吉貞料，王高岸，張長杰

(1. 海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院,海南 ?？?570311;2. 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院，湖南 長沙 410011)

腦卒中是臨床十分常見的腦血管疾病，是因腦血管意外大腦血氧供應(yīng)不足所致的腦組織損傷，具有發(fā)病率、致殘率、致死率、復(fù)發(fā)率均高的特點。世界范圍內(nèi)，每年有460萬以上死亡事件是由腦卒中所致，而我國一直也是腦卒中的高發(fā)生地區(qū)，尤其對于中老年人群來說，腦卒中是導(dǎo)致其死亡、殘疾的主要原因之一[1]。隨著診療技術(shù)的不斷提高，腦卒中患者的預(yù)后也在不斷改善，然而即使采取合理、有效措施，80%左右的腦卒中患者仍會遺留不同程度運動功能障礙，部分患者甚至喪失勞動以及日常生活能力，生活質(zhì)量受到嚴重影響，在給自身增加生理和精神壓力同時，家庭和社會也為此承擔(dān)了巨大負擔(dān)[2]。因此，如何改善腦卒中患者運動功能，提高其生活質(zhì)量是臨床致力追求的目標(biāo)。持續(xù)經(jīng)顱磁刺激是一種新型的無痛、無創(chuàng)、綠色療法，目前在卒中后抑郁、吞咽障礙以及失語等多個方面獲得良好治療效果，但其單一治療效果有限。為更大限度改善卒中患者運動能力，降低致殘率，本研究觀察了持續(xù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合頭穴透刺治療卒中后運動功能障礙的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) 符合《各類腦血管疾病診斷要點》[3]關(guān)于腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)診斷符合《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[4]中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡30～70歲；腦卒中首次發(fā)病，病程3～6個月；無研究治療禁忌證；生命體征穩(wěn)定，意識清晰，語言、認知功能正常；依從性好，能配合治療及預(yù)后評估；存在肢體運動功能障礙；發(fā)病前無上下肢運動功能異常；患者及家屬知情同意研究，簽署知情同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；有頭部金屬異物、心臟起搏器或是耳蝸植入物患者；合并較為嚴重的心、肝、腎功能障礙者；內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)或精神系統(tǒng)異常者；肢體本體感覺、觸覺減退甚至消失者；交流障礙，患者不能準(zhǔn)確表達者；近期內(nèi)參加其他臨床試驗者；排斥針灸，不能良好配合治療者；妊娠或哺乳期者；癲癇病史或是有癲癇病家族史者；病情不能有效維持穩(wěn)定或有不可控對健康造成影響因素存在者；顱骨骨折或缺失者；治療區(qū)域皮膚病變者。

1.3剔除、脫落標(biāo)準(zhǔn) 治療過程中出現(xiàn)嚴重感染性疾病，患者體溫連續(xù)3 d或以上超過38 ℃；治療期間腦卒中二次發(fā)作或出現(xiàn)其他危重疾?。恢委熯^程中出現(xiàn)不能耐受的不良反應(yīng)，需立刻停止治療；因其他原因不能繼續(xù)治療。

1.4一般資料 選取2018年6月—2019年6月在海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院治療的60例腦卒中后運動功能障礙患者，隨機分為2組：對照組30例，男16例，女14例；年齡34～68(55.3±3.2)歲；病程1～3(2.7±0.3)個月；腦梗死15例，腦出血15例。觀察組30例，男17例，女13例；年齡36～65(55.5±3.7)歲；病程1～4(2.9±0.2)個月；腦梗死14例，腦出血16例。2組患者性別、年齡、病程比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理學(xué)要求。

1.5治療方法 2組患者均給予臨床常規(guī)降壓、降脂、營養(yǎng)腦細胞等藥物治療以及運動康復(fù)訓(xùn)練。

1.5.1對照組 由同一位醫(yī)師采用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激儀(武漢依瑞德公司提供，型號：YRDCCY-1)治療，圓形線圈直徑為12.5 cm，磁場最大強度3.0 T。治療時選擇安靜、舒適環(huán)境，靜臥位，保持放松，去除手表、鑰匙等金屬物品，將刺激線圈放置于健側(cè)初級運動皮質(zhì)上肢投射區(qū)，與治療部位顱骨表面相切，刺激頻率1 Hz，刺激強度為90%靜息運動閾值，無間斷刺激，共1 200個脈沖，單次治療總時間20 min。1次/d，5 d/周，連續(xù)治療3周。

1.5.2觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上給予患者頭穴透刺治療，所選透刺區(qū)域主要是頂區(qū)(百會透前頂及其左右1，2寸平行線)以及頂前區(qū)(前頂透囟會及其左右1，2寸平行線)。操作方法：患者放松取坐位，常規(guī)消毒透刺部位皮膚，隨后應(yīng)用0.35×40 mm毫針分區(qū)定位進行叢刺，每個分區(qū)刺入3～5針，針體與皮膚呈15°角沿皮快速刺入帽狀腱膜下，進針深度1寸左右，盡可能不要超過這一分區(qū)，長留針8 h，在此期間每隔30 min進行1次捻轉(zhuǎn)手法，捻轉(zhuǎn)2次后，延長間隔時間每2 h進行1次，注意捻轉(zhuǎn)時每個頭穴區(qū)只能選擇1個穴位操作，再次捻轉(zhuǎn)時按順序輪流選擇這一區(qū)域其他穴位，捻轉(zhuǎn)速度要快，保持在200 r/min，每個穴位捻轉(zhuǎn)1 min左右。1次/d，5 d/周，連續(xù)治療3周。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1上下肢運動功能 治療前后應(yīng)用Fugl-Meyer運動能力評分法評估2組患者運動功能，上肢總分66分，下肢總分34分，分數(shù)越高說明患者運動功能越好。

1.6.2平衡能力 治療前后應(yīng)用Fugl-Meyer平衡量表對2組患者平衡能力進行評估，量表包含單腿站立、支撐站立、無支撐坐位和站立等7個評分項目，總分14分，分數(shù)越高則表明患者平衡能力越好。

1.6.3生活能力 治療前后應(yīng)用改良Bathel指數(shù)評分量表(MBI)評估2組患者生活能力，總分100分，分數(shù)越低說明生活能力越差。

1.6.4神經(jīng)功能缺損評分 治療前后應(yīng)用美國國立衛(wèi)生研究院卒中(NIHSS)量表評估2組患者神經(jīng)功能，總分42分，分數(shù)越低則患者神經(jīng)功能恢復(fù)越好。

1.6.5臨床療效 參考患者神經(jīng)功能缺損評分對2組患者治療后療效進行評價?；救篘IHSS評分降低91%～100%，病殘程度0級；顯著進步：NIHSS評分降低46%～90%，病殘程度1～3級；進步：NIHSS評分降低18%～45%；無變化：NIHSS評分降低或升高范圍均在17%以內(nèi)；惡化：NIHSS評分較治療前升高超過18%，或患者死亡?；救?顯著進步+進步為總有效。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后上下肢運動及平衡功能評分比較 2組患者治療前上下肢運動功能以及平衡功能評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組上下肢運動功能及平衡功能評分均較治療前明顯升高(P均<0.05)，且觀察組各項評分均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組腦卒中后運動功能障礙患者治療前后上下肢運動功能及平衡功能評分比較分)

2.22組患者治療前后神經(jīng)缺損及生活質(zhì)量評分比較 治療前2組NIHSS、MBI評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組NIHSS評分均較治療前明顯下降(P均<0.05)，MBI評分較治療前明顯升高(P均<0.05)，且觀察組NIHSS評分下降以及MBI評分升高幅度均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組腦卒中后運動功能障礙患者治療前后神經(jīng)缺損及生活質(zhì)量評分比較分)

2.32組臨床療效比較 治療后觀察組治療總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組腦卒中后運動功能障礙患者治療3周后療效比較 例(%)

3 討 論

腦卒中發(fā)病急，若不能及時給予患者有效治療，可導(dǎo)致肌張力增高，引發(fā)語言、情感、認知、運動等一系列功能障礙，在這其中最常見的還是運動功能障礙，可占到60%～70%，絕大多數(shù)患者均有不同程度的勞動或是生活自理能力喪失，生活質(zhì)量大大降低，甚至產(chǎn)生抑郁、厭世情緒[5-6]。一直以來，運動療法、物理療法等是臨床治療腦卒中后運動功能障礙的主要手段，但是，即使給予患者高強度康復(fù)訓(xùn)練，采取盡可能的有效措施，腦卒中后運動功能障礙發(fā)生率仍是居高不下，達不到滿意療效。近年來隨著中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，中醫(yī)治療在腦卒中后運動功能障礙的治療中也得到了廣泛應(yīng)用，其中針灸治療對于腦卒中后運動功能的改善具有確切療效。

中醫(yī)學(xué)將腦卒中歸于“中風(fēng)病”范疇，《內(nèi)經(jīng)》中曾明確指出，中風(fēng)病病所主要在頭部，是因氣血逆而不降引起的，頭為經(jīng)絡(luò)中樞，腦是元神之府，通過頭部針灸能雙向調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)氣血，協(xié)調(diào)陰陽，達到治療目的[7-8]。于氏透穴刺法于致順教授對頭穴針灸深入研究的總結(jié)，其以經(jīng)絡(luò)學(xué)為基礎(chǔ)，經(jīng)由不同的透刺方向及透刺角度，通暢營衛(wèi)氣血，使腧穴、臟腑、經(jīng)絡(luò)之氣得以溝通，治療五臟六腑疾病[9]。透穴刺法相較于以往的多穴多針單穴刺法操作更為精簡，可一經(jīng)帶多經(jīng)、一穴帶多穴，大大減少了患者痛苦，雖然取穴數(shù)量下降，但仍能通過增大的刺激面，發(fā)揮調(diào)和氣血陰陽作用。頭部與經(jīng)絡(luò)關(guān)系密切，陽維、陽蹺以及督脈，手少陽、足三陽以及足厥陰經(jīng)均循行于頭部，五臟六腑之氣血也經(jīng)由上述經(jīng)脈上注于頭，對患者頭部透刺治療，增強了臟腑和頭部聯(lián)系，能夠有效調(diào)理全身氣血，改善肢體功能[10]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)[11-12]，腦卒中患者血液存在濃、黏、凝、聚狀態(tài)，而針灸能夠有效改善此種狀態(tài)，增強血漿纖溶系統(tǒng)活性，穩(wěn)定血管舒縮功能，建立新的側(cè)支循環(huán)，改善腦部組織缺血狀態(tài)，此外頭部穴位透刺在腦部發(fā)揮作用，能對大腦皮質(zhì)運動功能相關(guān)區(qū)域產(chǎn)生刺激，激發(fā)其生理功能，擴張腦部血管，促進血液循環(huán)及神經(jīng)功能恢復(fù)，調(diào)整機體功能狀態(tài)，同時還能促進中樞患肢運動功能的建立，對肢體功能康復(fù)有積極促進作用。

隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展以及不斷完善，腦卒中后的康復(fù)治療也逐漸引起人們的關(guān)注和重視，如何應(yīng)用醫(yī)療器械輔助腦卒中后患者康復(fù)已成為醫(yī)學(xué)研究的熱點。經(jīng)顱磁刺激屬于非侵入性的皮質(zhì)刺激電生理技術(shù)，能夠?qū)δX外神經(jīng)細胞產(chǎn)生刺激，是一種能影響甚至是改變大腦功能的生物調(diào)控技術(shù)，隨著持續(xù)經(jīng)顱磁刺激的出現(xiàn)，其因無痛、無創(chuàng)、操作簡單、不衰減、治療過程簡便、安全有效等特點在神經(jīng)、康復(fù)等多個領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用[13]。超過60%的腦卒中患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度運動功能障礙，而這種障礙是由上運動神經(jīng)元損傷所致，持續(xù)經(jīng)顱磁刺激可刺激大腦皮質(zhì)改變受損上運動神經(jīng)元興奮性，低頻經(jīng)顱磁刺激發(fā)揮抑制作用，高頻經(jīng)顱磁刺激則產(chǎn)生興奮作用，且僅在大腦皮質(zhì)區(qū)域發(fā)揮作用，不會對腦深部組織產(chǎn)生影響[14]。機體正常狀態(tài)下兩側(cè)大腦半球間相互抑制是維持在一個穩(wěn)定平衡狀態(tài)，腦卒中發(fā)生后一側(cè)大腦半球受到損傷，兩者之間平衡被打亂，受損半球相對于正常一側(cè)抑制程度明顯下降，這也相當(dāng)于是增強了正常一側(cè)大腦半球興奮性，對自發(fā)神經(jīng)可塑性造成嚴重影響，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對于腦卒中運動功能障礙的治療原理主要就是能夠調(diào)節(jié)由腦卒中引發(fā)的運動皮質(zhì)間抑制失衡，穩(wěn)定其平衡狀態(tài)，從而達到治療目的[15]。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組上下肢運動功能評分、平衡功能評分、MBI評分及總有效率均明顯高于對照組，NIHSS評分明顯低于對照組。說明頭穴透刺聯(lián)合持續(xù)經(jīng)顱磁刺激治療腦卒中后運動功能障礙，雖然兩者作用機制不同，但可協(xié)同作用，理論互補，為患者提供更有效的綜合療法，為其早期康復(fù)創(chuàng)造更有利條件，更大限度提高患者運動能力，改善上下肢運動能力及神經(jīng)功能缺損狀態(tài)，是治療腦卒中后運動功能障礙的有效方法。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。