呂峰峰，趙磊，韓佳，劉媛媛，呂元杰

滄州市中心醫(yī)院，河北滄州061000

急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）是臨床常見(jiàn)的危重心血管疾病之一，臨床主要表現(xiàn)為突發(fā)胸骨后疼痛，硝酸酯類藥物不能緩解，可同時(shí)并發(fā)心房顫動(dòng)、急性心力衰竭、休克甚至猝死，預(yù)后極差［1］。近年來(lái)，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）廣泛應(yīng)用，可在一定程度上改善心肌缺血和患者的預(yù)后。但據(jù)統(tǒng)計(jì)，PCI 術(shù)后數(shù)月內(nèi)主要不良心臟事件（MACE）的發(fā)生率在30%左右，因此，MACE 防治是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵［2］。γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）是肝臟、膽管疾病的重要參考指標(biāo)。近年來(lái)，研究發(fā)現(xiàn)GGT 可介導(dǎo)氧化反應(yīng)，參與動(dòng)脈斑塊及血栓的形成，在冠心病、心衰及卒中等疾病的診療中有重要價(jià)值［3］。SYNTAX-Ⅱ評(píng)分是預(yù)測(cè)PCI術(shù)后及冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者遠(yuǎn)期生存的指標(biāo)［4］。GGT聯(lián)合SYNTAX-Ⅱ評(píng)分對(duì)STE?MI 患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值研究較少。2017 年1 月—2019 年3 月，我們探討GGT 聯(lián)合SYNTAX-Ⅱ評(píng)分對(duì)STEMI患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017 年1 月—2019 年3 月因STEMI 入我院且直接行PCI 的患者349 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病時(shí)間＜6 h；②患者的診斷符中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的STEMI 診斷和治療指南［5］；③臨床資料齊全，均完成1年隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往行冠脈旁路移植術(shù)；②合并心臟瓣膜疾病、心肌炎、急性心包炎等疾病；③合并嚴(yán)重肝腎功能不全、急慢性感染性疾病、惡性腫瘤、自身免疫疾病、膽道疾病、肝炎、肝硬化。PCI 術(shù)前患者均常規(guī)應(yīng)用阿司匹林（300 mg）和氯吡格雷（600 mg）頓服，靜脈應(yīng)用普通肝素（100 U/kg），患者通過(guò)右橈動(dòng)脈入路，如右橈動(dòng)脈入路閉塞或穿刺困難，應(yīng)用股動(dòng)脈入路，如梗死相關(guān)血管富含血栓，通過(guò)導(dǎo)絲后應(yīng)用抽吸導(dǎo)管減少血栓負(fù)荷，對(duì)病變血管預(yù)擴(kuò)張或后擴(kuò)張，所有患者植入藥物洗脫支架（DES），術(shù)后應(yīng)用阿司匹林（100 mg）及氯吡格雷（75 mg）雙聯(lián)抗栓1 年，并輔以他汀類、硝酸酯類、抗凝、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類等藥物治療。本研究獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬知情同意且簽署知情同意書(shū)。

1.2 GGT 檢測(cè)及SYNTAX-Ⅱ評(píng)分的計(jì)算 患者入院后均采集空腹肘靜脈血5 mL并分離血清，3 000 r/min離心10 min，離心半徑15 cm，30 min 內(nèi)采用Roche-Module-D2400 生化分析儀（羅氏公司，瑞士）進(jìn)行GGT 檢測(cè)。SYNTAX-Ⅱ評(píng)分依據(jù)自網(wǎng)站（www.syn?taxscore. com）上的計(jì)算器程序算出［6］，由兩位介入醫(yī)師根據(jù)冠脈造影結(jié)果及臨床資料進(jìn)行計(jì)算，若出現(xiàn)不一致，由第三位介入醫(yī)師再行計(jì)算。

1.3 相關(guān)資料收集及隨訪 STEMI 患者行PCI 術(shù)后即進(jìn)入隨訪周期，出院后以電話或定期門診復(fù)查方式進(jìn)行，以MACE 為隨訪終點(diǎn)，隨訪時(shí)限為1 年，MACE 定義［7］：心源性死亡、非致死性心肌梗死、再發(fā)急性心絞痛、靶血管再次阻塞血運(yùn)重建、需要住院治療的心力衰竭。在1 年的隨訪時(shí)間內(nèi)，無(wú)失訪人員，STEMI 患者PCI 術(shù)后預(yù)后不良86 例（預(yù)后不良組），預(yù)后良好263 例（預(yù)后良好組），預(yù)后不良的發(fā)生率為24.64%（86/349）。收集患者年齡、性別、吸煙史、飲酒史、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、高血壓病史、糖尿病病史、冠心病家族史、腦卒中病史、慢阻肺、冠脈血管病變部位及數(shù)目、支架植入數(shù)目、Killp 心功能分級(jí)、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）以及血液心肌肌鈣蛋白（cTnI）、肌酐（Scr）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間差異使用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料使用例（構(gòu)成比）表示，組間差異使用χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用Logistic回歸分析患者不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素，使用受試者工作特征（ROC）曲線分析GGT 和SYN?TAX-Ⅱ評(píng)分對(duì)患者不良預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 預(yù)后不良組GGT、SYN?TAX-Ⅱ評(píng)分、年齡、冠脈病變血管數(shù)目、置入支架數(shù)目、Killp分級(jí)級(jí)別、慢阻肺比例、外周血管疾病比例、左冠狀動(dòng)脈主干病變比例均明顯高于預(yù)后良好組，LVEF低于預(yù)后良好組（P均＜0.05），兩組性別、吸煙史、飲酒史、BMI、高血壓病史、糖尿病病史、冠心病家族史、腦卒中病史、cTnI、Scr、TC、TG、LDL、HDL比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素分析 Logistic 回歸分析顯示，GGT（OR=1.581）、SYNTAX-Ⅱ評(píng)分（OR=1.693）、年齡（OR=1.523）、冠脈病變血管數(shù)目（OR=2.679）是STEMI 患者PCI 術(shù)后預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，LVEF（OR=0.754）是其保護(hù)因素（P 均＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 GGT、SYNTAX-Ⅱ評(píng)分對(duì)患者不良預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值 GGT、SYNTAX-Ⅱ評(píng)分預(yù)測(cè)STEMI 患者PCI術(shù)后預(yù)后不良的ROC 曲線下面積（AUC）分別為0.787、0.779（P 均＜0.05），GGT 聯(lián)合SYNTAX-Ⅱ評(píng)分預(yù)測(cè)患者預(yù)后不良的AUC 為0.869（P＜0.05），高于GGT 和SYNTAX-Ⅱ評(píng)分單項(xiàng)指標(biāo)，且GGT 聯(lián)合SYNTAX-Ⅱ評(píng)分對(duì)患者不良預(yù)后的預(yù)測(cè)效能高于單項(xiàng)指標(biāo)，見(jiàn)表3。

表1 兩組臨床資料情況

表2 患者預(yù)后不良的相關(guān)因素分析

3 討論

STEMI 患者發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)最佳治療方式為PCI，很大程度上保護(hù)了患者的心功能，但術(shù)后冠心病危險(xiǎn)因素仍存在，數(shù)月內(nèi)發(fā)生MACE 的風(fēng)險(xiǎn)仍較高，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后［8］。本研究隨訪發(fā)現(xiàn)STE?MI患者1年內(nèi)預(yù)后不良的發(fā)生率為24.64%，與既往報(bào)道相當(dāng)。本研究觀察到預(yù)后不良患者的年齡較大、冠脈病變血管數(shù)目較多、Killp 分級(jí)級(jí)別較高，且合并慢性阻塞性肺疾病、外周血管疾病患者較多，而左室射血功能明顯下降，同時(shí)年齡、病變血管數(shù)目及LVEF 降低是患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，說(shuō)明身體機(jī)能差、病情嚴(yán)重、心功能明顯下降的STEMI 患者更易發(fā)生MACE［9］。準(zhǔn)確的預(yù)后評(píng)估，可指導(dǎo)臨床醫(yī)師對(duì)STEMI 患者制定合理的個(gè)體化診療方案，針對(duì)性的保護(hù)措施可降低MACE的發(fā)生率以改善患者預(yù)后。目前，用于心肌梗死的預(yù)后評(píng)估方法有心肌梗死溶栓治療危險(xiǎn)評(píng)分（TIMI）、全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)危險(xiǎn)評(píng)分（GRACE）等，TIMI常用于心肌梗死患者PCI 術(shù)后急性心血管事件事件的預(yù)測(cè)［10］，GRACE 適用于急性冠脈綜合征患者評(píng)估短期心血管事件的發(fā)生［11］，但評(píng)估效果并不理想。

STEMI 發(fā)病的病理機(jī)制為易損斑塊破裂、血小板激活，形成血栓堵塞冠脈血管，氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)是易損斑塊形成、血小板激活的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［12］。GGT 是谷胱甘肽分解代謝的關(guān)鍵酶，而谷胱甘肽是機(jī)體主要的抗氧化因子，故GGT 是反映氧化應(yīng)激的指標(biāo)之一［13］。近年來(lái)，有學(xué)者認(rèn)為GGT 與動(dòng)脈硬化、卒中及冠心病的發(fā)生密切相關(guān)，李莉娟等［14］研究發(fā)現(xiàn)，血清GGT 水平與心肌梗死患者冠脈病變程度及遠(yuǎn)近期預(yù)后有關(guān)。張玲［15］研究顯示，GGT 是冠心病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且與病情輕重程度有關(guān)，提示GGT與心血管事件的發(fā)生密切相關(guān)。GGT具體的致病機(jī)制尚未完全清晰，目前推測(cè)有以下兩種：①GGT水解谷胱甘肽，減弱了機(jī)體內(nèi)抗氧化應(yīng)激防御機(jī)制，加速LDL的氧化，促進(jìn)粥樣斑塊的形成及破裂，同時(shí)氧化應(yīng)激加重，心肌細(xì)胞膜及線粒體被破壞，心肌能量代謝障礙，不利于心功能的恢復(fù)［16］；②GGT介導(dǎo)氧化應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)生大量的超氧陰離子過(guò)氧化氫，使LDL氧化、增殖及調(diào)亡失衡，巨噬細(xì)胞吞噬大量氧化-LDL后釋放炎性因子，激活免疫系統(tǒng)，促進(jìn)基質(zhì)金屬蛋白酶的表達(dá)，進(jìn)而引起易損斑塊的形成［17］。本研究結(jié)果顯示，預(yù)后不良組血清GGT 水平高于預(yù)后良好組，回歸分析顯示GGT 是患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示GGT可較好的預(yù)測(cè)STEMI患者的預(yù)后。

SYNTAX 評(píng)分是首個(gè)評(píng)估PCI 術(shù)后不良心血管發(fā)生的積分系統(tǒng)，涵蓋了病變血管數(shù)目、冠脈優(yōu)勢(shì)型、病變特征、血管病變程度等，SYNTAX-Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)是SYNTAX 的改進(jìn)版，其將臨床危險(xiǎn)因素（年齡、性別、慢阻肺、外周血管疾病、肌酐清除率及左室射血分?jǐn)?shù)）融入其中，對(duì)患者的長(zhǎng)期預(yù)后評(píng)估更為個(gè)體化［18］。哥倫比亞大學(xué)的一項(xiàng)單中心前瞻性研究顯示［19］，行PCI 術(shù)的左主干病變患者4 年病死率在SYNTAX-Ⅱ評(píng)分＜21 分、21～28 分、＞28 分三組間依次增高，多因素分析顯示SYNTAX-Ⅱ評(píng)分是左主干冠脈病變患者PCI 術(shù)后死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且其預(yù)測(cè)能力遠(yuǎn)超SYNTAX 評(píng)分，可指導(dǎo)臨床決策。目前，國(guó)內(nèi)SYNTAX-Ⅱ評(píng)分在冠心病中的應(yīng)用較為少見(jiàn)，現(xiàn)有報(bào)道多局限于住院期間不良預(yù)后的預(yù)測(cè)［20］。本研究通過(guò)追蹤STEMI 患者PCI 術(shù)后1 年，發(fā)現(xiàn)預(yù)后不良組的SYNTAX-Ⅱ評(píng)分高于預(yù)后良好組，回歸分析顯示SYNTAX-Ⅱ評(píng)分是患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=1.693），提示SYNTAX-Ⅱ評(píng)分對(duì)患者的長(zhǎng)期預(yù)后亦有指示作用。

表3 GGT、SYNTAX-Ⅱ評(píng)分對(duì)患者不良預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)GGT 聯(lián)合SYNTAX-Ⅱ評(píng)分對(duì)STEMI 患者PCI 術(shù)后預(yù)后不良的預(yù)測(cè)效能高于GGT 和SYNTAX-Ⅱ評(píng)分單項(xiàng)指標(biāo)，說(shuō)明GGT 和SYNTAX-Ⅱ評(píng)分對(duì)患者預(yù)后有較好的評(píng)估價(jià)值，且二者聯(lián)合檢測(cè)可提高預(yù)測(cè)效能。GGT 檢測(cè)較為簡(jiǎn)便，應(yīng)用前景較好，SYNTAX-Ⅱ評(píng)分尚未在臨床中廣泛應(yīng)用，其應(yīng)用價(jià)值仍需進(jìn)一步考證。

綜上所述，GGT、SYNTAX-Ⅱ評(píng)分是STEMI患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，聯(lián)合GGT 和SYNTAX-Ⅱ評(píng)分可提高對(duì)患者預(yù)后不良的預(yù)測(cè)效能。