朱偉超，唐達(dá)星，何建華

包皮環(huán)切術(shù)是目前治療包莖及包皮過(guò)長(zhǎng)的常見(jiàn)手術(shù)，一次性包皮環(huán)切縫合器行成人、兒童包皮環(huán)切術(shù)是近年國(guó)內(nèi)較流行的手術(shù)方式。文獻(xiàn)報(bào)道其在成年人中具有手術(shù)時(shí)間短、易脫釘及術(shù)后包皮外觀美觀等優(yōu)點(diǎn)[1]，但無(wú)法按期脫釘而需要醫(yī)生取釘。兒童因疼痛常會(huì)采用不配合動(dòng)作，給醫(yī)生帶來(lái)很大的操作困難。本研究擬比較含與不含硅膠墊圈一次性包皮環(huán)切縫合器在兒童包皮環(huán)切術(shù)中的應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2019 年6—8 月寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的包皮過(guò)長(zhǎng)及包莖患兒268例，均符合《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》包皮過(guò)長(zhǎng)及包莖診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，所有包皮環(huán)切術(shù)均由經(jīng)驗(yàn)豐富的小兒泌尿外科醫(yī)師完成。排除包皮龜頭炎、瘢痕包莖、小陰莖、隱匿陰莖及尿道下裂等患者。

行包皮環(huán)切術(shù)中均使用了一次性包皮環(huán)切縫合器，其中對(duì)照組（n=98）使用不含硅膠墊圈縫合器，觀察組（n=170）使用含硅膠墊圈縫合器。對(duì)照組年齡（9.5±2.4）歲；包莖46 例，包皮過(guò)長(zhǎng)52 例。觀察組年齡（8.7±2.5）歲；包莖83例，包皮過(guò)長(zhǎng)87例。兩組一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 小齡或不配合兒童采用基礎(chǔ)麻醉，大齡兒童采用涂復(fù)方利多卡因乳膏表面麻醉，在術(shù)前45 min 左右均勻涂于包皮內(nèi)外板及陰莖根部，包莖則用連接有細(xì)軟管的注射器注入包皮腔內(nèi)；如單純表面麻醉效果不佳，則用1%利多卡因5 ～8 ml 分別在1 點(diǎn)和11 點(diǎn)行陰莖背神經(jīng)阻滯麻醉。分離包皮內(nèi)板與陰莖頭黏連，清理包皮垢，再次PVP 消毒。3把蚊式鉗分別夾住包皮遠(yuǎn)端4、8、12點(diǎn)位置，包莖在12 點(diǎn)背側(cè)剪開(kāi)包皮，置入鐘形龜頭罩，鐘罩向陰莖背側(cè)傾斜45°，均勻?qū)ΨQ(chēng)拎起3 把蚊式鉗，2 個(gè)0 絲線環(huán)形固定包皮。檢查內(nèi)外板保留的包皮長(zhǎng)度，防止切割過(guò)短。置入縫合器套筒后擰緊旋鈕，橡皮圈環(huán)扎于陰莖根部用于短暫止血。擊發(fā)縫合器，確認(rèn)完全切斷后取出鐘形罩，觀察組在硅膠墊圈上剪2～3個(gè)口，使硅膠墊圈不連貫。去除陰莖根部橡皮圈，檢查出血情況，如有較明顯出血?jiǎng)t6 個(gè)0 可吸收線縫合。吸水敷料環(huán)形包扎，外層用自粘彈力繃帶固定。

1.3 術(shù)后護(hù)理 兩組患兒均門(mén)診留觀2h，術(shù)后第2天拆除陰莖加壓包扎，包皮切口及陰莖頭予苯扎氯銨液消毒，2 ～3 次/d。術(shù)后第5 天開(kāi)始用稀釋10 倍的苯扎氯銨液浸泡包皮5 ～10 min，1 ～2 次/d，直至陰莖頭無(wú)明顯分泌物及血痂。

1.4 觀察指標(biāo) （1）術(shù)后包皮脫釘情況：脫釘時(shí)間記錄從術(shù)后即刻至全部脫落的時(shí)間。患兒分別在術(shù)后20、30、40、50、60及70d來(lái)院門(mén)診或微信復(fù)查并留存照片，記錄每例患兒縫合釘脫落個(gè)數(shù)，包皮切口皮緣是否平整。（2）拆釘時(shí)疼痛評(píng)分：拆釘前15 min 在包皮切緣均勻涂復(fù)方利多卡因乳膏，記錄能配合拆釘?shù)幕純禾弁丛u(píng)分，采用數(shù)字等級(jí)評(píng)分法（NRS）[2]評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS20.0 軟件分析，計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 脫釘情況 兩組術(shù)后20 及30d 脫釘率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），術(shù)后40、50、60 及70 d，觀察組脫釘率均高于對(duì)照組（均P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 NRS評(píng)分比較 拆釘時(shí)，對(duì)照組33例患兒配合拆釘，觀察組18 例患兒配合拆釘。對(duì)照組拆釘時(shí) NRS 評(píng)分為（4.9±2.3）分，觀察組為（2.7±2.2）分，對(duì)照組明顯高于觀察組（t=3.31，P ＜0.05）。

對(duì)照組3 例，觀察組1 例，均在拆釘過(guò)程中因仍自覺(jué)有明顯疼痛不配合拆釘，最后在強(qiáng)制制動(dòng)下拆釘；對(duì)照組1 例數(shù)枚縫合釘嵌入皮內(nèi)，行陰莖根部阻滯麻醉后順利取釘。對(duì)照組6 例，觀察組2 例，因年齡過(guò)小不能配合拆釘，在涂復(fù)方利多卡因乳膏后強(qiáng)制制動(dòng)取釘。對(duì)照組18 例，觀察組1 例，在拆釘時(shí)發(fā)現(xiàn)至少1 枚縫合釘呈環(huán)形閉合而單側(cè)釘腳懸掛于皮膚竇道不能脫落的現(xiàn)象。

2.3 術(shù)后包皮切口皮緣 對(duì)照組發(fā)生皮膚竇道22 例（22.4%，22/98)，觀察組12 例（7.1%，12/170），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=13.29，P ＜0.05）。

對(duì)照組2 例，觀察組1 例，出現(xiàn)包皮切緣局部突起合并皮膚竇道，均再次在表面麻醉后修剪皮緣及竇道。對(duì)照組20例，觀察組11 例，出現(xiàn)單純皮膚竇道；其中對(duì)照組9 例竇道較大，4 例竇道內(nèi)見(jiàn)黑色污垢，均予表面麻醉后修剪竇道，其余7例為小竇道未處理；觀察組11例均為小竇道，其中2例竇道內(nèi)見(jiàn)黑色污垢，予表面麻醉后修剪竇道，其余9 例未處理。

3 討論

多項(xiàng)研究表明，男性包皮環(huán)切術(shù)可以改善陰莖衛(wèi)生，預(yù)防龜頭包皮炎，減少泌尿道感染[3-5]。近年來(lái)國(guó)內(nèi)臨床上應(yīng)用廣泛的兩種包皮環(huán)切縫合器雖有諸多優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后部分病例脫釘延遲或不能脫釘還是不爭(zhēng)的事實(shí)[6-7]。在成人中，兩種縫合器在術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)多數(shù)能完全脫釘[8]。本研究結(jié)果顯示，兩種縫合器在術(shù)后30d脫釘率均不到50%，脫釘時(shí)間明顯長(zhǎng)于成人，可能與兒童包皮術(shù)后創(chuàng)面滲出多、切口過(guò)度保護(hù)以及護(hù)理能力差有關(guān)。另外，也可能包皮環(huán)切吻合器的最初設(shè)計(jì)是應(yīng)用于成人包皮環(huán)切術(shù)，兒童因?yàn)榘ぽ^薄，釘口密合程度可能不足。羅愛(ài)平等[9]應(yīng)用含有硅膠墊圈包皮縫合器術(shù)后完全脫釘時(shí)間平均32.5d，與本研究接近。但何文飛等[10]應(yīng)用無(wú)硅膠墊圈包皮縫合器術(shù)后30 d僅3.66%（7/191）不能完全脫釘。出現(xiàn)這種結(jié)果的明顯不一致性，提示需要規(guī)范的大樣本研究。

表1 兩組術(shù)后脫釘情況比較 例（%）

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后30 d 后觀察組更容易脫釘，尤其在術(shù)后40 ～70 d，觀察組未脫釘?shù)?6 例中仍有26 例能脫釘，脫釘率達(dá)56.5%；而對(duì)照組未脫釘?shù)?2 例中僅3 例能脫釘，脫釘率僅7.1%。藺小峰等[7]結(jié)果顯示，含硅膠墊圈組在術(shù)后20 d 脫釘率達(dá)到99.11%，明顯優(yōu)于不含硅膠墊圈組的89.81%。這與本研究相近，可能原因有：（1）硅膠墊圈本身具有彈性，能增加釘口的密合性。（2）手術(shù)時(shí)在硅膠墊圈上剪2 ～3 個(gè)口，隨著組織排異反應(yīng)，以及衣物摩擦、外力牽拉墊圈斷端有利于脫釘。（3）硅膠墊圈能夠使數(shù)個(gè)鈦釘一起脫落，不易出現(xiàn)1 ～2 個(gè)縫合釘陷入皮內(nèi)無(wú)法脫落。（4）不含硅膠墊圈縫合釘釘徑較寬，不能形成有效的組織切割導(dǎo)致脫釘困難。

兩種縫合器在術(shù)后因脫釘時(shí)間偏長(zhǎng)或不能按期脫釘均需要拆釘，拆釘?shù)闹饕蛴校海?）部分縫合釘嵌入皮下或皮內(nèi)。（2）部分縫合釘呈環(huán)形閉合而單側(cè)釘腳懸掛于皮膚竇道。（3）因縫合釘長(zhǎng)時(shí)間未見(jiàn)脫落，父母容易產(chǎn)生焦慮、恐懼心理，通常會(huì)主動(dòng)要求拆釘。兩組共有57 例在表面麻醉后拆釘，由于大多患兒會(huì)抗拒拆釘，尤其是小年齡兒童甚至?xí)霈F(xiàn)不配合醫(yī)生拆釘而需要強(qiáng)制制動(dòng)下拆釘。對(duì)照組拆釘時(shí)痛覺(jué)較對(duì)照組明顯，主要與對(duì)照組孤立的縫合釘直接接觸皮膚且有嵌入皮內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)，這直接增加了拆釘時(shí)的難度與疼痛感。而觀察組釘橋位于硅膠墊圈表面，不與皮膚直接接觸，拆釘更容易且疼痛輕。另外，在術(shù)后30d后拆釘?shù)牟糠植±邪l(fā)現(xiàn)包皮切口皮緣隆起、皮膚竇道，此現(xiàn)象在對(duì)照組更容易出現(xiàn)，皮緣隆起主要由于術(shù)中縫合釘旁皮緣不齊引起，而皮膚竇道的形成與切口恢復(fù)中晚期皮下組織上皮化相關(guān)。為盡量減少上述不良影響，應(yīng)用兩種縫合器時(shí)應(yīng)盡量做到：（1）修剪皮緣：術(shù)中若發(fā)現(xiàn)縫合釘旁局部皮緣不齊、皮緣過(guò)長(zhǎng)，應(yīng)盡量修剪齊。（2）加快脫釘：包皮剝離創(chuàng)面涂消炎止痛類(lèi)油性軟膏，有學(xué)者報(bào)道復(fù)方黃柏液有減輕包皮創(chuàng)面水腫、滲液作用，從而能縮短脫釘時(shí)間。另外減少使用陰莖保護(hù)罩，增加縫合釘與衣褲接觸、摩擦也有利于脫釘。（3）盡早拆釘：從本組研究觀察情況看，不含硅膠墊圈的縫合器應(yīng)在術(shù)后30d內(nèi)拆釘，因?yàn)橛嘞聲r(shí)間再自行脫落的可能性比較小了；含硅膠墊圈縫合器可在術(shù)后40d，但不超過(guò)50d，因?yàn)檫@種吻合器還有較多脫釘機(jī)會(huì)。綜上所述，相較于不含硅膠墊的包皮環(huán)切吻合器，含硅膠墊圈的包皮環(huán)切縫合器因術(shù)后脫釘快、自然脫釘率高、取釘容易，更適合于兒童應(yīng)用。