陳銳

目前臨床常見(jiàn)的甲狀腺良性疾病是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（nodular goiter，NG），是指散發(fā)性甲狀腺腫、地方性甲狀腺腫晚期，引起多發(fā)結(jié)節(jié)，其中雙側(cè)NG是常見(jiàn)的疾病類(lèi)型，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，與缺乏碘元素、增生不均勻、不良生活習(xí)慣等因素有關(guān)。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)[1]，本病在我國(guó)的發(fā)病率是7%左右，患病后常有心悸、心律失常、體質(zhì)量降低等癥狀表現(xiàn)，具有發(fā)病率高、雙側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)等特點(diǎn)，病情加重出現(xiàn)囊性病變，引起局部纖維化、鈣化，影響日常生活，甚至誘發(fā)甲狀腺癌，危及生命，因此探尋經(jīng)濟(jì)、有效的治療方法，逐漸成為醫(yī)學(xué)界研究熱點(diǎn)。吳昭頤等[2]學(xué)者認(rèn)為，手術(shù)切除是治療本病的首選，涉及全切術(shù)、次全切術(shù)兩種術(shù)式，次全切術(shù)能保留部分甲狀腺功能，對(duì)患者損害性較低，可改善預(yù)后效果，得到患者認(rèn)可，基于上述背景，本研究選擇2014年1月—2020年3月本院收治的100例雙側(cè)NG患者為研究對(duì)象，分析行甲狀腺全切術(shù)、甲狀腺次全切術(shù)的治療效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究時(shí)段是2014年1月—2020年3月，研究對(duì)象是本院收治的100例雙側(cè)NG患者，隨機(jī)分兩組各50例，觀(guān)察組男女比例是26∶24，年齡22～75歲，平均（42.29±5.36）歲；病程1～24年，平均（8.31±1.49）年；體質(zhì)量49～75 kg，平均（61.58±8.47）kg；文化程度：初中及以下有17例，高中有14例，大專(zhuān)及以上有19例；對(duì)照組男女比例是27∶23，年齡23～77歲，平均（42.38±5.21）歲；病程2～26年，平均（8.47±1.65）年；體質(zhì)量50～76 kg，平均（61.84±5.41）kg；文化程度：初中及以下有18例，高中有15例，大專(zhuān)及以上有17例。兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT彩超確診為“雙側(cè)NG”者[3]；結(jié)節(jié)直徑是0.51～6.42 cm；體征平穩(wěn)、意識(shí)清晰者；患者簽署知情同意書(shū)；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核同意。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：心肝腎功能障礙；既往有甲狀腺手術(shù)史；懷孕、哺乳期女性；惡性腫瘤者；凝血功能障礙、免疫系統(tǒng)疾?。淮嬗惺中g(shù)禁忌證者；認(rèn)知、精神障礙；中途轉(zhuǎn)院治療。

1.2 方法

觀(guān)察組：甲狀腺次全切術(shù)，胸鎖關(guān)節(jié)1～2 cm位置行4～6 cm的弧形切口，逐層剖開(kāi)皮膚、皮下組織及頸闊肌，上下游離處理皮瓣，將頸白線(xiàn)劃開(kāi)后，在甲狀腺真假被膜間，鈍性分離右側(cè)甲狀腺腺葉，離斷甲狀腺腫中靜脈后，行結(jié)扎處理，貼附游離上動(dòng)靜脈，行結(jié)扎、切斷操作，下級(jí)處的下動(dòng)靜脈分支與真被膜行游離、結(jié)扎及切斷操作，避免對(duì)甲狀旁腺的血供、喉返神經(jīng)造成傷害，保持輕柔操作。將氣管前的甲狀腺峽部切斷，楔形切除甲狀腺組織90%，間斷式縫合腺體殘面，參考右側(cè)處理，行左側(cè)處理，不再流血后常規(guī)放置引流管，將頸闊肌、頸白線(xiàn)縫合后，利用可吸收線(xiàn)縫合皮膚。

對(duì)照組：甲狀腺全切術(shù)，甲狀腺上動(dòng)靜脈、中靜脈處理與觀(guān)察組一致，向前翻右葉甲狀腺后，使喉返神經(jīng)、甲狀腺下動(dòng)脈充分暴露，以充分暴露甲狀旁腺為前提，離斷甲狀腺下的動(dòng)靜脈，分離、切斷氣管前峽部，向左側(cè)翻腺葉后，安排氣管旁的分離，切除右葉，左側(cè)腺葉處理與右側(cè)一致。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

手術(shù)指標(biāo)：測(cè)定兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、鎮(zhèn)靜劑使用量、住院時(shí)間。

甲狀腺功能指標(biāo)：術(shù)后抽取患者晨間空腹時(shí)的肘部靜脈血3 mL，離心處理后待檢，利用全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（羅氏診斷公司，e601型）及電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定兩組游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyronine，F(xiàn)T3）、游離甲狀腺素（free thyroxine，F(xiàn)T4）、促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH），正常范圍分別是3～9 pmol/L、9～25 pmol/L、0.3 ～ 5.0 mIU/L[4]。

手術(shù)效果：顯效為癥狀消退、體征平穩(wěn)，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥；有效為癥狀、體征明顯改善，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥；無(wú)效為病情未改善或病情加重，總有效率=顯效率+有效率[5]。

并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組聲音嘶啞、甲狀腺損傷、暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料（手術(shù)指標(biāo)及甲狀腺功能指標(biāo)等）以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（手術(shù)效果及并發(fā)癥發(fā)生率等）以率（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

兩組術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與對(duì)照組比較，觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間較短，鎮(zhèn)靜劑使用量較少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 鎮(zhèn)靜劑使用量（mg） 住院時(shí)間（d）觀(guān)察組（n=50） 83.64±20.75 89.72±32.64 83.54±11.42 8.47±2.39對(duì)照組（n=50） 113.72±22.49 94.35±33.71 150.48±13.64 11.42±5.36 t值 6.950 9 0.697 7 26.607 7 3.554 3 P值 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組甲狀腺功能指標(biāo)比較

觀(guān)察組FT3、FT4及TSH水平均低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組手術(shù)效果比較

與對(duì)照組比較，觀(guān)察組手術(shù)治療總有效率更高，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀(guān)察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%，低于對(duì)照組的18.00%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表2 兩組甲狀腺功能指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組甲狀腺功能指標(biāo)比較（±s）

組別 FT3（pmol/L） FT4（pmol/L） TSH（mIU/L）觀(guān)察組（n=50） 5.29±1.36 14.38±3.04 1.17±0.22對(duì)照組（n=50） 10.84±1.92 25.31±3.26 2.34±0.29 t值 16.679 3 4.281 3 22.728 0 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 兩組手術(shù)效果比較[例（%）]

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是臨床常見(jiàn)的病癥，呈多發(fā)性、彌漫性病變，屬于單純性甲狀腺腫的晚期表現(xiàn)，早期疾病較隱匿，呈壓迫癥狀、甲狀腺功能亢進(jìn)等表現(xiàn)，具較高發(fā)病率，主要致病因素是飲食、遺傳及缺乏碘含量等，患病后有乏力、心悸等癥狀，其中最重要的因素是甲狀腺組織增生、碘缺乏山區(qū)、遠(yuǎn)離海洋的地區(qū)較常見(jiàn)，分析原因發(fā)現(xiàn)，甲狀腺合成甲狀腺素的重要原料是碘，若機(jī)體缺乏碘，減少甲狀腺合成、機(jī)體過(guò)量分泌促甲狀腺激素，引起患者不適，機(jī)體形成結(jié)節(jié)性甲狀腺腫后，病情很難逆轉(zhuǎn)的是甲狀腺腫后期，病情加重逐漸演變成甲狀腺功能亢進(jìn)、惡變，甚至危及生命。既往研究發(fā)現(xiàn)[6]，藥物保守治療此病能提高療效，但很難解纖維化、囊性變及壞死的結(jié)節(jié)，治療效果不理想、臨床應(yīng)用受限，劉志堅(jiān)[7]學(xué)者認(rèn)為，甲狀腺全切術(shù)治療本病能改善預(yù)后，最大程度切除病灶，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，但頸部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)會(huì)損傷頸部周?chē)鞴?，引起術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，影響手術(shù)效果，未得到患者認(rèn)可，臨床應(yīng)用受限。

有研究報(bào)道[8]，甲狀腺次全切術(shù)治療本病的療效顯著，具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，按照具體檢查結(jié)果，針對(duì)性的切除病變腫物，根據(jù)病變范圍明確手術(shù)范圍，確保各操作更具針對(duì)性，保留未出現(xiàn)病變的腺體，盡量全部切除病變結(jié)節(jié)，如：病變微小的部分[9-10]，能保留正常的腺體組織，保留甲狀腺功能、未殘留較多的腺體，且該術(shù)式切口較小，術(shù)中未分離下動(dòng)脈、暴露喉返神經(jīng)，避免損傷喉返神經(jīng)形成瘢痕，對(duì)周?chē)窠?jīng)、血管起到更好的保護(hù)作用，另外未解剖氣管食管溝，降低手術(shù)刺激及難度，縮短手術(shù)時(shí)間，療效顯著、安全可靠[11]。其次，甲狀腺次全切除術(shù)能預(yù)防切除過(guò)多的腺體，降低術(shù)后甲狀腺功能減退風(fēng)險(xiǎn)，也有效預(yù)防腺體切除過(guò)少殘留結(jié)節(jié)，具有手術(shù)操作輕柔、細(xì)致耐心及恢復(fù)效果顯著等優(yōu)勢(shì)，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，分析引起疾病復(fù)發(fā)的因素發(fā)現(xiàn)，涉及以下方面：甲狀腺組織中存有彌漫性病變，長(zhǎng)期的致病因素增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)后未及時(shí)清理干凈病灶，仍有殘留的微小病灶引起疾病復(fù)發(fā)，或者患者服用抑制復(fù)發(fā)藥未達(dá)到治愈疾病效果，因此切實(shí)采取對(duì)癥手術(shù)方式有積極意義。

本研究示：與對(duì)照組比較，兩組比較術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與對(duì)照組比較，觀(guān)察組手術(shù)、住院時(shí)間較短，鎮(zhèn)靜劑使用量較少；FT3、FT4及TSH指標(biāo)較低；觀(guān)察組手術(shù)有效率（98.00%）高于對(duì)照組（84.00%），觀(guān)察組并發(fā)癥發(fā)生率（4.00%）低于對(duì)照組（18.00%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明本文與張斌等[12]文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果接近，由此可見(jiàn)甲狀腺次全切術(shù)治療雙側(cè)NG的療效顯著，保留部分甲狀腺組織、功能，避免損傷周?chē)M織、喉返神經(jīng)，減輕對(duì)機(jī)體造成的損害，徹底、準(zhǔn)確地清除病灶，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，達(dá)到遠(yuǎn)期療效目的，改善預(yù)后、控制病情進(jìn)展，臨床應(yīng)用廣泛。

綜上所述，雙側(cè)NG患者行甲狀腺次全切術(shù)治療能縮短手術(shù)、住院時(shí)間，改善甲狀腺功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率，具臨床可推廣性。