李可佳，葉 華，夏 陽，金 龍

(浙江省嘉善縣第一人民醫(yī)院·浙江 嘉興 314100)

慢性腎功能衰竭(chronic renal failure,CRF)終末期主要依靠血液透析幫助腎臟完成排泄代謝等功能，而維持性的血液透析帶來的并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，加重患者的身心負(fù)擔(dān)，腎性貧血(renal anemia, RA)是其常見的并發(fā)癥之一。目前臨床上用于維持性血透腎性貧血的藥物主要有鐵劑、外源性EPO以及左卡尼汀等[1-3]。部分患者在治療過程中會(huì)出現(xiàn)比較嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如血液黏稠度增加、血栓栓塞、高血壓、頭痛等，從而在原發(fā)病基礎(chǔ)上加重病情，甚至部分患者出現(xiàn)EPO抵抗，使治療受限。中醫(yī)中藥在改善RA、調(diào)整免疫功能方面療效顯著，且能減輕部分毒副作用，具有一定的治療優(yōu)勢(shì)[4-7]。筆者將加味人參養(yǎng)榮湯配合EPO用于治療RA患者貧血和免疫功能低下取得較好療效, 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 病例選自本院腎病科2018年7月—2019年7月進(jìn)行維持性血液透析出現(xiàn)腎性貧血且中醫(yī)辨證屬氣血兩虛的患者共60例，按隨機(jī)數(shù)據(jù)表法分為兩組。對(duì)照組30例，男18 例，女12例；年齡23～69歲，平均(47.1±10.5)歲；病程2～9 年，平均病程(4.68±1.90)年；其中14 例慢性腎小球炎，8 例糖尿病腎病，6 例高血壓腎病，2 例狼瘡性腎病；血紅蛋白65～103 g/L，平均(85.4±10.72)g/L。觀察組30例，男21 例，女9例；年齡26～68 歲，平均(45.3±11.7)歲；病程3～10 年，平均病程(4.55±1.65)年；其中16 例慢性腎小球炎，6 例糖尿病腎病，5 例高血壓腎病，3例狼瘡性腎??；血紅蛋白65～105 g/L, 平均(87.66±9.35)g/L。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者在年齡、性別、原發(fā)病等方面均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，可進(jìn)行對(duì)照研究。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)CRF診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《慢性腎衰竭診療指南》[8]，貧血診斷參照《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]；2)中醫(yī)辨證參照《慢性腎衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[10]屬氣血兩虛證者；3)本次研究獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所選60例患者均簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)其他非腎性缺鐵性貧血者；2)惡性腫瘤、甲狀腺功能障礙、慢性肝病等其他嚴(yán)重原發(fā)性疾病患者；3)精神障礙、依從性差者；4)近期有活動(dòng)性出血傾向相關(guān)疾病者；5)入選前3個(gè)月使用激素類抗炎藥以及免疫抑制劑者。

2 方法

2.1 治療方法 兩組患者在行血液透析后，均常規(guī)使用EPO(益比奧，沈陽三生制藥有限責(zé)任公司,規(guī)格：10 000 IU，國藥準(zhǔn)字S20010001，皮下注射,每次100～150 IU/kg，2～3次/周)、維生素、葉酸、鐵劑等藥物治療。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上服用加味人參養(yǎng)榮湯，加味人參養(yǎng)榮湯方藥組成:黨參20 g，黃芪30 g，當(dāng)歸10 g，桂心9 g，白術(shù)15 g，陳皮10 g，白芍15 g，熟地黃30 g，五味子9 g，茯苓10 g，遠(yuǎn)志10 g，炙甘草9 g，生姜3片，大棗5枚，山藥15 g，山茱萸15 g，雞血藤10 g；每日1劑，濃煎至100 mL，分兩次溫服。兩組連續(xù)治療8周。

2.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：患者治療前后癥狀與體征積分差值大于等于70%；有效：癥狀與體征積分差值在30%～69%之間；無效：癥狀與體征積分差值在30%以下。有效率=[(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。觀察記錄治療前后患者臨床癥狀和體征變化，主要包括神疲乏力、少氣懶言，動(dòng)則氣促，自汗易外感、虛煩不寐、頭暈頭痛、面色無華、唇甲色淡等，舌質(zhì)淡胖或有齒痕, 脈細(xì)弱等，若患者上述癥狀體征消失計(jì)0分, 癥狀有明顯減輕或者時(shí)而出現(xiàn)計(jì)1分, 癥狀時(shí)輕時(shí)重者計(jì)2分, 癥狀出現(xiàn)加重或無改善則計(jì)3分。

2.3 觀察指標(biāo)

2.3.1 Hb、HCT、鐵調(diào)素、血清鐵、血清鐵蛋白測定 采用日本希森美康公司生產(chǎn)的Sysmex XE-5000全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測Hb、HCT；采用美國R&D公司生產(chǎn)的ELISA試劑盒(DHP250)檢測血清鐵調(diào)素；采用美國貝克曼庫爾特Unicel Dxc 800全自動(dòng)生化分析系統(tǒng)測定血清鐵；采用羅氏 e60全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀測定血清鐵蛋白。

2.3.2 FDP檢測 采用日本希森美康公司生產(chǎn)的CA5100全自動(dòng)血凝分析儀檢測。

3 結(jié)果

3.1 兩組患者臨床療效比較 見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較(例)

3.2 兩組患者治療前后Hb、HCT比較 見表2。

表2 兩組患者治療前后Hb、HCT比較

3.3 兩組患者治療前后鐵調(diào)素、血清鐵、血清鐵蛋白比較 見表3。

表3 兩組患者治療前后鐵調(diào)素和血清鐵、鐵蛋白水平比較

3.4 兩組患者治療前后FDP水平比較 見表4。

表4 兩組患者治療前后FDP水平比較

3.5 兩組患者治療前后T細(xì)胞亞群檢測結(jié)果比較 見表5。

表5 兩組患者治療前后比較

4 討論

鐵缺乏既是維持性血液透析腎性貧血的重要原因,也是影響EPO 療效的主要因素之一，患者體內(nèi)既有鐵總儲(chǔ)量不足, 也有鐵總儲(chǔ)量正常甚至增多,但不能正常發(fā)揮功能者，即功能性缺鐵，故難以只憑借鐵蛋白和血清鐵等指標(biāo)來評(píng)估患者補(bǔ)鐵治療的價(jià)值[11]。鐵調(diào)素是一種由肝細(xì)胞產(chǎn)生和分泌的小分子肽，在鐵代謝中起負(fù)性調(diào)節(jié)作用。有研究報(bào)道，鐵調(diào)素不僅對(duì)鐵缺乏敏感, 且在EP0抵抗患者中表達(dá)升高,故可作為指導(dǎo)RA患者EPO和鐵劑治療劑量的參考指標(biāo)[11-13]。另有研究發(fā)現(xiàn)，維持性血透患者鐵調(diào)素水平與貧血及血管鈣化存在相關(guān)性，認(rèn)為加強(qiáng)鐵調(diào)素水平測定能評(píng)估患者預(yù)后，為臨床診療提供參考依據(jù)[14]。本觀察研究結(jié)果顯示，加味人參養(yǎng)榮湯治療降低鐵調(diào)素水平比對(duì)照組明顯，且升高血清鐵及鐵蛋白含量，升高鐵含量的同時(shí)也提高了鐵的利用率，從而改善貧血。加味人參養(yǎng)榮湯治療是否改善EPO抵抗，提高EPO療效，仍需進(jìn)一步研究。

FDP是纖維蛋白被纖溶酶酶解后所產(chǎn)生的可溶性片段。研究發(fā)現(xiàn),尤其是尿毒癥患者，F(xiàn)DP水平明顯高于健康人[15]，F(xiàn)DP水平檢測可以反映CRF患者的凝血狀態(tài),評(píng)估患者高凝狀態(tài)[16]。CRF患者的高凝狀態(tài)易引起血栓栓塞，并發(fā)心腦血管疾病，也可促發(fā)腎小球內(nèi)微血栓形成以及腎組織內(nèi)纖維蛋白沉積，而加重腎單位損傷程度。治療過程中監(jiān)測CRF患者凝血和纖溶指標(biāo)，并適時(shí)進(jìn)行干預(yù)，將有益于預(yù)防血栓栓塞性并發(fā)癥發(fā)生,并能保護(hù)腎功能[17]。本觀察研究結(jié)果顯示，對(duì)照組治療后FDP水平較治療前無明顯改變，而加味人參養(yǎng)榮湯治療則有效降低FDP水平，這將有望降低EPO治療所致血液粘稠度增加，血栓形成等副作用。對(duì)于CRF并發(fā)心腦血管事件的預(yù)防作用，仍需遠(yuǎn)期觀察。

綜上所述，加味人參養(yǎng)榮湯輔助維持性血透腎性貧血治療，可調(diào)節(jié)患者鐵調(diào)素和FDP水平，改善貧血狀態(tài)，提高免疫功能，降低EPO治療的部分毒副作用，提高患者生活質(zhì)量。本觀察研究尚存在納入病例數(shù)較少，觀察時(shí)間較短等不足，上述確切療效及相關(guān)聯(lián)系有待進(jìn)一步研究探討。