吳旭昇，吳 越，邵春益，李 瑾

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院眼科，上海市眼眶病眼腫瘤重點實驗室，上海200011

瞼緣包含了上下眼瞼邊緣部皮膚和皮下組織、睫毛毛囊及腺體。瞼緣缺損可能引起瞼緣角化，誘發(fā)角膜結(jié)膜炎癥和角膜上皮損傷，從而影響患者眼表健康狀態(tài)［1-3］。對于該類患者，可采取長期佩戴繃帶鏡的方式來降低瞼緣缺損對眼表造成的危害［4-5］。但長期佩戴繃帶鏡，一方面患者的依從性不高，另一方面也會使得角膜結(jié)膜炎癥發(fā)生率上升，可能導(dǎo)致干眼，最終不得不通過手術(shù)修復(fù)的方式進行治療［6］。由于瞼緣缺損的修復(fù)既涉及眼瞼功能，又與患者容貌相關(guān)，關(guān)于手術(shù)方式的討論一直存在。目前較為有效的方式包括直接進行瞼裂縫合、使用羊膜移植或自體唇黏膜來進行瞼緣缺損的修補［7］。其中，使用唇黏膜修復(fù)眼表應(yīng)用廣泛［8］，更被廣泛應(yīng)用于角膜結(jié)膜和眼瞼損傷的修補［9-12］，以及結(jié)膜囊狹窄和眼窩凹陷的修補［13-14］。與羊膜移植相比，自體唇黏膜取材方便，術(shù)后眼瞼有著較為良好的彈性和強度［15］，不易形成瘢痕性攣縮［16］。

研究者［17］對唇黏膜移植修復(fù)瞼緣缺損的患者進行研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者的角膜上皮持續(xù)性缺損得到緩解，術(shù)后視力提高。但目前尚無關(guān)于此類患者術(shù)后眼表及淚膜分析的數(shù)據(jù)。本研究通過比較患者術(shù)眼和自身健眼的眼表相關(guān)檢查數(shù)據(jù)，來分析唇黏膜移植術(shù)進行瞼緣重建患者的眼表健康狀態(tài)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究收集15 例 于2017 年11 月至2019 年12 月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院眼科接受唇黏膜移植術(shù)修復(fù)瞼緣缺損，并于術(shù)后6～8周時復(fù)查患者的相關(guān)資料。患者為上瞼瞼緣缺損，均為單眼發(fā)病，健側(cè)眼排除可能干擾研究相關(guān)檢查的情況。研究通過上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院倫理委員會批準（倫理審批號：2016-212-T161），并遵守臨床醫(yī)學(xué)研究規(guī)范。所有研究內(nèi)容均已得到患者及其家屬的知情同意，患者簽署知情同意書。

1.2 觀察內(nèi)容

在術(shù)后6～8周進行復(fù)查時，患者接受雙眼眼表綜合分析檢查，包括淚河高度（tear meniscus height，TMH）、淚膜破裂時間（tear film breakup time，BUT）和淚液分泌試驗（Schirmer test）。同時測量雙眼瞼裂高度（palpebral fissure height，PFH）和提上瞼肌功能（levator function，LF）。

淚液分泌試驗為局部麻醉后進行檢查，定義10～15 mm/5 min 為淚液分泌正常，≥5 mm/5 min 且<10 mm/5 min 為淚液低分泌，<5 mm/5 min 為干眼。LF 的測量是在阻止額肌的活動后通過測量上眼瞼從極度向下注視到向上注視的偏移而得出。

此外，有研究［18］指出進行眼表健康狀況分析時，不僅要對眼表相關(guān)檢查的指標進行研究，還要關(guān)注受試者有無不良體驗及受試者的生活質(zhì)量。本研究中使用的眼表疾病指數(shù)（Ocular Surface Disease Index，OSDI）量表可通過“眼部癥狀”“視覺功能”和“環(huán)境觸發(fā)”3 個方面對患者有無干眼和干眼的程度進行分析和協(xié)助判斷。一般認為OSDI 得分<10 分提示無明顯干眼，10～20 分提示輕度干眼，21～30 分提示中度干眼，>30 分提示重度干眼［19］。

1.3 手術(shù)方法及適用范圍

全身麻醉后患者仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，暴露患眼。沿術(shù)眼眼瞼皮膚與瞼結(jié)膜交界處切開，皮下鈍性分離，測量瞼緣缺損面積?？趦?nèi)消毒，切取相應(yīng)大小唇黏膜，8-0可吸收線將黏膜對位間斷縫合于瞼緣缺損處。術(shù)后每日涂眼膏保持瞼緣黏膜濕潤至痊愈。該方法適用于瞼緣缺損或瞼內(nèi)翻的治療。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 23.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。連續(xù)性定量資料用x±s描述。術(shù)眼的相關(guān)指標的數(shù)據(jù)與健眼對應(yīng)數(shù)據(jù)使用配對t檢驗進行比較。P<0.05 被認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者年齡為19～72 歲，其中男性8 例，女性7 例；左眼上瞼缺損者9 例，右眼上瞼缺損者6 例；患者瞼緣缺損長度至少為自身瞼裂長度的1/2；眼瞼腫物切除術(shù)后瞼緣缺損7 例，機械外傷性瞼緣缺損3 例，化學(xué)燒傷5例（表1）。

行唇黏膜移植術(shù)的患者術(shù)眼與健眼在形態(tài)方面保持基本對稱（圖1）。行唇黏膜移植術(shù)進行瞼緣重建的患者術(shù)眼TMH、BUT、淚液分泌試驗結(jié)果、PFH、LF 與自身健眼相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。行唇黏膜移植術(shù)重建瞼緣的患者OSDI 量表平均得分為26.44±3.88，提示可能存在中等程度的干眼。

3 討論

瞼緣缺損的修復(fù)十分必要，任何可能發(fā)生瘢痕攣縮或瘢痕增生的缺損均應(yīng)進行積極修復(fù)。若瞼緣的缺損未引起足夠重視，沒有做到及時修復(fù)，常會引起并發(fā)癥，如眼瞼內(nèi)翻與外翻、眼瞼成角畸形、眼瞼閉合不全和角膜上皮損傷，嚴重者引起暴露性角膜炎；以上并發(fā)癥均嚴重危害患者上瞼功能及外觀，并影響患者眼表環(huán)境的健康［13］。本研究通過為受試者進行唇黏膜移植，積極修復(fù)瞼緣缺損，使術(shù)眼在形態(tài)方面與健眼保持基本對稱，更重要的是使患眼在TMH、BUT 和淚液分泌試驗結(jié)果等眼表分析指標上與自身健眼相接近。分析其原因：一方面上瞼活動度大及瞬目運動的存在，上瞼緣常與角膜表面進行相對運動，自體唇黏膜光滑度高、塑形性好，能較好地貼合于眼表；另一方面使用唇黏膜覆蓋于瞼緣缺損表面，可有效減少瘢痕攣縮和眼瞼畸形的發(fā)生［13］。此法從以上兩方面保護了患者的眼表健康。但由于此方法對患者缺失的腺體和睫毛毛囊等組織無法進行有效的修復(fù)，因此OSDI量表得分依舊提示患者患有中等程度的干眼。分析其原因，腺體的缺失可能會使得淚液中的脂質(zhì)層含量減少，睫毛的缺失可能會令外界刺激更容易損害眼表，從而使得患者產(chǎn)生了不同程度的干眼癥狀。但患者產(chǎn)生中度干眼的原因尚需要進一步研究。此外，唇黏膜移植修復(fù)瞼緣缺損亦有其局限性。因移植材料為唇黏膜，材料本身柔軟、強度低，若瞼緣缺損合并肌肉或瞼板的損傷，則不適合單純行唇黏膜移植術(shù)進行修補。此時應(yīng)考慮聯(lián)合其他術(shù)式進行修復(fù)。有研究者［20-25］提出可應(yīng)用自體鼻軟骨、耳軟骨或跟腱移植來進行瞼板的重建。亦有研究者［26］提出可使用自體頸闊肌移植來進行眼瞼肌肉的重建，應(yīng)用該方式可以使患者術(shù)后獲得良好的眼瞼機械強度和彈性；雖然目前該方式多用于下瞼修復(fù)，但也為上瞼的修復(fù)提供了思路。

表1 患者基本情況Tab 1 General information of the patients

圖1 瞼緣缺損患者術(shù)前術(shù)后照片F(xiàn)ig 1 Preoperative and postoperative photos of the patient with palpebral margin defect

表2 唇黏膜移植術(shù)患者健眼和術(shù)眼的數(shù)據(jù)比較Tab 2 Comparison between fellow eyes and operated eyes of patients undergoing lip mucosa graft

綜上所述，行唇黏膜移植術(shù)進行瞼緣重建的患者于術(shù)后6～8周復(fù)查，其眼表相關(guān)檢查結(jié)果顯示術(shù)眼與自身健眼在各指標中的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，淚膜及眼表健康狀態(tài)可獲得較為滿意的結(jié)果，雙眼眼瞼對稱度及上瞼活動度良好。但根據(jù)OSDI量表得分，行唇黏膜移植術(shù)的患者術(shù)后6～8周時可能存在中等程度的干眼。