種澤龍

【摘要】病毒性視網(wǎng)膜炎是一類導(dǎo)致視力下降或致盲的嚴(yán)重眼病，可由單純皰疹病毒、水痘帶狀皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒、其他少見病毒或多病毒感染引起，導(dǎo)致眼前節(jié)和后節(jié)的受累。就病毒性視網(wǎng)膜炎的臨床分型及治療方面的前沿進(jìn)展進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】視網(wǎng)膜炎;病毒;診斷;治療

【中圖分類號(hào)】R774.1+1 ??【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A?? 【文章編號(hào)】2026-5328（2021）11--03

1.引言

病毒性視網(wǎng)膜炎是一類導(dǎo)致視力下降或致盲的嚴(yán)重眼病，可由單純皰疹病毒 （Human herpesvirus ，HSV）、水痘帶狀皰疹病毒（Varicella zoster virus，VZV）、巨細(xì)胞病毒（Cytomegalovirus ，CMV）、風(fēng)疹病毒、其他少見病毒、多病毒感染引起，導(dǎo)致眼前節(jié)和后節(jié)受累，給患者眼組織和視功能帶來極大危害，近年來越來越引起重視?，F(xiàn)將病毒性視網(wǎng)膜炎臨床分型及治療方面的前沿進(jìn)展進(jìn)行綜述。

2.病毒性視網(wǎng)膜炎的臨床分型及其對(duì)策

2.1單純皰疹病毒感染

Cruz等報(bào)道了一個(gè) 46 歲男患者，既往體健，主訴持續(xù)頭痛和左眼視力下降5 天，應(yīng)用頭孢曲松、甲潑尼龍和阿昔洛韋治療疑似伴血管炎的腦炎，在玻璃體液和房水中鑒定出單純皰疹病毒-1 （Human herpesvirus 1，HSV-1），維持阿昔洛韋治療，并給予玻璃體內(nèi)注射膦甲酸兩次，癥狀沒有明顯改善，Cruz認(rèn)為HSV 通常是一種良性感染，極少數(shù)情況下對(duì)視束產(chǎn)生災(zāi)難性的影響。Ye等報(bào)道了一名 43 歲免疫功能正常的男患者在全身類固醇治療 3 天后出現(xiàn)單純皰疹腦炎，因突然眼痛和視力迅速下降，被診斷為與暴發(fā)性雙側(cè)ARN相關(guān)的繼發(fā)性單純皰疹腦炎，玻璃體液聚合酶鏈反應(yīng) （polymerase chain reaction，PCR） 證實(shí)HSV-1感染，患者接受靜脈注射阿昔洛韋（每 8 小時(shí) 500 mg）治療 21 天，靜脈注射甲基強(qiáng)的松龍 （500 mg/天）持續(xù) 5 天，然后逐漸減量為強(qiáng)的松。Ames等報(bào)道了一例34周齡雙眼先天性單皰病毒性視網(wǎng)膜炎的新生兒，沒有活動(dòng)性玻璃體炎和視網(wǎng)膜炎，僅在黃斑區(qū)上方和周邊部有色素性瘢痕，血液和皮膚PCR檢測(cè)單純皰疹病毒-2（Human herpesvirus 2，HSV-2）陽(yáng)性，腦脊液PCR也顯示HSV-2陽(yáng)性，接受了每8小時(shí)靜脈注射阿昔洛韋20mg/kg/d治療，病情穩(wěn)定改為口服抗病毒藥至7月齡時(shí)PCR檢測(cè)HSV-2陰性。Manandhar報(bào)道了6例患者（4例女性，2例男性）均表現(xiàn)為突然視力下降，均有邊緣不規(guī)則的局灶性視網(wǎng)膜炎（乳頭旁、黃斑或主要血管弓之一），經(jīng)一個(gè)療程的口服阿昔洛韋（一個(gè)患者額外行玻璃體腔注射阿昔洛韋）和口服潑尼松龍后，所有患者均康復(fù)，表明對(duì)于邊緣不規(guī)則的局灶性視網(wǎng)膜炎，應(yīng)考慮病毒性病因，臨床特征足夠典型時(shí)無需 PCR 檢測(cè)即可幫助診斷。

2.2水痘帶狀皰疹病毒感染

Tizazu等報(bào)道了一名 53 歲免疫功能低下的女性出現(xiàn)急性左眼失明和下肢輕癱，懷疑是由視神經(jīng)脊髓炎 （Optic neuromyelitis，NMO） 引起，在 NMO 治療期間出現(xiàn)了右眼失明和進(jìn)行性多發(fā)性顱神經(jīng)病變，沒有出現(xiàn)皮疹，腦脊液PCR 顯示VZV陽(yáng)性。

Quan等報(bào)告了一例罕見的70 歲免疫功能正常的白人VZV腦炎病例，最初因垂直復(fù)視和飛蚊癥就診，曾有胸部皮疹，隨后出現(xiàn)頭痛和小腦性共濟(jì)失調(diào)，右眼部分動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，雙側(cè)視盤水腫和視網(wǎng)膜炎符合雙眼ARN，房水和腦脊液PCR證實(shí)活動(dòng)性VZV感染，行全身和玻璃體內(nèi)抗病毒治療至視網(wǎng)膜炎消退，口服伐昔洛韋維持劑量。

Ali等報(bào)道了一名 63 歲免疫功能正常的白人男性，鈍器外傷后出現(xiàn)左眼角膜擦傷導(dǎo)致視力下降，隨訪期間視力逐漸惡化，其就診前三個(gè)月接種了帶狀皰疹疫苗 （Zostavax），就診前 1 個(gè)月面部出現(xiàn)水痘皮疹，檢查發(fā)現(xiàn)左眼眼底有ARN伴白色衛(wèi)星狀病變，前房水PCR證實(shí)VZV診斷，Ali等認(rèn)為帶狀皰疹疫苗接種后VZV再激活可能使免疫功能正常和免疫功能低下的個(gè)體易患眼部帶狀皰疹，導(dǎo)致ARN。

Weinlander等報(bào)告了一名 62 歲男子和一名 64 歲男子均患單側(cè)ARN，曾在出現(xiàn)眼部癥狀前 16 個(gè)月和 7 個(gè)月接種帶狀皰疹疫苗，房水PCR證實(shí)兩名患者VZV陽(yáng)性，他們對(duì)口服抗病毒藥及局部和/或口服類固醇都有良好反應(yīng)，Weinlander等認(rèn)為單打疫苗并不是預(yù)防VZV相關(guān)ARN的絕對(duì)保護(hù)，而疫苗接種可能會(huì)降低ARN嚴(yán)重程度。

Takayama等報(bào)道了一名既往有眼結(jié)節(jié)病史的75 歲男性，左眼表現(xiàn)為眼部結(jié)節(jié)病，右眼沒有炎癥，第 14 天左眼的眼內(nèi)炎癥經(jīng)局部皮質(zhì)類固醇治療消退，但右眼發(fā)現(xiàn)了炎癥細(xì)胞，懷疑眼結(jié)節(jié)病復(fù)發(fā)，開始全身性皮質(zhì)類固醇治療，第 21 天炎癥惡化，右眼出現(xiàn)擴(kuò)展的黃白色周邊視網(wǎng)膜病變提示 ARN，行PCR檢測(cè)到VZV DNA，表明在老年葡萄膜炎免疫抑制治療反應(yīng)不佳的情況下，應(yīng)考慮包括 ARN在內(nèi)的感染，需立即行 PCR 檢測(cè)進(jìn)行病原體篩查。

2.3 巨細(xì)胞病毒感染

Z?llner等報(bào)道了16 年期間患有急性白血病的兒童和青少年行同種異體造血干細(xì)胞移植后患巨細(xì)胞病毒性視網(wǎng)膜炎 （Cytomegalovirus retinitis ， CMVR）的病例進(jìn)行回顧性分析，其隊(duì)列中 CMVR 的總體發(fā)生率和白血病患者中分別為 1% （4/338） 和 14.2% （3/21），其認(rèn)為移植后持續(xù)的免疫抑制可能會(huì)觸發(fā) CMVR。

Cho等報(bào)道了一例人類免疫缺陷病毒（Human Immunodeficiency virus，HIV）陰性的71 歲男性，為多發(fā)性骨髓瘤干細(xì)胞移植后的患者，因CMVR導(dǎo)致嚴(yán)重缺血引起新生血管性青光眼，其在干細(xì)胞移植后每月輸注達(dá)雷妥尤單抗治療多發(fā)性骨髓瘤，表現(xiàn)為彌漫性閉塞性血管炎，Cho等認(rèn)為HIV陰性患者的CMVR變得越來越多，可能與全身免疫抑制治療有關(guān)。Turner等報(bào)道了四名患有更昔洛韋耐藥 CMVR的實(shí)體器官移植患者中使用了萊特莫韋進(jìn)行搶救治療，所有患者在沒有已知不良藥物事件的情況下臨床癥狀改善，但三名患者未能維持病毒學(xué)抑制，其中兩名患者治療期間對(duì)萊特莫韋產(chǎn)生基因型證實(shí)的耐藥性。

López-Herrero等報(bào)道了一名患有硬皮病、混合性結(jié)締組織病和間質(zhì)性肺病的 52 歲女性，在接受強(qiáng)的松、霉酚酸酯和羥氯喹治療期間出現(xiàn)慢性CMV壞死性視網(wǎng)膜炎，行玻璃體切除術(shù)后兩個(gè)月進(jìn)行性惡化，確診后靜脈內(nèi)和玻璃體內(nèi)注射更昔洛韋，最終出現(xiàn)嚴(yán)重的黃斑萎縮，達(dá)到指數(shù)視力，表明慢性CMV壞死性視網(wǎng)膜炎可出現(xiàn)在因其他原因?qū)е虏糠置庖吖δ苷系K的非 HIV 患者，其特征是緩慢進(jìn)展的顆粒狀視網(wǎng)膜炎伴閉塞性血管炎。Khochtali等報(bào)道了一名 33 歲的Vogt-Koyanagi-Harada 女患者給予潑尼松龍（1 mg/kg/d）和硫唑嘌呤（2.5 mg/kg/d），患者自己誤服了過高劑量（4 mg/kg/d）的潑尼松龍 14 天，出現(xiàn)了經(jīng)PCR證實(shí)的雙側(cè)CMVR，右眼有廣泛的閉塞性動(dòng)脈炎，暫時(shí)停止全身免疫抑制治療，使用全身和玻璃體內(nèi)更昔洛韋成功控制了CMVR。

Tang等[報(bào)道了一名 27 歲的HIV感染男性在接受35天抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療后出現(xiàn)霜支血管炎，左眼房水的 CMV DNA 檢測(cè)陽(yáng)性，診斷為繼發(fā)于 CMV 感染相關(guān)的暴露性免疫重建炎癥綜合征 （IRIS） ，房水中白細(xì)胞介素-6 和白細(xì)胞介素-8 水平的升高反映了眼內(nèi)炎癥的程度，表明霜支血管炎可能是 CMV 相關(guān)暴露性免疫重建炎癥綜合征的標(biāo)志，根據(jù) CMV DNA 載量和房水免疫學(xué)特征的變化，可以單獨(dú)使用抗 CMV 藥物或與類固醇聯(lián)合治療。Wons等研究發(fā)現(xiàn)HIV 患者如果不進(jìn)行治療，會(huì)導(dǎo)致由 CD4 陽(yáng)性 T 淋巴細(xì)胞耗竭引起的進(jìn)行性免疫缺陷，可導(dǎo)致系統(tǒng)性機(jī)會(huì)性感染的脆弱性，非感染性 HIV 視網(wǎng)膜病變表現(xiàn)為棉絮狀斑點(diǎn)，免疫系統(tǒng)恢復(fù)后1/3受 CMV 影響的眼可能會(huì)出現(xiàn)免疫恢復(fù)性葡萄膜炎，Wons認(rèn)為靶向抗病毒治療和二次復(fù)發(fā)的預(yù)防可在免疫恢復(fù)之前預(yù)防視網(wǎng)膜炎及視力喪失。

Zuluaga Gómez等報(bào)道了一個(gè)足月出生的女嬰患嚴(yán)重宮內(nèi)發(fā)育遲緩，其母親為 HIV 陰性，該患兒有雙眼后極部、周圍視網(wǎng)膜壞死區(qū)域相關(guān)的視網(wǎng)膜內(nèi)出血，推測(cè)為CMV引起的ARN，其應(yīng)用纈更昔洛韋治療反應(yīng)良好。Seo等報(bào)道了一例原發(fā)性免疫缺陷兒童，應(yīng)用過繼T 細(xì)胞治療移植后耐藥性CMVR，是一種可以選擇的治療手段。

可見CMVR多出現(xiàn)在白血病、干細(xì)胞移植或器官移植的患者、應(yīng)用免疫抑制劑治療、HIV感染，以及免疫缺陷的患者，治療時(shí)應(yīng)注意患者的免疫功能。

2.4風(fēng)疹病毒感染

Kiziltoprak等報(bào)告一例15 歲與風(fēng)疹病毒視網(wǎng)膜病變 （RR）合并脈絡(luò)膜新生血管 （CNV） 女患者，主訴左眼視力下降，既往1 歲起聽力下降和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，最佳矯正視力右眼為 1.0，左眼為 0.05，雙眼典型的視網(wǎng)膜椒鹽樣表現(xiàn)，左眼視網(wǎng)膜下白色病變和黃斑出血，給予左眼玻璃體腔注射阿柏西普治療CNV。表明風(fēng)疹病毒可引起雙眼視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變，視力不受影響的眼也可存在眼底特征性改變。

2.5其他少見病毒感染

Dávila等報(bào)告三名女患者經(jīng)歷了基孔肯雅熱（CHIKV）癥狀數(shù)周后出現(xiàn)視力下降，所有患者均有單側(cè)視神經(jīng)水腫和黃斑部滲出物，沒有給予藥物治療，在 2 個(gè)月的隨訪中，所有患者 Snellen 視力至少恢復(fù)3行，并且視網(wǎng)膜下液和視盤水腫消退。Belenje等報(bào)告了一名患有登革出血熱和顱內(nèi)出血的嬰兒，因血小板減少癥導(dǎo)致 Terson 綜合征，同時(shí)發(fā)生雙眼玻璃體和內(nèi)界下膜出血，還可能由于病毒對(duì)視網(wǎng)膜的直接作用而導(dǎo)致典型的病毒性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎，行玻璃體手術(shù)后療效滿意。Rearigh等報(bào)道了一個(gè)年輕且健康的患者出現(xiàn)葡萄膜腦膜炎的神經(jīng)侵襲性西尼羅河病毒（West Nile Virus， WNV）病例，WNV是一種通過蚊子傳播的 RNA 黃病毒，臨床表現(xiàn)從簡(jiǎn)單的癥狀（包括發(fā)燒、頭痛和肌痛）到以腦膜腦炎、弛緩性麻痹和其他神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為特征的神經(jīng)侵襲性疾病，多發(fā)生在老年人和免疫功能低下的個(gè)體中，并且通常在病程后期才發(fā)現(xiàn)眼部受累。Sundar等報(bào)道了兩名發(fā)熱后視網(wǎng)膜炎 （Retinitis after fever， PFR） 患者，其特征是后極部多處棉絮狀病變，多在病毒和細(xì)菌感染后發(fā)現(xiàn)。Kawali等研究了2009年至2017年 119 名患者的 205 只眼，發(fā)病高峰是11 月至 3 月，發(fā)熱的診斷不明確，基孔肯雅熱 IgM、登革熱 IgM 和 Weil-Felix 試驗(yàn)陽(yáng)性的比例分別為 22.22%、15.38% 和 39.75%，Kawali等建議使用一個(gè)術(shù)語(yǔ)“流行性視網(wǎng)膜炎”表明其季節(jié)性變化，并將其與其他散發(fā)形式的視網(wǎng)膜炎區(qū)分開來，該病具有明顯的表現(xiàn)，但其在 3-4 個(gè)月內(nèi)消退且總體治療結(jié)果令人滿意。Mahendradas等報(bào)道PFR是一種由細(xì)菌或病毒引起的傳染性或非傳染性葡萄膜炎，主要見于熱帶國(guó)家，全身癥狀如關(guān)節(jié)痛、皮疹在發(fā)熱期很常見，血清學(xué)調(diào)查、PCR及流行病學(xué)調(diào)查有助于識(shí)別病原體，病毒性PFR有基孔肯雅熱、登革熱、西尼羅河病毒和寨卡病毒等病因，沒有特殊治療方法，可應(yīng)用類固醇治療。

Soni等報(bào)告了兩例嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合癥冠狀病毒-2（SARS-CoV2）感染康復(fù)的患者發(fā)生ARN的情況，一例 5 歲兒童，患有廣泛的外周壞死性視網(wǎng)膜炎，另一例 為 61 歲男性，雙側(cè)裂孔源性視網(wǎng)膜脫離伴視神經(jīng)萎縮，兩名患者玻璃體液 PCR 顯示HSV陽(yáng)性。Hosseini等報(bào)告了一名 37 歲的男患者，有SARS-CoV-2康復(fù)病史，雙眼嚴(yán)重視力下降至指數(shù) 1 周，表現(xiàn)為雙眼視網(wǎng)膜炎和全葡萄膜炎，用皮質(zhì)類固醇治療滿意，Hosseini等建議在新冠病毒大流行期間新發(fā)葡萄膜炎和/或視網(wǎng)膜炎的患者中對(duì) COVID-19 進(jìn)行眼內(nèi)液取樣評(píng)估。Liu等報(bào)道了一名患有新型冠狀病毒感染的老年女性，左眼視力為NLP，眼壓51 mmHg，左眼的角膜內(nèi)皮可見羊脂狀KP，左眼視網(wǎng)膜動(dòng)脈嚴(yán)重缺血，視網(wǎng)膜呈灰白色，閃光視覺誘發(fā)電位檢查顯示左眼P2 波幅與右眼相比適度降低，兩周后患者淚液樣本行COVID-19核酸檢測(cè)仍呈陽(yáng)性。這些患者的ARN視網(wǎng)膜炎和或全葡萄膜炎僅與HSV有關(guān)還是與HSV和SARS-CoV2共同作用有關(guān)尚需進(jìn)一步證實(shí)。

Van等報(bào)道了一名前往巴厘島的 45 歲澳大利亞旅行者感染日本腦炎病毒，該病毒是一種蚊媒黃病毒，在整個(gè)亞洲流行，大多數(shù)人類乙腦感染是無癥狀的或引起輕微的、非特異性發(fā)熱性疾病，較少出現(xiàn)眼部表現(xiàn)，其脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎與其他黃病毒（包括西尼羅河病毒）合并感染有關(guān)，表明臨床懷疑乙腦時(shí)進(jìn)行詳細(xì)眼部檢查的重要性。

Chou等報(bào)道了一名患白血病的 10 歲男孩因左眼視力下降就診，眼底檢查顯示視盤腫脹、視網(wǎng)膜炎、視網(wǎng)膜滲出和出血，PCR檢測(cè)Epstein-Barr 病毒（EBV）陽(yáng)性，但CMV、HSV和VZV檢測(cè)陰性，行全身阿昔洛韋和玻璃體內(nèi)注射更昔洛韋治療，預(yù)后不佳。Chan等報(bào)道了一例 83 歲免疫功能正常的 Epstein-Barr 病毒感染的單側(cè)ARN女患者，開始口服伐昔洛韋，一周后炎癥惡化行玻璃體切除術(shù)，玻璃體液PCR僅顯示 EBV 陽(yáng)性，其他自身免疫性、感染性和血液學(xué)檢查均為陰性，Chan等認(rèn)為Epstein-Barr 病毒相關(guān)ARN 的特征似乎是所有周邊四個(gè)象限和后極部暴發(fā)性視網(wǎng)膜炎（嚴(yán)重的融合性壞死性視網(wǎng)膜炎和閉塞性血管炎），基于阿昔洛韋的全身治療后視力不佳，輔助玻璃體內(nèi)注射膦甲酸鈉、全身性類固醇和早期玻璃體切除術(shù)的益處均值得進(jìn)一步研究。

Wang等報(bào)道了一名患者在與患病動(dòng)物直接接觸后出現(xiàn)病毒性腦炎和肺部感染并發(fā)雙側(cè)ARN，腦脊液和玻璃體液同時(shí)檢測(cè)到偽狂犬病病毒 （PRV），靜注阿昔洛韋和地塞米松改善腦炎癥狀，玻璃體切除術(shù)加硅油填充治療視網(wǎng)膜脫離，提示偽狂犬病病毒可感染人類。

?zdemir等報(bào)道了一名 41 歲男性， 右眼視力突然下降7 天，表現(xiàn)為彌漫性出血性視網(wǎng)膜血管炎伴全葡萄膜炎，診斷為 ARN 并伴有視網(wǎng)膜中央血管阻塞，進(jìn)行了前房穿刺術(shù)和玻璃體內(nèi)更昔洛韋注射，靜脈注射更昔洛韋，房水PCR證實(shí)人腺病毒（Human Adenovirus， HAdV）DNA 為病原體，抗病毒治療后 5 天加用口服潑尼松龍治療，靜脈更昔洛韋治療10天，繼而口服纈更昔洛韋6個(gè)月，隨訪期間未發(fā)生復(fù)發(fā)或視網(wǎng)膜脫離，?zdemir認(rèn)為已知導(dǎo)致急性眼球外部感染的 HAdV 也可能導(dǎo)致眼內(nèi)炎癥如ARN。

可見除了HSV、VZV、CMV、風(fēng)疹病毒這些常見的病毒能引起病毒性視網(wǎng)膜炎之外，還有很多病毒均可導(dǎo)致ARN樣視網(wǎng)膜病變，有待進(jìn)一步地研究挖掘。

2.6多病毒感染

Thitiwichienlert等報(bào)道了免疫正?；颊呖砂l(fā)生CMV和HSV相關(guān)的神經(jīng)視網(wǎng)膜炎。Cheraqpour等報(bào)告了一例多發(fā)性硬化患者，右眼有細(xì)微的彌漫性KP、前房和玻璃體有炎性細(xì)胞、眼壓26 mmHg、視盤模糊伴出血斑、閉塞性血管炎和周邊視網(wǎng)膜融合性壞死灶，玻璃體液PCR 檢測(cè)到HSV（I 型和 II 型）以及VZV 共同感染。Moharana等報(bào)道了1例HIV感染男患者，玻璃體液PCR顯示CMV和VZV陽(yáng)性，表現(xiàn)為進(jìn)行性外層視網(wǎng)膜壞死，每周玻璃體內(nèi)注射更昔洛韋（2 mg/0.05 ml），每周5次更昔洛韋玻璃體腔注射（2 mg/0.05 ml），繼而口服伐昔洛韋（1g，每日三次），隨訪三個(gè)月視網(wǎng)膜炎消退，遺留大面積視網(wǎng)膜萎縮灶。因此多病毒感染時(shí)應(yīng)選擇各自對(duì)應(yīng)的抗病毒藥物進(jìn)行組合治療。

3.小結(jié)與展望

綜上所述，引起病毒性視網(wǎng)膜炎的病原體數(shù)量非常多，相應(yīng)地分為多種類型，治療方面必須針對(duì)病毒類型進(jìn)行精準(zhǔn)的靶向治療，才能達(dá)到良好的治療效果。病毒性視網(wǎng)膜炎未來的治療趨勢(shì)是根據(jù)臨床表現(xiàn)、結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)技術(shù)包括PCR和眼內(nèi)液宏基因組檢測(cè)等方法綜合判斷，精準(zhǔn)施治，以實(shí)現(xiàn)個(gè)性化治療的目的。

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