張曉彬，劉 鵬，劉智超，楊 洋，李 斌，孫益峰，華 榮，郭旭峰，何 毅，顧海勇，李志剛

1.上海市胸科醫(yī)院/上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院胸外科-食管外科，上海200030；2.山東省泰安市寧陽(yáng)縣第一人民醫(yī)院胸外科，寧陽(yáng)271400

基于外科治療后的食管癌患者遠(yuǎn)期生存分層分析，《美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（American Joint Committee on Cancer，AJCC） 分期手冊(cè)》 第8 版的食管癌分期將T1N0M0Gany和T2N0M0G1歸為Ⅰ期［1］。Ⅰ期包括ⅠA 期和ⅠB 期。 其 中ⅠA 期 包 括T1aN0M0G1， ⅠB 期 包 括T1aN0M0G2-3、T1bN0M0Gany、T2N0M0G1。Ⅰ期是一組轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)非常低的早期食管癌，涵蓋了低危的T1a（腫瘤侵犯黏膜層）、T1b（腫瘤侵犯黏膜下層）和部分T2（腫瘤侵犯固有肌層）患者。低危的T1b患者通常表現(xiàn)為腫瘤侵犯SM1層（黏膜下層上1/3）、腫瘤高分化（G1）、腫瘤直徑小于5 cm 和淋巴管侵犯（lymphovascular invasion，LVI）陰性。T2N0M0G1在Ⅰ期食管癌患者中所占比例較小，然而國(guó)際食管癌協(xié)作組（Worldwide Esophageal Cancer Collaboration，WECC）回顧了13 300 例患者臨床病理資料，其研究結(jié)果顯示T2N0M0G1患者的生存規(guī)律與T1aN0M0G2-3和T1bN0M0Gany患者一致，因此《AJCC 分期手冊(cè)》第8版將T2N0M0G1期患者歸入Ⅰ期中的ⅠB期［2-4］。

日本食管協(xié)會(huì)（Japanese Esophageal Society，JES）公布的2012 年日本全年食管癌數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，對(duì)于Ⅰ期食管癌患者，5 年生存率可達(dá)80.2%［5］，與同等年齡人群自然死亡率非常接近。為了進(jìn)一步提高此類早期患者的治療質(zhì)量，有必要對(duì)這些Ⅰ期腫瘤的詳細(xì)生物學(xué)特征進(jìn)行描述。同時(shí)，食管癌手術(shù)具有明顯高于其他胸外科手術(shù)的圍術(shù)期死亡率。那么，Ⅰ期食管癌患者是否存在非外科手術(shù)治療的可能，比如根治性放射治療和化學(xué)治療（放化療）和內(nèi)鏡治療？這都需要根據(jù)其生物學(xué)特征來(lái)確定。本研究擬通過(guò)單中心大組的病例報(bào)道來(lái)確定Ⅰ期食管鱗癌患者的以上特征，為治療技術(shù)向更加無(wú)害化進(jìn)步提供背景信息參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2015—2019 年在上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院接受食管癌根治術(shù)的3 185 例食管癌患者。選取其中的TNM分期Ⅰ期（依據(jù)《AJCC分期手冊(cè)》第8版）患者進(jìn)行分析，剔除非鱗癌性食管癌、既往放化療病史、同時(shí)合并其他惡性腫瘤的患者。最終入組379 例（11.9%）Ⅰ期食管鱗癌患者。通過(guò)回顧病歷，獲取患者的術(shù)前信息、手術(shù)方式、圍術(shù)期恢復(fù)參數(shù)、術(shù)后病理、隨訪復(fù)發(fā)和生存信息。研究獲得上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：KS2057）。

1.2 腫瘤分期及分析指標(biāo)

本研究中腫瘤分期采用《AJCC 分期手冊(cè)》第8 版的食管癌分期標(biāo)準(zhǔn)［1］，僅使用其中的鱗癌部分。該分期由腫瘤侵犯深度（T）、區(qū)域淋巴結(jié)（N）、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）、腫瘤分化（G）、腫瘤位置（L）5 個(gè)因素構(gòu)成。該分期主要依據(jù)WECC 納入的22 645 例食管癌患者的回顧性分析結(jié)果。

Ⅰ期包括ⅠA 期（T1aN0M0G1）和ⅠB期（T1aN0M0G2-3、T1bN0M0Gany、T2N0M0G1）。T1a指腫瘤侵犯深度不超過(guò)黏膜肌層，T1b指腫瘤侵犯深度至黏膜下層但并不累及固有肌層，T2指腫瘤侵犯深度至固有肌層，但并未累及外膜。N0指無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，M0指無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，G1-3分別對(duì)應(yīng)腫瘤高、中、低分化程度，Gany指分化程度為高、中、低任意一種。

腫瘤大小用腫瘤直徑表示。本研究分別對(duì)術(shù)前內(nèi)鏡下腫瘤直徑和術(shù)后病理測(cè)量腫瘤直徑進(jìn)行分析。淋巴脈管侵犯指脈管圍繞腫瘤細(xì)胞巢（細(xì)胞角蛋白染色呈棕黃色）超過(guò)一半即判斷為陽(yáng)性。腫瘤位置：胸上段，頸段食管至奇靜脈下緣水平；胸中段，奇靜脈下緣至下肺靜脈下緣水平；胸下段，下肺靜脈下緣至胃食管交界處水平。

1.3 手術(shù)方式

手術(shù)方式包括微創(chuàng)手術(shù)和傳統(tǒng)開放手術(shù)。手術(shù)類型包括經(jīng)左頸部-右胸-上腹部三切口食管癌根治術(shù)（McKeown）、經(jīng)右胸-上腹部?jī)汕锌谑彻馨└涡g(shù)（Ivor-Lewis）、經(jīng)左胸一切口食管癌根治術(shù)（Sweet）和經(jīng)裂孔路徑食管癌根治術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)包括達(dá)芬奇機(jī)器人輔助微創(chuàng)手術(shù)（達(dá)芬奇機(jī)器人輔助McKeown、達(dá)芬奇機(jī)器人輔助Ivor-Lewis） 和胸腔鏡輔助微創(chuàng)手術(shù)（胸腔鏡輔助McKeown和胸腹腔鏡輔助Ivor-Lewis）。

1.4 術(shù)后并發(fā)癥

采用Clavien-Dindo 手術(shù)并發(fā)癥分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［6］對(duì)出現(xiàn)并發(fā)癥的患者進(jìn)行分級(jí)：①Ⅰ級(jí)：任何偏離術(shù)后正?；謴?fù)過(guò)程出現(xiàn)的癥狀，但不需要藥物治療、手術(shù)干預(yù)、內(nèi)鏡或介入治療；包括使用止吐藥、退熱藥、鎮(zhèn)痛藥、利尿藥、補(bǔ)液和理療，也包括可在床旁處理的感染切口。②Ⅱ級(jí)：需要除了Ⅰ級(jí)中列出藥物之外的藥物治療，還包括輸血和全腸外營(yíng)養(yǎng)。③Ⅲ級(jí)：需外科、內(nèi)鏡、介入放射治療等進(jìn)一步處理，其中Ⅲa 不需要全身麻醉，Ⅲb 需要全身麻醉。④Ⅳ級(jí)：危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥及其他需要重癥監(jiān)護(hù)處理的并發(fā)癥，其中Ⅳa 為單器官功能不全，Ⅳb 為多器官功能不全。⑤Ⅴ級(jí)為死亡。Ⅰ～Ⅱ級(jí)為輕度并發(fā)癥，Ⅲ～Ⅴ級(jí)為重度并發(fā)癥。圍術(shù)期安全性以術(shù)后30 d 內(nèi)死亡率和術(shù)后90 d 內(nèi)死亡率描述和評(píng)估。

1.5 術(shù)后隨訪

術(shù)后隨訪間隔為每6 個(gè)月1 次。隨訪檢測(cè)包括胸腹部計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、上消化道內(nèi)鏡、頸部超聲、骨掃描（如有臨床骨痛時(shí)使用）、頭顱磁共振成像（MRI，如有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或低分化時(shí)使用）、正電子發(fā)射斷層顯像（PET，選擇性使用）。復(fù)發(fā)分為原位復(fù)發(fā)（吻合口）、區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移3種。本研究末次隨訪截止日期為2020年5月1日。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定量資料以x±s 表示，定性資料以n（%）表示。采用Kaplan-Meier 法估計(jì)不同臨床特征Ⅰ期食管癌患者的生存情況并進(jìn)行Log-rank 檢驗(yàn)，并對(duì)各指標(biāo)進(jìn)行單因素分析；將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)一步納入多因素Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析，結(jié)果以HR值及其95%CI表示。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本信息

全組Ⅰ期食管鱗癌患者379例，平均年齡（63.4±7.6）歲，男性占79.2%。術(shù)前合并基礎(chǔ)疾病發(fā)生率33.5%。術(shù)前吸煙發(fā)生率35.4%，飲酒發(fā)生率24.5%。腫瘤位置分布：胸上段54 例（14.2%），胸中段166 例（43.8%），胸下 段159 例（42.0%）。臨 床T 分 期 分 布：T1期220 例（58.0%），T2期144 例（38.0%），T3期15 例（4.0%）。臨床N 分 期 分 布：N0期313 例（82.6%），N1期63 例（16.6%），N2期3例（0.8%）。

2.2 圍術(shù)期結(jié)果

全組開放手術(shù)占18.5%，胸腔鏡輔助微創(chuàng)手術(shù)占71.2%，機(jī)器人輔助微創(chuàng)手術(shù)占10.3%。術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率為40.9%，其中Clavien-Dindo 分級(jí)Ⅲ級(jí)以上的并發(fā)癥發(fā)生率為20.8%。開放手術(shù)、胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)、機(jī)器人輔助下胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)在Clavien-Dindo 分級(jí)Ⅲ級(jí)以上并發(fā)癥發(fā)生率和總體并發(fā)癥發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.573，P=0.370）。發(fā)生率較高的并發(fā)癥依次為喉返神經(jīng)損傷（14.2%）、肺炎（13.5%）、吻合口瘺（12.4%）、胸腔積液（11.1%）（表1）。全組30 d 內(nèi)死亡率0.5%，90 d內(nèi)死亡率1.3%。90 d內(nèi)5例死亡患者的死因分別為肺栓塞（1 例）、呼吸功能不全（2 例）、自殺（1 例）、心源性猝死（1 例）。術(shù)后平均住院天數(shù)（16.2±14.8）d。8 例（2.1%）患者住院期間需要再次手術(shù)，包括2 例術(shù)后開胸止血，2 例壞死管胃切除，1 例胃瘺開胸修補(bǔ)，1 例乳糜胸行胸導(dǎo)管結(jié)扎，1 例氣管食管瘺行氣管支架置入，1 例術(shù)后上消化道梗阻行食管扭轉(zhuǎn)復(fù)位。

表1 379例Ⅰ期食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況Tab 1 Postoperative complications of 379 patients with stage Ⅰesophageal cancer

全組患者術(shù)后病理標(biāo)本的平均腫瘤直徑為（2.1±1.1）cm，略小于術(shù)前內(nèi)鏡測(cè)量的腫瘤直徑［（3.2±2.2）cm］。病理分期T1a、T1b和T2分別占20.6%、69.4%、10.0%。78例病理分期T1a患者中，腫瘤環(huán)周侵犯的占38.5%，術(shù)前內(nèi)鏡下測(cè)量腫瘤長(zhǎng)度大于5 cm 的占21.8%，術(shù)前臨床診斷為臨床分期T1b甚至T2-4a的占58.9%，臨床分期N1-2的占17.9%，而不包含以上4 種情況理論上合適內(nèi)鏡下治療的患者占12.8%。LVI 陽(yáng)性率為5.8%，其中T1a為1.2%，T1b為6.8%，T2為7.9%。手術(shù)R0切除率為96.0%，15 例R1患者表現(xiàn)為近端切緣癌殘留（10 例）、高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（4 例）、不典型增生（1 例）。平均淋巴結(jié)清掃數(shù)（18.0±9.3）枚。220 例臨床分期T1患者中，216 例術(shù)后病理分期為T1，僅4例患者術(shù)后病理分期為T2。病理分期T1的術(shù)前臨床預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為57.0%，病理分期T2的術(shù)前臨床預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為7.4%，臨床分期N0的臨床診斷準(zhǔn)確率為82.6%。

圖1 379例Ⅰ期食管鱗癌患者OS及DFS情況Fig 1 Survival outcomes of 379 patients with stage Ⅰesophageal squamous cell cancer

2.3 Ⅰ期食管鱗癌患者術(shù)后遠(yuǎn)期生存結(jié)果

全組隨訪時(shí)間為1～61 個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為24 個(gè)月。隨訪期間，總體復(fù)發(fā)率為8.2%，局部區(qū)域復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率分別為7.4%（28 例）和2.9%（11 例）。11 例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病例中，肺轉(zhuǎn)移8例、骨轉(zhuǎn)移2例、肝轉(zhuǎn)移4例。1 年、2 年 的 總 體 生 存（overall survival，OS） 分 別 為97.2%、94.2%，1 年、2 年的無(wú)病生存（disease-free survival，DFS）分別為95.3%、85.7%（圖1）。

單因素分析顯示年齡、淋巴結(jié)清掃數(shù)與OS相關(guān)（P=0.025，P=0.011），臨床分期T和病理分期T、淋巴結(jié)清掃數(shù)與DFS 相關(guān)（P=0.017，P=0.005，P=0.001）（表2）。多因素分析顯示：OS 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為年齡≥65 歲（HR=2.800，95%CI 1.231～6.367，P=0.014）和淋巴結(jié)清掃 數(shù) 少 于15 枚（HR=3.569，95%CI 1.408～9.044，P=0.007），DFS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為臨床分期T2-3（HR=2.096，95%CI 1.036～4.239，P=0.040）和淋巴結(jié)清掃數(shù)少于15枚（HR=3.652，95%CI 1.811～7.361，P=0.000）（表3）。

圖2 列出了影響OS 與DFS 的2 個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素生存結(jié)果間的差異，年齡≥65歲的患者2年OS低于年齡<65歲的患者（P=0.020）；臨床分期T2-3的患者2 年DFS 低于臨床分期T1的患者（P=0.015）；淋巴結(jié)清掃數(shù)<15 枚的患者，2 年OS 和DFS 均低于淋巴結(jié)清掃數(shù)≥15 枚的患者（P=0.007，P=0.000）。

表2 影響OS與DFS的單因素分析Tab 2 Univariate analysis of risk factors on OS and DFS

Continued Tab

表3 影響OS及DFS的多因素分析Tab 3 Multivariate analysis of independent risk factors on OS and DFS

Continued Tab

圖2 不同獨(dú)立危險(xiǎn)因素影響下的OS和DFS的Kaplan-Meier生存曲線結(jié)果Fig 2 Kaplan-Meier curves for OS and DFS according to the independent risk factors

3 討論

在《AJCC分期手冊(cè)》（第8版）的食管及胃食管交界區(qū)腫瘤的分期中，國(guó)際學(xué)者依據(jù)WECC 22 645 例食管癌患者資料分析結(jié)果，將T1N0M0和T2N0M0G1劃分為Ⅰ期，即腫瘤局限于黏膜下層之內(nèi)并且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（T1N0M0）和腫瘤侵及固有肌層并且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且腫瘤呈高分化表現(xiàn)（T2N0M0G1）［2-4］。

根據(jù)《AJCC分期手冊(cè)》（第8版）數(shù)據(jù)分析，臨床診斷的“早期食管癌患者”往往存在低估的現(xiàn)象，即實(shí)際病理分期要晚于臨床分期。在本研究中，220例臨床分期T1的患者，216 例為術(shù)后病理分期T1，僅4 例患者為術(shù)后病理分期T2。 在目前食管超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）普及的情況下，低估臨床分期T是非常少見的，尤其是淺表病變。低估的主要是預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床分期N。由于Ⅰ期食管癌患者可選擇的治療方式多樣，尤其可以選擇內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD），從而避免外科手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷，因此診療單位內(nèi)綜合檢查后判斷的臨床分期N0與病理分期N0結(jié)果一致性越高，則該單位內(nèi)有更多Ⅰ期患者可選擇創(chuàng)傷更小的內(nèi)鏡治療。本研究中臨床分期N0的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率高達(dá)82.6%。因此本單位對(duì)一個(gè)Ⅰ期的患者而言，低估臨床分期T和臨床分期N都是不太容易的。這與WECC的結(jié)果是有沖突的［1-4］。但此結(jié)果僅僅是術(shù)后病理結(jié)果分期與臨床分期的對(duì)比，而非遠(yuǎn)期生存的對(duì)比，因此我們需要更多隨訪信息去評(píng)估WECC 的結(jié)論。

盡管對(duì)于Ⅰ期患者，內(nèi)鏡治療可達(dá)到潛在完全治愈效果，并且避免外科手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷，然而外科醫(yī)師往往擔(dān)心此類患者接受非外科手術(shù)治療后潛在的腫瘤復(fù)發(fā)隱患。原因在于一方面外科醫(yī)師擔(dān)心綜合檢查后評(píng)估的臨床分期低于術(shù)后病理分期，另一方面已有的一些全系膜切除后食管癌分析中發(fā)現(xiàn)部分臨床分期T1N0M0的患者術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［7-8］。但日本最近公布的JCOG0508 研究可以打消我們部分的疑慮［9］。JCOG0508研究是一項(xiàng)旨在評(píng)估臨床分期T1N0M0食管鱗癌的內(nèi)鏡切除和放化療聯(lián)合治療的有效性和安全性的Ⅱ期臨床研究。該前瞻性研究對(duì)低危的淺表型病變患者進(jìn)行了亞組干預(yù)，其中病理分期T1a+R0切除+LVI 陰性的患者僅做觀察（n=74），病理分期T1a+LVI 陽(yáng)性/病理分期T1b+R0切除的患者對(duì)淋巴結(jié)引流區(qū)域行預(yù)防性輔助放化療（41.4 Gy）（n=87），病理分期T1b+R1（垂直切緣腫瘤殘留）的患者行原發(fā)灶根治性放療（50.4 Gy）（n=15）。經(jīng)過(guò)ESD 和后續(xù)選擇性非手術(shù)干預(yù)后，全組3 年OS 達(dá)到92.6%。由此可見對(duì)于可以首診用ESD 干預(yù)的淺表病變，再手術(shù)的應(yīng)用率可能很低。

JCOG0508 僅涵蓋了腫瘤直徑小于5 cm 的病理分期T1a或病理分期T1b-SM1（腫瘤侵犯黏膜下層上1/3）和病理分期T1b-SM2的患者，并未涵蓋所有淺表型病變情況，尤其是大于5 cm、侵犯深度至SM3的患者涉及很少（僅15例）。對(duì)于這些高?；颊咝型饪剖中g(shù)還是輔助放化療的爭(zhēng)議還很多，需要更多樣本量的Ⅲ期臨床試驗(yàn)佐證。本中心目前正引導(dǎo)一項(xiàng)多中心、開放、隨機(jī)化聯(lián)合前瞻性觀察的Ⅲ期臨床試驗(yàn)（AdESD 研究）［10］，希望可以獲得更全面的對(duì)比結(jié)果。病理分期T1a一直被認(rèn)為是ESD 治療的絕對(duì)適應(yīng)人群［11-13］。但本研究中有78例病理分期T1a患者，接受了外科治療而非內(nèi)鏡ESD 切除。生物學(xué)特征分析發(fā)現(xiàn)，腫瘤環(huán)周侵犯的占38.5%，術(shù)前內(nèi)鏡下測(cè)量腫瘤直徑大于5 cm 的占21.8%，術(shù)前臨床診斷為臨床分期不低于T1b的占58.9%，臨床分期N1-2占17.9%，而不包含以上4 種情況理論上合適內(nèi)鏡下治療的患者為10 例（12.8%）。而有研究［14］顯示，此類高危T1a患者具有9%以上的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。因此本研究中，對(duì)于此類高危的病理分期T1a患者，外科醫(yī)師從腫瘤學(xué)長(zhǎng)期結(jié)果角度考慮，選擇了手術(shù)治療方式。

我們期望對(duì)患有Ⅰ期食管癌的患者給予“治愈性治療”，同時(shí)期望將治療相關(guān)并發(fā)癥降至最低。食管切除手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥一直備受關(guān)注。日本全國(guó)數(shù)據(jù)庫(kù)顯示食管癌手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為42.8%，即便是微創(chuàng)手術(shù)也無(wú)法明顯降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率［15］。本研究中總體并發(fā)癥發(fā)生率為40.9%，其中重度并發(fā)癥發(fā)生率為20.8%（Clavien-Dindo 分級(jí)Ⅲ～Ⅴ）。90 d 內(nèi)術(shù)后手術(shù)相關(guān)死亡3例（0.7%），低于日本報(bào)道的2.4%［15］?？梢钥闯瞿壳暗耐饪萍夹g(shù)已經(jīng)可以將食管癌的外科相關(guān)死亡降低很多，但仍會(huì)有手術(shù)相關(guān)死亡。而在JCOG0508研究中，經(jīng)過(guò)內(nèi)鏡和輔助CRT 治療未出現(xiàn)治療相關(guān)死亡［9］。因此我們還不能將外科治療對(duì)患者的危害降至最低，尤其是對(duì)Ⅰ期食管癌這樣一個(gè)“可治愈”疾病。

除了手術(shù)早期失?。ㄊ中g(shù)死亡）外，更多死亡病例為術(shù)后隨訪期間的腫瘤復(fù)發(fā)所致食管癌相關(guān)死亡。本研究中術(shù)后總體復(fù)發(fā)率為8.2%，其中局部復(fù)發(fā)率明顯高于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率（7.4%vs 2.9%），由此可見對(duì)于早期食管癌，多數(shù)患者表現(xiàn)為手術(shù)治療不徹底的局部病變，而其遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移并不常見。所以對(duì)于早期病變，尤其需要進(jìn)行更加徹底的手術(shù)切除。全系膜切除是有必要推薦的。JCOG0508 研究中的復(fù)發(fā)率是8.5%，10 例患者出現(xiàn)了單純局部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，5例患者出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，同樣表現(xiàn)為局部復(fù)發(fā)更加嚴(yán)重。這提示隱匿的局部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)是這些早期患者治療失敗的重要因素。因此即便采用內(nèi)鏡治療，更廣泛的淋巴結(jié)干預(yù)是非常重要的。本研究中多因素Cox 分析結(jié)果顯示，淋巴結(jié)清掃數(shù)少于15 枚是影響Ⅰ期食管鱗癌患者OS和DFS 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這更加證實(shí)了徹底淋巴結(jié)清掃的重要性。

本研究為回顧性研究，涵蓋了一個(gè)大組的單中心Ⅰ期食管癌患者。由于是從病理結(jié)果逆行篩選病例，因此很難反映術(shù)前表現(xiàn)為早期的患者的實(shí)際治療選擇和結(jié)果，但仍能對(duì)這一類患者進(jìn)行建議性分析。結(jié)果顯示在現(xiàn)代外科條件下，我們可以對(duì)Ⅰ期食管癌患者帶來(lái)滿意的遠(yuǎn)期生存收益，但仍然不能將手術(shù)死亡率降低至0。而腫瘤學(xué)失敗的主要原因是局部復(fù)發(fā)。由此可見如果選擇手術(shù)治療，對(duì)于Ⅰ期食管癌患者應(yīng)采取更加徹底的淋巴結(jié)清掃。目前經(jīng)過(guò)外科治療的Ⅰ期食管癌患者中，仍有部分可以進(jìn)行內(nèi)鏡加放化療的非手術(shù)治療組合，但如何預(yù)防局部腫瘤復(fù)發(fā)是此類治療選擇未來(lái)推廣的關(guān)鍵。