為 86.63 分,優(yōu)良率占 93.75%，該組 32 例中優(yōu) 24 例，良 6例，有2 例術(shù)后體溫一過性升高，＜38.5℃，排除感染，經(jīng)對(duì)癥處理后恢復(fù)正常，4 例原有患側(cè)肩周炎病史， 功能鍛煉配合度較差，但均優(yōu)于術(shù)前評(píng)分。 患者平均隨訪14 個(gè)月(4～20 個(gè)月)。 見圖 1。

圖1 術(shù)前術(shù)后X 線

3 討論

肱骨近端骨折在全身骨折中占比約5%，老年患者占74.5%，大部分屬于較低能量損傷，如跌撲滑倒。 由于其反應(yīng)能力及身體協(xié)調(diào)能力下降， 當(dāng)摔倒時(shí)通常大部分身體的重量集中于骨折部位，從而局部承受較大能量，雖不同于車禍等高能量損傷，但由于內(nèi)在骨質(zhì)疏松，Neer 三部分以上骨折在肱骨近端骨折中占到較高比例達(dá)4.8%[2]。隨著我國進(jìn)入老齡化社會(huì)，其比例會(huì)更高。

對(duì)于簡單骨折，目前保守手法治療和微創(chuàng)手術(shù)不失為合適的選擇[3-5]，對(duì)于大部分Neer Ⅲ、Ⅳ型骨折切開復(fù)位仍是首選。一般切開復(fù)位通常內(nèi)固定放置于前外側(cè)，而成功進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定需要內(nèi)側(cè)和外側(cè)柱的支撐。 該組病例為老年骨質(zhì)疏松患者，其內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)常為粉碎性骨折，內(nèi)側(cè)柱由于失去必要的支撐，是導(dǎo)致內(nèi)固定失效危險(xiǎn)因素，對(duì)此類骨折內(nèi)側(cè)柱的重建是必要的[6]。 對(duì)于內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)粉碎性骨折, 不能單獨(dú)使用外側(cè)內(nèi)固定，均需一期植骨,可采用自體髂骨植骨或肱骨近端髓內(nèi)植入異體腓骨條[7-9]。 腓骨段為內(nèi)側(cè)柱恢復(fù)提供了必要的骨性支撐， 同時(shí)恢復(fù)了肱骨頭高度及肩袖張力，有助于肱骨大小結(jié)節(jié)縫合聚攏，在較小張力下愈合。

由于取自體腓骨其固有的缺陷，如另外切口，腓總神經(jīng)損傷可能，下肢承重失衡影響等，而并不宜臨床推廣。采用同種異體腓骨段， 不僅能在內(nèi)側(cè)柱提供力學(xué)上的支撐，同時(shí)能夠在術(shù)中根據(jù)骨折的不同類型，利用腓骨段其較高強(qiáng)度作為杠桿進(jìn)行骨折復(fù)位， 且螺釘可通過腓骨段固定把持力更強(qiáng)，生物力學(xué)研究表明,這種支撐比單獨(dú)使用鎖定接骨板的堅(jiān)強(qiáng)牢固度增加3.84 倍[10]。 能夠在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者獲得良好的切開復(fù)位內(nèi)固定效果。 而且即使失敗仍可采用假體置換作為補(bǔ)救手段， 而不必以假體置換作為第一治療選擇。 該組病例所有術(shù)口均甲級(jí)愈合，有2 例術(shù)后體溫一過性升高（＜38.5℃），排除感染，經(jīng)對(duì)癥處理后恢復(fù)正常，不能排除免疫排斥反應(yīng)。 該文認(rèn)為對(duì)于此類采取異體骨植骨可能出現(xiàn)排異反應(yīng)的建議負(fù)壓引流可以適當(dāng)延長放置時(shí)間，必要時(shí)小劑量應(yīng)用激素。 該研究一般放置48 h 或更長時(shí)間。 肱骨頭壞死發(fā)生后患者通常沒有癥狀[10]，與其肩關(guān)節(jié)功能要求更多在活動(dòng)范圍而非負(fù)重有關(guān)，該組未見明顯癥狀性肱骨頭缺血性壞死。 肩關(guān)節(jié)術(shù)后僵硬、 功能影響， 尤其活動(dòng)范圍受限是其常見并發(fā)癥，而一般認(rèn)為制動(dòng)時(shí)間越長，功能障礙越大。 術(shù)后科學(xué)的康復(fù)尤為重要，即使骨折愈合并不意味著治療結(jié)束，仍有較漫長的康復(fù)階段， 而進(jìn)行良好的復(fù)位及有效的內(nèi)固定可為其創(chuàng)造先決條件，早期就可以進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

綜上所述， 良好的復(fù)位及內(nèi)側(cè)距的支撐能夠防止老年骨質(zhì)疏松肱骨近端粉碎骨折術(shù)后內(nèi)翻塌陷及螺釘拔出導(dǎo)致內(nèi)固定失效。 應(yīng)用髓腔內(nèi)同種異體腓骨段結(jié)合鎖定接骨板治療老年骨質(zhì)疏松肱骨近端骨折可取得可靠的固定效果，為以后取得良好的肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)創(chuàng)造條件。