王馨悅 劉強(qiáng)

【摘要】 目的：探討腦白質(zhì)疏松嚴(yán)重程度與急性腦梗死靜脈溶栓治療預(yù)后的關(guān)系。方法：回顧性分析2018年10月-2020年8月本院神經(jīng)內(nèi)科收治的101例經(jīng)溶栓治療的急性腦梗死患者。根據(jù)入院時(shí)影像學(xué)檢查，分為無腦白質(zhì)疏松組16例，輕度腦白質(zhì)疏松組35例，中度腦白質(zhì)疏松組33例，重度腦白質(zhì)疏松組17例。記錄患者溶栓后24 h平均收縮壓及舒張壓，血化驗(yàn)指標(biāo)（血紅蛋白、空腹葡萄糖、低密度脂蛋白膽固醇、尿酸、糖化血紅蛋白、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率、同型半胱氨酸、纖維蛋白原），既往病史（冠心病史、糖尿病史），個(gè)人史（吸煙飲酒史）。根據(jù)發(fā)病后90 d的mRS評(píng)分，分為預(yù)后良好組77例及預(yù)后不良組24例，分析腦白質(zhì)疏松程度與預(yù)后的相關(guān)性。結(jié)果：四組患者的年齡、冠心病史、吸煙飲酒史、Hb、Glu、LDL-C、UA、Hcy、FIB、24 h MSP、24 h MDP比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，LDL-C、24 h MSP、吸煙飲酒史是腦白質(zhì)疏松的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。急性腦梗死靜脈溶栓不同預(yù)后組的腦白質(zhì)疏松程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。Spearman秩相關(guān)結(jié)果顯示腦白質(zhì)疏松程度與腦梗死患者靜脈溶栓預(yù)后相關(guān)（rs=0.653，P=0.000）。ROC曲線結(jié)果顯示，曲線下面積（AUC）為0.851[95%CI（0.754，0.919）]，最佳截?cái)嘀禐?.5分，特異度為0.649，敏感度為0.958。結(jié)論：急性腦梗死合并的腦白質(zhì)疏松程度越嚴(yán)重，靜脈溶栓預(yù)后越差。

【關(guān)鍵詞】 腦梗死 預(yù)后 腦白質(zhì)疏松 靜脈溶栓

Severity of Leukoaraiosis and Acute Cerebral Infarction Correlation Study on Prognosis of Intravenous Thrombolysis/WANG Xinyue， LIU Qiang. //Medical Innovation of China， 2021， 18（30）： -138

[Abstract] Objective： To explore the relationship between the severity of leukoaraiosis and the prognosis of intravenous thrombolytic therapy for acute cerebral infarction. Method： A retrospective analysis was performed on 101 patients with acute cerebral infarction treated with thrombolytic therapy from October 2018 to August 2020 in the Department of Neurology of our hospital. According to the imaging examination on admission， there were 16 cases in the no-WMT group， 35 cases in the mild WMT group， 33 cases in the moderate WMT group and 17 cases in the severe WMT group. Record average 24 h after thrombolysis in patients with systolic blood pressure and diastolic blood pressure， blood assay index （hemoglobin and fasting glucose， low density lipoprotein cholesterol， uric acid， glycosylated hemoglobin， ratio of international standardization， homocysteine， fibrinogen）， past medical history （history of coronary heart disease， diabetes）， personal history （history of smoking and drinking）. According to mRS score 90 days after onset， 77 cases were divided into good prognosis group and 24 cases were divided into poor prognosis group， the correlation between the degree of white matter looseness and prognosis was analyzed. Result： Comparison of age， history of coronary heart disease， history of smoking and drinking， Hb， Glu， LDL-C， UA， Hcy， FIB， 24 h MSP and 24 h MDP in 4 groups， the differences were statistically significant （P<0.05）. Multivariate logistic regression analysis showed that LDL-C， 24 h MSP and smoking and drinking history were independent risk factors for WMT （P<0.05）. Comparison of the degree of white matter loosening in different prognosis groups of acute cerebral infarction with intravenous thrombolysis， the difference was statistically significant （P<0.05）. Spearman rank correlation showed that the degree of white matter loosening was correlated with the prognosis of intravenous thrombolysis in patients with cerebral infarction （rs=0.653， P=0.000）. ROC curve results showed that the area under curve （AUC） was 0.851[95%CI （0.754， 0.919）]， the optimal cut-off value was 1.5 score， the specificity was 0.649， and the sensitivity was 0.958. Conclusion： The worse the degree of leukoaraiosis in acute cerebral infarction， the worse the prognosis of intravenous thrombolysis.

[Key words] Cerebral infarction The prognosis Leukoaraiosis Intravenous thrombolysis

First-author’s address： The Third Affiliated Hospital of Jinzhou Medical University， Jinzhou 121000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.30.032

腦白質(zhì)疏松癥（leukoaraiosis，LA）是一種常見的神經(jīng)退行性疾病，以腦白質(zhì)完整性破壞或脫髓鞘變化為主要病理表現(xiàn)，是腦小血管病（cerebral small vessel disease，CSVD）的類型之一，可見于腦卒中等多種疾病中[1]。隨著CT及MRI應(yīng)用領(lǐng)域的擴(kuò)大，越來越多的腦梗死患者被發(fā)現(xiàn)合并不同程度的腦白質(zhì)疏松，并且預(yù)后不盡相同[2]。LA可能是缺血性腦卒中發(fā)病的預(yù)兆，且缺血性腦卒中患者LA的嚴(yán)重程度與卒中進(jìn)展、預(yù)后及復(fù)發(fā)等密切相關(guān)[3]，因此預(yù)防LA的發(fā)生、發(fā)展意義重大。當(dāng)前研究腦白質(zhì)疏松程度與腦梗死溶栓預(yù)后是否相關(guān)的試驗(yàn)不多，本研究在前人的基礎(chǔ)上繼續(xù)探討腦白質(zhì)疏松程度與腦梗死溶栓預(yù)后的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年10月-2020年8月于本院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性腦梗死發(fā)病6 h以內(nèi)經(jīng)靜脈應(yīng)用尿激酶（生產(chǎn)廠家：武漢人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H42021792，規(guī)格：10萬U）100～150 U溶栓治療的101例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2019》公布的標(biāo)準(zhǔn);（2）發(fā)病時(shí)間≤6 h;（3）年齡50～80歲;（4）經(jīng)影像學(xué)（MRI、MRA）證實(shí)確診為急性缺血性腦卒中患者;（5）可完成住院溶栓治療，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有顱內(nèi)出血史，有出血傾向或出血性疾病;（2）口服抗凝藥物（如華法林），國際標(biāo)準(zhǔn)化比值>1.50，血小板計(jì)數(shù)<100×109/L;（3）收縮壓≥180 mmHg，舒張壓≥100 mmHg;（4）頭CT或MRI示大面積腦梗死（腦梗死面積>1/3大腦中動(dòng)脈供血區(qū)）;（5）血糖<2.8 mmol/L，或血糖>22.22 mmol/L;（6）近兩周做過大型手術(shù)，近3個(gè)月內(nèi)有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)患者;（7）嚴(yán)重缺血性腦卒中患者（NIHSS評(píng)分>25分）;（8）有嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病病史;（9）腦梗死發(fā)作時(shí)伴有癲癇者。該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 病歷 記錄患者臨床資料（性別、年齡）、既往史（冠心病史、糖尿病史）、個(gè)人史（吸煙飲酒史）、24 h平均收縮壓及舒張壓。

1.2.2 常規(guī)生化檢查 入院后次日空腹（禁食8～10 h）抽取靜脈血送至錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院檢驗(yàn)科，血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、葡萄糖（glucose，Glu）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、尿酸（uric acid，UA）、糖化血紅蛋白（hemoglobinA1c，HbA1c）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（international normalized ratio，INR）、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）應(yīng)用sysmex XN-2800型全自動(dòng)模塊式血液體液分析儀和日立7600-110全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行測(cè)定。

1.2.3 影像學(xué)資料 采用飛利浦Achieva 1.5T磁共振（MR）與飛利浦64層CT檢查頭顱，LA在MR上顯示為邊界模糊、雙側(cè)基本對(duì)稱的斑片狀、斑點(diǎn)狀或已發(fā)生融合的病變，T1為等或低信號(hào)，T2、T2-FLAIR序列為高信號(hào)，好發(fā)于腦室旁、半卵圓區(qū)域[4-6]。

1.2.4 分組 （1）根據(jù)入院時(shí)影像學(xué)檢查，分為四組：無腦白質(zhì)疏松組16例，輕度腦白質(zhì)疏松組35例，中度腦白質(zhì)疏松組33例，重度腦白質(zhì)疏松組17例。（2）根據(jù)患者來院、網(wǎng)上交流、電話隨訪，對(duì)患者發(fā)病90 d后進(jìn)行改良Rankin評(píng)分（mRS），mRS<3分為遠(yuǎn)期預(yù)后良好組，mRS≥3分為遠(yuǎn)期預(yù)后不良組，遠(yuǎn)期預(yù)后良好組77例與預(yù)后不良組24例。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 腦白質(zhì)疏松程度 行頭MR后由Fazekas量表評(píng)定，（1）腦室旁，0分：無病變;1分：帽狀或者鉛筆樣薄層病變;2分：病變呈光滑暈圈;3分：不規(guī)則的腦室旁高信號(hào)，延伸到深部白質(zhì)。（2）深部白質(zhì)信號(hào)，0分：無病變;1分：點(diǎn)狀病變;2分：病變開始融合;3分：病變大面積融合。兩個(gè)部位得分相加，0分：無病變;1～2分：輕度病變;3～4分：中度病變;5～6分為重度病變。由于某些原因不能行頭MR檢查的患者，也可根據(jù)頭顱CT的Van Swieten量表對(duì)3個(gè)連續(xù)CT斷面的白質(zhì)病變的程度進(jìn)行評(píng)分，在中央溝前區(qū)和后區(qū)分別分級(jí)。具體評(píng)分為0分：無病變，1分：部分累及白質(zhì)，2分：延伸到皮層下區(qū)。合計(jì)0分：無病變;1分：輕度病變;2～3分：中度病變;4分為重度病變。

1.3.2 遠(yuǎn)期預(yù)后 mRS（modified Rankin scale）評(píng)分，0分：完全無癥狀;1分：盡管有癥狀，但無明顯功能障礙，能完成所有日常職責(zé)和活動(dòng);2分：輕度殘疾，不能完成病前所有活動(dòng)，但不需要幫助，能照顧自己的事務(wù);3分：中度殘疾，要求一些幫助，但行走不需要幫助;4分：重度殘疾，不能獨(dú)立行走，無他人幫助不能滿足自身需要;5分：嚴(yán)重殘疾，臥床、失禁、要求持續(xù)護(hù)理和關(guān)注。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（x±s）表示，多組數(shù)據(jù)比較采用方差分析;不符合正態(tài)分布的資料用M（P25，P75）表示，比較采用秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。采用有序logistic回歸分析檢驗(yàn)?zāi)X白質(zhì)疏松程度對(duì)腦梗死溶栓患者預(yù)后的影響，采用（ROC）曲線確定腦白質(zhì)疏松患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組腦白質(zhì)疏松患者的臨床資料比較 四組患者的年齡、冠心病史、吸煙飲酒史、Hb、Glu、LDL-C、UA、Hcy、FIB、24 h MSP、24 h MDP比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 四組腦白質(zhì)疏松患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分

析 對(duì)臨床資料中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)進(jìn)行多因素logistic回歸分析。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示LDL-C、24 h MSP、吸煙飲酒史是腦白質(zhì)疏松的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見表2。

2.3 不同預(yù)后組腦白質(zhì)疏松程度比較 急性腦梗死靜脈溶栓不同預(yù)后組的腦白質(zhì)疏松程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果 Spearman秩相關(guān)結(jié)果顯示，腦白質(zhì)疏松程度與腦梗死患者靜脈溶栓預(yù)后相關(guān)（rs=0.653，P=0.000）。

2.5 ROC曲線結(jié)果 ROC曲線結(jié)果顯示，曲線下面積（AUC）為0.851[95%CI（0.754，0.919）]，最佳截?cái)嘀禐?.5分，特異度為0.649，敏感度為0.958。急性腦梗死靜脈溶栓預(yù)后對(duì)腦白質(zhì)疏松程度敏感，腦白質(zhì)疏松可以較好地預(yù)測(cè)急性腦梗死靜脈溶栓預(yù)后。見圖1。

3 討論

急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）為臨床多發(fā)病且臨床預(yù)后不良，致殘率、致死率均很高，引發(fā)腦卒中發(fā)病及其預(yù)后的因素多且復(fù)雜[7]。國內(nèi)基于78例成年人的研究顯示，中重度腦白質(zhì)疏松是腦梗死靜脈溶栓治療預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]，同時(shí)，重度腦白質(zhì)疏松預(yù)示靜脈溶栓后3個(gè)月預(yù)后不良[8]，合并腦白質(zhì)病變（WML）的缺血性卒中患者在抗凝或溶栓治療后更易發(fā)生出血轉(zhuǎn)化[9]，病情惡化的風(fēng)險(xiǎn)更高[10]，并對(duì)預(yù)后產(chǎn)生不良影響[11]。腦白質(zhì)疏松也會(huì)增加腦出血病死率和溶栓治療后不良結(jié)局率[12]。腦白質(zhì)疏松癥多發(fā)生于老年患者，雖然腦白質(zhì)疏松癥的直接致死率和致殘率不高，但普遍認(rèn)為腦白質(zhì)疏松癥與急性缺血性腦卒中的發(fā)生，發(fā)展和預(yù)后顯著相關(guān)[13]。與本試驗(yàn)研究結(jié)果一致。

腦小血管病與急性缺血性腦卒中發(fā)生后梗死核心體積、梗死體積擴(kuò)大、治療后出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)，以及早期功能預(yù)后均有一定的關(guān)系[14]。腦白質(zhì)疏松患者的顱內(nèi)小血管在不同程度上出現(xiàn)管壁增厚、血管內(nèi)皮破壞以及血管間隙擴(kuò)大血管內(nèi)皮細(xì)胞破壞不僅導(dǎo)致灌注異常[15-16]，還影響了少突膠質(zhì)細(xì)胞、星形膠質(zhì)細(xì)胞的功能，造成神經(jīng) 膠質(zhì)血管單元功能受損，直接導(dǎo)致血腦屏障通透性改變[17]，腦白質(zhì)疏松的患者不僅神經(jīng)功能受到損傷，由于少突膠質(zhì)細(xì)胞數(shù)量減少，髓鞘大量脫失，星形膠質(zhì)細(xì)胞的增生，都對(duì)白質(zhì)纖維素產(chǎn)生了嚴(yán)重破壞，從而在不同程度上對(duì)患者的肢體功產(chǎn)生影響[18]。

本研究結(jié)果顯示多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示LDL-C、24 h MSP、吸煙飲酒史是腦白質(zhì)疏松的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。Spearman秩相關(guān)結(jié)果顯示腦白質(zhì)疏松程度與腦梗死患者靜脈溶栓預(yù)后相關(guān)（rs=0.653，P=0.000），說明腦白質(zhì)疏松的嚴(yán)重程度與腦梗死溶栓預(yù)后呈顯著正相關(guān)，且為顯著的正向強(qiáng)相關(guān)，即腦白質(zhì)疏松程度越重，腦梗死患者靜脈溶栓預(yù)后越差，中重度腦白質(zhì)疏松患者較無或輕度腦白質(zhì)疏松患者靜脈溶栓治療發(fā)生預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)較高，肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)較差。ROC曲線結(jié)果顯示，曲線下面積（AUC）為0.851[95%CI（0.754，0.919）]，最佳截?cái)嘀禐?.5分，特異度為0.649，敏感度為0.958。說明急性腦梗死靜脈溶栓預(yù)后對(duì)腦白質(zhì)疏松程度敏感，腦白質(zhì)疏松可以較好地預(yù)測(cè)急性腦梗死靜脈溶栓預(yù)后。提示腦白質(zhì)疏松會(huì)對(duì)急性腦梗死患者靜脈溶栓預(yù)后有一定影響，并且有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，這可能與腦細(xì)胞間功能連接的損壞及損傷后突觸間聯(lián)系中斷，進(jìn)而影響神經(jīng)功能恢復(fù)有關(guān)[19]。不過本試驗(yàn)收集樣本數(shù)較少，有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量證實(shí)此結(jié)果。

綜上所述，WML可作為評(píng)估ACI患者遠(yuǎn)期預(yù)后的參考指標(biāo)，降脂、控制血壓、戒煙戒酒，對(duì)延緩WML的發(fā)病進(jìn)程至關(guān)重要，早期預(yù)防腦白質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素，有助于改善腦梗死溶栓治療預(yù)后。

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（收稿日期：2021-02-02） （本文編輯：姬思雨）