李旭祥，凌 辰，張惠康，姚慶強(qiáng)，徐 燕，唐 成，王黎明

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院骨科，南京醫(yī)科大學(xué)數(shù)字醫(yī)學(xué)研究所，江蘇 南京 210006

隨著我國(guó)人口老齡化日趨嚴(yán)重，老年人基數(shù)不斷上升，因?yàn)楣琴|(zhì)疏松及機(jī)體協(xié)調(diào)能力減退，外傷所致的骨折時(shí)有發(fā)生，其中以髖部骨折最為常見(jiàn)，如股骨頸骨折。股骨頸骨折致殘率高，如無(wú)禁忌證多采取手術(shù)治療，目前常見(jiàn)的手術(shù)方式有閉合復(fù)位內(nèi)固定和人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)［1］。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)較閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)在加快患者康復(fù)，改善預(yù)后方面具有明顯優(yōu)勢(shì)［2］。但傳統(tǒng)單動(dòng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)受到患者身體狀況、術(shù)者手術(shù)技術(shù)、假體植入物設(shè)計(jì)以及術(shù)中軟組織損傷等諸多因素影響，術(shù)后髖關(guān)節(jié)有一定的脫位發(fā)生率［3］。既往研究可以通過(guò)選擇不同手術(shù)入路，或使用限制性假體降低術(shù)后關(guān)節(jié)脫位風(fēng)險(xiǎn)，但這些改進(jìn)措施又會(huì)引發(fā)假體的早期松動(dòng)、內(nèi)襯加快磨損以及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等不足［4］。

基于上述問(wèn)題，法國(guó)學(xué)者率先提出仿生雙動(dòng)髖關(guān)節(jié)假體設(shè)計(jì)理念，有研究報(bào)道使用仿生雙動(dòng)髖關(guān)節(jié)假體在保證髖關(guān)節(jié)假體生存率的同時(shí)擁有更高的術(shù)后穩(wěn)定性以及更低的關(guān)節(jié)脫位發(fā)生率［5］。本研究利用國(guó)產(chǎn)新型仿生雙動(dòng)髖關(guān)節(jié)假體（圖1）重建髖關(guān)節(jié)，旨在進(jìn)一步評(píng)估該類型假體在髖關(guān)節(jié)重建中的可行性、安全性、初始穩(wěn)定性及早期臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

圖1 國(guó)產(chǎn)新型仿生雙動(dòng)髖關(guān)節(jié)假體Figure 1 A new China bionic dual mobility cup total hip prosthesis

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

本研究共納入2019 年1—6 月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院利用仿生雙動(dòng)全髖關(guān)節(jié)置換重建髖關(guān)節(jié)的25 例股骨頸骨折的患者，年齡（70.20±6.94）歲（60～78歲），其中，男9例，女16例，左側(cè)11例，右側(cè)14 例；所有患者體重指數(shù)≤30 kg/m2，均為新近股骨頸骨折，術(shù)前及術(shù)后隨訪的各項(xiàng)影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有其他嚴(yán)重疾病或全身評(píng)估不能耐受手術(shù)者；②病理性股骨頸骨折患者；③存在關(guān)節(jié)內(nèi)感染或其他部位活動(dòng)性感染者；④金屬植入物過(guò)敏者；⑤骨密度示嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；⑥嚴(yán)重心理或精神障礙無(wú)法配合治療者。本研究獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)

患者入院后完善術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證，完善骨盆正位片及患側(cè)髖關(guān)節(jié)側(cè)位片以及雙側(cè)髖關(guān)節(jié)CT 平掃等影像學(xué)檢查，同時(shí)控制患者基礎(chǔ)疾病，做好預(yù)防并發(fā)癥措施。手術(shù)中使用假體均為北京春立公司生產(chǎn)的新型雙動(dòng)全髖關(guān)節(jié)假體。

手術(shù)均由本院同一位高年資醫(yī)師完成，術(shù)前30 min 靜脈給予一代頭孢預(yù)防感染，麻醉后取側(cè)臥位，常規(guī)使用患側(cè)髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路，作縱形切口，逐層切開(kāi)皮膚及肌肉組織，充分顯露關(guān)節(jié)囊，行股骨頸截骨取出股骨頭。隨后充分暴露髖臼（圖2A），使用髖臼銼以外展40°～45°、前傾10°～15°方向磨挫髖臼，選擇適當(dāng)型號(hào)髖臼并置入（圖2B），視術(shù)中髖臼把持情況擰入相應(yīng)數(shù)目螺釘，安放光面金屬內(nèi)襯（圖2C）。然后行股骨髓腔擴(kuò)髓，置入合適型號(hào)的股骨柄假體和高交聯(lián)聚乙烯雙動(dòng)股骨頭假體，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，測(cè)試髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及活動(dòng)度（圖2D），沖洗傷口后放置引流管，逐層關(guān)閉切口。術(shù)后次日即在助行器輔助下進(jìn)行步行訓(xùn)練，在康復(fù)治療師指導(dǎo)下進(jìn)行髖關(guān)節(jié)屈、伸、外展訓(xùn)練及下肢肌力訓(xùn)練。

1.2.2 療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

記錄手術(shù)完成時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量。術(shù)后門診定期隨訪，復(fù)查髖關(guān)節(jié)X線片，分別采用視覺(jué)模擬度量表（visual analogue scale，VAS）、Harris功能評(píng)分（Harris hip score，HHS）以及Mayo髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Mayo hip score，MHS）評(píng)估患髖局部疼痛改善和髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。根據(jù)術(shù)后HSS評(píng)分以及MHS評(píng)分進(jìn)行臨床療效分級(jí)：90～100分為優(yōu)；80～89分為良；70～79為可；＜70 分為差。

圖2 術(shù)中照片F(xiàn)igure 2 Intraoperative photographs

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)均用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x ±s）表示，手術(shù)前后VAS 評(píng)分和HHS 評(píng)分比較采用配對(duì)設(shè)計(jì)資料t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水平α值取雙側(cè)0.05。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

25 例均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為1.0～2.0 h，平均（1.36±0.25）h；術(shù)中出血量為（150～400）mL，平均（275.00±77.17）mL，術(shù)后引流量為（150～450）mL，平均（236.11±76.32）mL。術(shù)后門診復(fù)查髖關(guān)節(jié)X線顯示：25 例患者術(shù)后關(guān)節(jié)假體位置良好、關(guān)節(jié)力線恢復(fù)滿意，關(guān)節(jié)假體和骨接觸面緊密接觸、無(wú)縫隙。

2.2 疼痛改善評(píng)價(jià)

本組病例隨訪時(shí)間為12～15個(gè)月，平均（13.55±0.99）個(gè)月，25 例患者疼痛程度均明顯緩解。術(shù)前VAS評(píng)分為（5.61±0.97）分，術(shù)后12個(gè)月隨訪時(shí)下降至（0.11±0.12）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=26.92，P＜0.001）。

2.3 關(guān)節(jié)功能改善評(píng)價(jià)

25 例患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意?；颊咝g(shù)前HHS 評(píng)分為（3.77±1.40）分，術(shù)后12 個(gè)月升高至（91.83±4.88）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-86.73，P＜0.001），MHS功能評(píng)分術(shù)后12個(gè)月（89.10±5.22）分，患者根據(jù)HHS評(píng)分臨床療效評(píng)級(jí)：優(yōu)22例，良3例，可0例，差0例，優(yōu)良率為100%，根據(jù)MHS評(píng)分臨床療效評(píng)級(jí)：優(yōu)21 例，良4 例，可0 例，差0 例，優(yōu)良率為100%。

2.4 不良反應(yīng)及材料宿主反應(yīng)

25例患者植入物生物相容性良好，無(wú)植入物感染、過(guò)敏、免疫排除、靜脈血栓形成、假體松動(dòng)脫位等不良事件發(fā)生。

2.5 術(shù)后并發(fā)癥

25例患者均完成至少12個(gè)月隨訪，術(shù)中無(wú)假體周圍骨折、無(wú)大血管神經(jīng)損傷發(fā)生，術(shù)后未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞等并發(fā)癥，隨訪期間均未出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位、切口感染、假體松動(dòng)等情況。

2.6 典型病例

患者，女，72 歲，因“跌倒致右髖部疼痛伴活動(dòng)受限6 d”入院。入院診斷：右側(cè)股骨頸骨折。入院完善相關(guān)術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌后，行雙動(dòng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后X線顯示下肢力線恢復(fù)滿意，假體位置良好（圖3）。

圖3 術(shù)前及術(shù)后影像學(xué)檢查圖片F(xiàn)igure 3 Preoperative and postoperative examination photographs

3 討論

本研究選取25例股骨頸骨折患者，利用國(guó)產(chǎn)新型仿生雙動(dòng)全髖關(guān)節(jié)假體重建髖關(guān)節(jié)，整個(gè)手術(shù)操作過(guò)程與傳統(tǒng)單動(dòng)全髖關(guān)節(jié)假體無(wú)異，術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。

3.1 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的優(yōu)勢(shì)

老年人因原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，不慎跌倒后發(fā)生股骨頸骨折的概率較年輕人大大增加，傳統(tǒng)內(nèi)固定治療后，約60%患者在5 年內(nèi)發(fā)生股骨頭壞死及股骨頭坍塌現(xiàn)象［6］，因此目前臨床針對(duì)高齡患者的股骨頸骨折處理多使用髖關(guān)節(jié)置換的方式［7］，可明顯縮短患者的住院周期及康復(fù)周期，同時(shí)避免了老年患者由于長(zhǎng)期臥床可能發(fā)生的心腦血管意外、壓瘡、墜積性肺炎及尿路感染等并發(fā)癥［8］。

3.2 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的不足及研究熱點(diǎn)

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年人股骨頸骨折臨床效果顯著，但是仍存在許多問(wèn)題亟待解決，如預(yù)防術(shù)后髖關(guān)節(jié)假體脫位。Victor 等［9］研究認(rèn)為全髖置換術(shù)后的患者中有2.8%出現(xiàn)過(guò)假體脫位，其他文獻(xiàn)記載其平均發(fā)生率為3%［10］。假體本身穩(wěn)定性不足、術(shù)后大幅度的髖關(guān)節(jié)活動(dòng)和老年人髖部肌肉力量弱等原因都可能引起髖關(guān)節(jié)術(shù)后脫位，最終導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的失敗，臨床上可通過(guò)使用限制性內(nèi)襯或者大直徑球頭來(lái)增加術(shù)后髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性［11］。Gill等［12］發(fā)現(xiàn)使用限制性內(nèi)襯的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位率僅為1.8%，而B(niǎo)anerjee 等［13］發(fā)現(xiàn)使用大直徑球頭可以有效阻止脫位發(fā)生，關(guān)節(jié)更加穩(wěn)定。但這些處理措施在保證髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的同時(shí)，卻犧牲了髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度，也可能引發(fā)關(guān)節(jié)假體的早期松動(dòng)，加速內(nèi)襯磨損等問(wèn)題。

相比傳統(tǒng)髖關(guān)節(jié)假體，使用仿生雙動(dòng)全髖關(guān)節(jié)置換假體，在保證假體生存率、提高髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度的同時(shí)，可以降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的脫位率，其獨(dú)特的雙關(guān)節(jié)面以及大球頭設(shè)計(jì)，使得內(nèi)外襯表面均為活動(dòng)面，增加頭臼比例的同時(shí)具有更大的股骨頭活動(dòng)度，根據(jù)以往文獻(xiàn)報(bào)道［14］，發(fā)現(xiàn)雙動(dòng)全髖假體的術(shù)后安全活動(dòng)范圍要遠(yuǎn)大于限制性內(nèi)襯假體和大直徑頭假體。保證良好的關(guān)節(jié)穩(wěn)定性前提下，使關(guān)節(jié)擁有了更大的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，可以幫助患者早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉，有利于其功能恢復(fù)。

另一方面，關(guān)節(jié)假體磨損也是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的常見(jiàn)問(wèn)題［15］，傳統(tǒng)的金屬/聚乙烯內(nèi)襯非骨水泥假體的10年生存率約為88%，而雙動(dòng)全髖假體具有4個(gè)摩擦面，分別為金屬臼杯的內(nèi)表面、聚乙烯內(nèi)襯內(nèi)表面和外表面以及假體球頭的表面，總體接觸摩擦面積較傳統(tǒng)髖關(guān)節(jié)假體大，是否會(huì)加快磨損？Boyer等［16］研究發(fā)現(xiàn)，雙動(dòng)假體的磨損速率稍慢于傳統(tǒng)全髖假體，新一代雙動(dòng)全髖假體初次置換術(shù)后10年生存率接近100%，而遠(yuǎn)期生存率與傳統(tǒng)假體相當(dāng)。

綜上所述，利用仿生雙動(dòng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠有效重建髖關(guān)節(jié)，增加髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，恢復(fù)術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能，早期臨床效果滿意。