張婉筠，楊喻雯，蘇興芳，劉 俊，趙山平，廖 斌，梁 軍

（1.昆明市疾病預(yù)防控制中心，云南 昆明 650228；2.云南省疾病預(yù)防控制中心，云南 昆明 650022）

性傳播疾病是我國(guó)法定報(bào)告和重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的重要傳染病之一[1]。我國(guó)性病的流行形勢(shì)非常嚴(yán)峻[2]。昆明市（2010—2014）年梅毒病例報(bào)告的年平均增長(zhǎng)率為10.9%[3]，其他性病的發(fā)病率也呈上升趨勢(shì)。為了解昆明市性病防治體系是否能滿足需求，發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，對(duì)全市性防體系建設(shè)現(xiàn)狀進(jìn)行了調(diào)研，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 資料來(lái)源 采用中國(guó)疾病預(yù)防控制中心性病控制中心設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷，以及《云南省性病防治工作方案（2018—2020年》中的“性病綜合防治信息年度報(bào)表”，由昆明市14縣（市）區(qū)疾病預(yù)防控制中心或皮膚病防治所發(fā)放至轄區(qū)各級(jí)醫(yī)療婦幼衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)填寫(xiě)。報(bào)表內(nèi)容包括性病防治經(jīng)費(fèi)人員、儀器配備、各級(jí)性防機(jī)構(gòu)功能和承擔(dān)的業(yè)務(wù)；性病檢測(cè)能力、性病發(fā)現(xiàn)、轉(zhuǎn)介和治療，人員能力建設(shè)、性病干預(yù)服務(wù)和衛(wèi)生監(jiān)督督查情況；政策、經(jīng)費(fèi)、人員和設(shè)備配置是否能夠滿足當(dāng)?shù)匦苑佬枨笠约按嬖诘膯?wèn)題和建議。共有277家機(jī)構(gòu)納入調(diào)查。

1.2 數(shù)據(jù)分析 使用Epidata 3.0錄入數(shù)據(jù)，采用Excel整理，進(jìn)行描述性分析。

1.3 性病定義 梅毒、淋病、尖銳濕疣、生殖器皰疹、生殖道沙眼衣原體感染。

2 結(jié)果

2.1 性病防治機(jī)構(gòu)

2.1.1 性病防治管理機(jī)構(gòu) 到2019年底，昆明市共有14縣（市）區(qū)、1個(gè)開(kāi)發(fā)度假區(qū)。除1個(gè)縣設(shè)立了皮膚病防治所，市級(jí)和其他縣級(jí)無(wú)獨(dú)立建制的性病防治機(jī)構(gòu)，性病防治管理工作由同級(jí)疾控中心承擔(dān)，均是財(cái)政全額撥款單位。市級(jí)性病防治管理機(jī)構(gòu)由昆明市疾控中心下設(shè)的性病艾滋病防制科承擔(dān)，科室內(nèi)設(shè)2名性病防制人員，專兼職各1名。全市規(guī)范化性病診療服務(wù)工作的技術(shù)指導(dǎo)由昆明市疾控中心體檢中心（有6名皮膚科臨床醫(yī)生）負(fù)責(zé)。市級(jí)性病防治工作主要包括性病監(jiān)測(cè)、臨床診療、實(shí)驗(yàn)室管理及質(zhì)控、信息平臺(tái)管理、培訓(xùn)督導(dǎo)。

縣級(jí)性病防治工作由13家縣（市）區(qū)級(jí)疾控中心、1家皮防所、1家社會(huì)事業(yè)局下設(shè)的辦公室承擔(dān)。除1個(gè)區(qū)以外，其他14個(gè)縣（市）區(qū)的性病防治人員均為兼職，主要工作包括性病監(jiān)測(cè)、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)及質(zhì)控、高危人群干預(yù)、信息平臺(tái)管理、培訓(xùn)督導(dǎo)和社會(huì)組織管理?？h級(jí)無(wú)機(jī)構(gòu)承擔(dān)規(guī)范化性病診療服務(wù)技術(shù)指導(dǎo)工作。

市、縣兩級(jí)均沒(méi)有設(shè)立性病質(zhì)量控制中心。市級(jí)性病防治質(zhì)量控制工作依托昆明市疾控中心，由市疾控中心性病艾滋病防制科、體檢中心的公共衛(wèi)生、臨床和實(shí)驗(yàn)室人員承擔(dān)。有11個(gè)縣（市）區(qū)成立了本級(jí)的性病質(zhì)量控制專家組，但其中3個(gè)縣（市）區(qū)僅由CDC或皮防所承擔(dān)質(zhì)控工作。3個(gè)縣未成立質(zhì)控專家組，質(zhì)控工作由疾控中心承擔(dān)。開(kāi)發(fā)度假區(qū)未開(kāi)展性病質(zhì)控工作。

2.1.2 開(kāi)展性病服務(wù)的機(jī)構(gòu) 昆明市提供性病相關(guān)服務(wù)的機(jī)構(gòu)設(shè)置在醫(yī)療衛(wèi)生、婦幼機(jī)構(gòu)。其中，開(kāi)展梅毒檢測(cè)的非性病診療機(jī)構(gòu)206家（含14家疾控中心和17家社區(qū)藥物門(mén)診，MMT），性病診療機(jī)構(gòu)42家，性病疫情報(bào)告單位131家。按照《云南省性病防治工作方案（2018—2020年）》要求，在各縣轄區(qū)內(nèi)的性病診療機(jī)構(gòu)中設(shè)立規(guī)范化性病門(mén)診17家。見(jiàn)表1。

表1 昆明市性病相關(guān)服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置

14個(gè)縣（市）區(qū)疾控中心開(kāi)展了高危人群的梅毒篩查、淋病檢測(cè)服務(wù)（外送）和疑似梅毒患者和淋球菌陽(yáng)性患者的轉(zhuǎn)介工作，皮防所和開(kāi)發(fā)區(qū)社會(huì)事業(yè)局未開(kāi)展。

2.2 性病防治隊(duì)伍 昆明市、縣兩級(jí)疾控機(jī)構(gòu)防治人員共有19人。見(jiàn)表2。

2.3 性病防治投入 （2017—2019）年，昆明市的中央、省、市級(jí)性病防治經(jīng)費(fèi)共有584萬(wàn)元，縣級(jí)投入13萬(wàn)元。中央防治經(jīng)費(fèi)中有三分之一用于梅毒感染孕產(chǎn)婦及所生兒童檢測(cè)、隨訪管理等相關(guān)工作補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)。

2.4 性病檢測(cè)能力 昆明市疾控中心設(shè)有性病中心實(shí)驗(yàn)室和臨床實(shí)驗(yàn)室，縣（市）區(qū)級(jí)疾控中心設(shè)有性病檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室，均與艾滋病篩查和免疫檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室合用。皮防站沒(méi)有性病檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室。市、縣兩級(jí)配備梅毒抗體檢測(cè)設(shè)備。只有市級(jí)配備性病病原檢測(cè)和核酸檢測(cè)儀器設(shè)備。

本研究對(duì)性病相關(guān)機(jī)構(gòu)開(kāi)展性病檢測(cè)的12項(xiàng)檢驗(yàn)?zāi)芰M(jìn)行了調(diào)查，調(diào)查顯示：能同時(shí)開(kāi)展梅毒、淋球菌、沙眼衣原體試驗(yàn)的性病診療機(jī)構(gòu)占57.1%（24/42），能同時(shí)進(jìn)行上述三項(xiàng)以及滴蟲(chóng)、念珠菌、細(xì)菌性陰道炎試驗(yàn)的占33.3%（14/42）；能同時(shí)開(kāi)展梅毒、淋球菌、沙眼衣原體試驗(yàn)的規(guī)范化性病示范門(mén)診占47.1%（8/17），能同時(shí)進(jìn)行上述三項(xiàng)以及滴蟲(chóng)、念珠菌、細(xì)菌性陰道炎試驗(yàn)的占23.5%（4/17）。見(jiàn)表3。

表2 昆明市在編在崗性病防治專業(yè)人員

表3 昆明市性病相關(guān)機(jī)構(gòu)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)能力

2.5 人員能力建設(shè) 從2018年起由昆明市疾控中心組織市級(jí)規(guī)范化性病診療培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括臨床診斷、實(shí)驗(yàn)室方法及疫情報(bào)告。培訓(xùn)對(duì)象包括全市梅毒定點(diǎn)治療機(jī)構(gòu)、規(guī)范化性病示范門(mén)診的臨床醫(yī)生、實(shí)驗(yàn)室工作人員、疫情報(bào)告員以及縣區(qū)級(jí)性病管理機(jī)構(gòu)工作人員。縣級(jí)也組織本轄區(qū)的性病培訓(xùn)，內(nèi)容涵蓋了性病診療、實(shí)驗(yàn)室、質(zhì)控和疫情報(bào)告。14家縣級(jí)衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)僅有1家組織過(guò)針對(duì)臨床醫(yī)生、村醫(yī)的法律法規(guī)培訓(xùn)。

247家醫(yī)療、婦幼機(jī)構(gòu)中，有4家未參加過(guò)上級(jí)組織的包括疫情報(bào)告在內(nèi)的性病診療培訓(xùn)，16家未參加過(guò)實(shí)驗(yàn)室培訓(xùn)；有30家未組織過(guò)院內(nèi)性病診療培訓(xùn)，68家未組織過(guò)院內(nèi)實(shí)驗(yàn)室培訓(xùn)。

2.6 芐星青霉素（BP）短缺情況 昆明市有10個(gè)縣（市）區(qū)15家（總數(shù)56家）提供梅毒治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在BP短缺。公立醫(yī)院過(guò)去一年平均每月使用BP的數(shù)量在1 145支，常年缺藥。皮膚性病?？漆t(yī)院58.5支/月，平均短缺3個(gè)月；婦幼保健院493支/月，平均缺藥10.5個(gè)月；中醫(yī)院113支/月，缺藥2個(gè)月。昆明市提供BP的主要有云南省醫(yī)藥有限公司、國(guó)藥控股云南有限公司、云南東駿藥業(yè)有限公司等11家供應(yīng)商。造成BP短缺的原因有招標(biāo)目錄沒(méi)有BP提供，供應(yīng)商缺貨等。

3 討論

昆明市的性病防治管理是在省級(jí)構(gòu)建的框架下的市、縣兩級(jí)管理方式。本次調(diào)查結(jié)果顯示：有42.9%、42.9%、85.7%、64.3%的縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)認(rèn)為政策支持、經(jīng)費(fèi)、人員和設(shè)備不能滿足性防需求。昆明市的性病防治管理機(jī)構(gòu)均設(shè)在疾控機(jī)構(gòu)（疾控中心或皮防所），存在如下問(wèn)題：① 疾控機(jī)構(gòu)工作人員臨床知識(shí)有限，例如僅有3個(gè)縣級(jí)疾控機(jī)構(gòu)有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)生（1名執(zhí)業(yè)醫(yī)師、2名助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師），無(wú)法對(duì)轄區(qū)性病規(guī)范診療工作開(kāi)展技術(shù)指導(dǎo)，專業(yè)性常常受到質(zhì)疑。即使有轄區(qū)性病診療機(jī)構(gòu)的皮膚（性?。┡R床醫(yī)生參與一年一次的性病防治質(zhì)量控制，也無(wú)法承擔(dān)持續(xù)性質(zhì)控、性病診療和干預(yù)服務(wù)質(zhì)量評(píng)估工作；② 按照《云南省性病防治工作方案（2018—2020年）》中要求各級(jí)性病中心實(shí)驗(yàn)室設(shè)在疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)，除開(kāi)展本機(jī)構(gòu)性病檢測(cè)和質(zhì)量控制工作之外，還需承擔(dān)轄區(qū)性病質(zhì)量管理工作。但昆明市、縣級(jí)疾控中心性病實(shí)驗(yàn)室都與艾滋病實(shí)驗(yàn)室合用，缺少性病病原學(xué)和核酸檢測(cè)儀器設(shè)備。且僅開(kāi)展梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)和非梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)，從能力和工作經(jīng)驗(yàn)也均無(wú)法承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)性病實(shí)驗(yàn)室的技術(shù)支持和管理工作；③ 經(jīng)費(fèi)投入不足，影響性病防治工作的深入開(kāi)展；④ 縣級(jí)性病防治人員大多為兼職，公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師僅占11.8%，專職專業(yè)技術(shù)人員嚴(yán)重不足；⑤ 性病相關(guān)機(jī)構(gòu)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)不完善；⑥ 院內(nèi)培訓(xùn)，特別是對(duì)非皮膚科的性病相關(guān)科室，如婦產(chǎn)科、泌尿科、肛腸科、神經(jīng)內(nèi)科的培訓(xùn)不到位；⑦ 梅毒治療注射用芐星青霉素得不到充分保障。上述問(wèn)題與遼寧省、黑龍江省的情況相似[4、5]。

本次調(diào)研還發(fā)現(xiàn)：按照《云南省性病防治工作方案（2018—2020年）》要求昆明市14縣（市）區(qū)均在性病診療機(jī)構(gòu)建立了規(guī)范化性病示范門(mén)診，用以指導(dǎo)和帶動(dòng)昆明市性病的規(guī)范服務(wù)。但基于自愿原則，三甲醫(yī)院中僅有1家省級(jí)綜合醫(yī)院為轄區(qū)的規(guī)范化性病示范門(mén)診。且這14家規(guī)范化性病示范門(mén)診部分實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)開(kāi)展不完全，性病規(guī)范服務(wù)的要求還有一定差距。

昆明市的性防管理體系雖然能夠完成性病常規(guī)監(jiān)測(cè)和檢測(cè)工作，但重點(diǎn)不突出，仍然阻礙防控工作的開(kāi)展。疾控機(jī)構(gòu)主要針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展性病管理工作，及時(shí)、有效地發(fā)現(xiàn)和治療性病，以及性伴追蹤管理才是性病控制的關(guān)鍵[6]。因此建議：① 改革性病防治管理體制，從省級(jí)組織建立集預(yù)防控制、診斷治療、隨訪管理于一體的性病防治管理機(jī)構(gòu)，為全省提供規(guī)范化性病診療服務(wù)和防治業(yè)務(wù)管理[7]，統(tǒng)籌疾控機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、性病防治專業(yè)機(jī)構(gòu)三方力量，建立各自分工協(xié)作、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)“三位一體”的醫(yī)防合作體系。根據(jù)各自工作特點(diǎn)，共同推進(jìn)大衛(wèi)生、大健康理念，共享信息資源、互聯(lián)互通，通過(guò)醫(yī)聯(lián)體、家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)等形式，推動(dòng)性病的防、治、管的融合發(fā)展。② 加快性防工作的信息系統(tǒng)建設(shè)。信息系統(tǒng)是性防體系現(xiàn)代化建設(shè)的重要組成部分，也是提升公共衛(wèi)生服務(wù)能力的重要手段和依托，要依托國(guó)家全民健康信息平臺(tái)，以電子病歷、健康檔案以及全員人口數(shù)據(jù)庫(kù)為基礎(chǔ)，建立覆蓋全省的性病疫情報(bào)告，監(jiān)測(cè)預(yù)警及其公共衛(wèi)生突發(fā)事件信息網(wǎng)絡(luò)體系，在常態(tài)化監(jiān)測(cè)、疫情預(yù)警處置、傳染源追溯、資源調(diào)配方面發(fā)揮支撐作用。③ 高度重視疾控體系人才建設(shè)，建立與現(xiàn)代化性防體系相適應(yīng)的人才隊(duì)伍。改革性防人員的編制核算，解決性防人員不足的問(wèn)題；加強(qiáng)性防隊(duì)伍的專業(yè)化建設(shè)，提高專業(yè)化水平；通過(guò)學(xué)歷教育、職業(yè)教育、畢業(yè)后繼續(xù)教育和公共衛(wèi)生醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，提升現(xiàn)有人員學(xué)歷、素質(zhì)和能力；改革職稱評(píng)聘制度，提高各級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)中性防人員的高級(jí)崗位比例。④ 加大性病防治經(jīng)費(fèi)的投入，給疾控機(jī)構(gòu)配備必需的辦公設(shè)備和相應(yīng)的性病檢測(cè)設(shè)備[8、9]，建立合理的薪酬制度，合理確定性防人員薪酬和各種津貼、補(bǔ)貼，所需經(jīng)費(fèi)由財(cái)政予以保障。⑤ 從國(guó)家層面確保青霉素（包括芐星青霉素、普魯卡因青霉素）供應(yīng)[10]。⑥ 性病診療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)院內(nèi)臨床多學(xué)科合作、跨學(xué)科培訓(xùn)。在各個(gè)不同科室如婦產(chǎn)科、骨科、精神科、眼科、神經(jīng)內(nèi)科、肛腸科等培訓(xùn)時(shí)，加入梅毒的內(nèi)容[10]。