崇哲華，郁宗俊，李珊珊，劉 磊，邢 磊，張文彬

（安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬滁州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院1.骨傷一科，2.骨傷二科，安徽 滁州239000）

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年髖部三大骨折中典型代表之一，在髖部骨折中約占50%，而與老年股骨頸骨折患者相比，其發(fā)病年齡平均高5～6 歲［1］。自Evans 于20 世紀(jì)50 年代提出股骨轉(zhuǎn)子間骨折分型以及認(rèn)為外科手術(shù)治療可以有效降低股骨轉(zhuǎn)子間骨折的死亡率后，外科手術(shù)治療已逐漸成為臨床治療髖部轉(zhuǎn)子間骨折的主流方式［2，3］。隨著內(nèi)固定器械的不斷更新以及醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，當(dāng)前又以股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）內(nèi)固定系統(tǒng)為主要內(nèi)固定方式，PFNA 對骨折穩(wěn)定性要求不高，故其適合于各型骨折，特別適用于骨質(zhì)疏松性、不穩(wěn)定型骨折［4-6］。由于股骨近端解剖的特異性，股骨頭頸軸長、股骨髓腔的狹窄等均能影響導(dǎo)針植入深度以及主釘?shù)闹踩?，在術(shù)中操作時(shí)需要多次透視以明確骨折的復(fù)位情況、導(dǎo)針的深度以及主釘?shù)奈恢?、大小等，然而透視所帶來的輻射將給醫(yī)護(hù)人員以及患者的機(jī)體細(xì)胞、器官等組織造成一定的損傷；其次，術(shù)中股骨頭導(dǎo)針位置過深將導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)面損傷，重者可損傷骨盆內(nèi)動(dòng)靜脈，增加術(shù)中出血以及手術(shù)時(shí)間［7，8］。因此，在老年髖部轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)前進(jìn)行精準(zhǔn)的測量，預(yù)測PFNA-Ⅱ主釘與螺旋刀片的規(guī)格以及植入深度是至關(guān)重要的。筆者本次通過回顧性分析研究本院52 例老年髖部轉(zhuǎn)子間骨折患者，對PFNA-Ⅱ結(jié)合術(shù)前精準(zhǔn)測量在老年髖部轉(zhuǎn)子間骨折中療效及安全性進(jìn)行評價(jià)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡大于60 歲；（2）第一診斷為股骨轉(zhuǎn)子間骨折（骨折時(shí)間不超過三周）；（3）不伴有其他嚴(yán)重?fù)p傷。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重肝腎功能不全、凝血功能障礙、腫瘤、病理性骨折等嚴(yán)重疾病者；（2）傷前生活不能自理或患側(cè)偏癱者；（3）不能耐受手術(shù)者。

1.2 一般資料

根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)，選取滁州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨傷科2017 年1 月～2019 年10 月收治的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者共52 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為測量組與傳統(tǒng)組，其中測量組26 例，傳統(tǒng)組26例。術(shù)前向所有患者及家屬詳細(xì)解釋手術(shù)方案并簽署知情同意書。測量組男性12 例，女性14 例，平均年齡（76.77±7.47）歲，左側(cè)10 例，右側(cè)16 例，Ev?ansⅠ型2 例，EvansⅡ型7 例，EvansⅢ型11 例，Ev?ansⅣ型6 例；傳統(tǒng)組男性13 例，女性13 例，平均年齡（75.42±8.23）歲，左側(cè)12 例，右側(cè)14 例，EvansⅠ型1 例，EvansⅡ型5 例，EvansⅢ型15 例，EvansⅣ型5 例；兩組性別、年齡、骨折分型、患側(cè)位置（左/右）的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組間具有可比性。

1.3 方法

兩組均采用閉合復(fù)位PFNA-Ⅱ內(nèi)固定的手術(shù)方式，測量組術(shù)前常規(guī)采用PACS 醫(yī)用處理軟件對健側(cè)股骨進(jìn)行精準(zhǔn)測量，根據(jù)術(shù)前測量預(yù)測患肢所選PFNA-Ⅱ主釘、螺旋刀片的型號大小以及術(shù)中鉆孔深度等；傳統(tǒng)組術(shù)前不采取精準(zhǔn)測量處理。

測量方法：測量項(xiàng)目包括健側(cè)股骨頭頸軸長、頸干角、股骨髓腔峽部內(nèi)側(cè)皮質(zhì)直徑等，見圖1A、1B；其中頭頸軸長為股骨頭頂點(diǎn)B 沿股骨頸軸線與股骨近端大轉(zhuǎn)子外側(cè)皮質(zhì)交點(diǎn)之間C 的距離；頸干角為股骨頸軸線BC 與股骨干縱軸AD 之間的夾角，即∠BOD；Ⅰ線與Ⅱ線為小轉(zhuǎn)子上下緣股骨髓腔內(nèi)側(cè)皮質(zhì)直徑，Ⅲ線為距小轉(zhuǎn)子下緣2 cm 股骨髓腔內(nèi)側(cè)皮質(zhì)直徑，Ⅳ線為股骨髓腔峽部內(nèi)側(cè)皮質(zhì)直徑，且與股骨干縱軸線垂直。

手術(shù)步驟：患者麻醉成功后，取仰臥位，雙下肢至于骨科牽引床上，健肢在支架上呈極度屈髖外展、屈膝90°位，患肢經(jīng)外展?fàn)恳?、?nèi)收、內(nèi)旋等骨折手法復(fù)位后，“C”臂透視評估復(fù)位滿意后，保持患肢水平并內(nèi)收10°～15°。常規(guī)消毒鋪巾，沿患肢大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上方2 cm 處作一縱行切口，長約5 cm，分離肌肉、筋膜至大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)前1/3 與后2/3 的交界處用開口尖錐進(jìn)行開口，“C”臂透視下顯示開口尖錐位于股骨髓腔內(nèi)，插入導(dǎo)針，透視下顯示導(dǎo)針位置滿意后進(jìn)行擴(kuò)髓，植入PFNA-Ⅱ主釘；待主釘植入后在近端安裝體外導(dǎo)向瞄準(zhǔn)器，根據(jù)透視調(diào)整體外導(dǎo)向器手柄的位置，透視下緩慢鉆入螺紋導(dǎo)針，透視滿意后打入螺旋刀片；螺旋刀片放置滿意后于遠(yuǎn)端安裝體外導(dǎo)向器，切開遠(yuǎn)端螺釘位置的皮膚，分離肌肉、筋膜，安裝遠(yuǎn)端套筒，鉆孔、安裝遠(yuǎn)端鎖定螺釘；最后，經(jīng)透視確認(rèn)后，沖洗并關(guān)閉切口，放置負(fù)壓引流管。兩組患者術(shù)后常規(guī)采用抗生素預(yù)防感染，采用多模式鎮(zhèn)痛方案（非甾體類藥物結(jié)合非藥物措施干預(yù)）管理疼痛，術(shù)后第2 天在患者疼痛耐受的情況下進(jìn)行功能鍛煉，根據(jù)患者病情變化，及時(shí)對癥處理，并復(fù)查患肢髖關(guān)節(jié)正側(cè)位、骨盆平片。

圖1 健側(cè)肢體股骨近端解剖參數(shù)測量Fig 1 Measurement of anatomical parameters of proximal femur of the undamaged limb

1.4 觀察指標(biāo)

分析比較兩組患者術(shù)中出血量、透視次數(shù)、手術(shù)時(shí)間以及術(shù)后螺釘尖頂距值（tip apex dis?tance，TAD）；評估兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月時(shí)髖關(guān)節(jié)功能Harris 評分［9］結(jié)果以及術(shù)后6 個(gè)月時(shí)生活能力評分（the Barthelindex of ADL，BADL）［10］的比較（包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣等評分內(nèi)容的比較），同時(shí)觀察術(shù)后并發(fā)癥的情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行基線資料與觀察指標(biāo)的錄入及分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，重復(fù)測量資料采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方（χ2）檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期評價(jià)指標(biāo)比較

在術(shù)前經(jīng)過精確測量的干預(yù)后，測量組在術(shù)中透視次數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量上明顯低于傳統(tǒng)組，且兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組在術(shù)后影像檢查TAD 值上的比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期觀察指標(biāo)比較（n=26，±s）Tab 2 Comparison of perioperative observation indexes（n=26，±s）

表1 兩組圍手術(shù)期觀察指標(biāo)比較（n=26，±s）Tab 2 Comparison of perioperative observation indexes（n=26，±s）

組別測量組傳統(tǒng)組t P透視次數(shù)(次)15.08±2.10 19.81±2.21 7.920 0.000手術(shù)時(shí)間(min)78.46±3.68 89.62±5.28 8.841 0.000術(shù)中出血量(mL)146.15±24.18 163.46±22.62 2.666 0.010 TAD 值(mm)23.73±2.49 24.04±2.63 0.433 0.667

2.2 髖關(guān)節(jié)功能評分比較

在治療前后不同時(shí)間點(diǎn)的髖關(guān)節(jié)功能Harris 評分兩組比較上，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即存在時(shí)間效應(yīng)。兩組的髖關(guān)節(jié)Harris 評分在治療前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即不存在分組效應(yīng)；兩組髖關(guān)節(jié)功能Harris 評分隨時(shí)間的變化均逐漸升高，且升高趨勢完全一致，見表2。

表2 兩組髖關(guān)節(jié)功能Harris 評分比較（分，n=26，±s）Tab 2 Comparison of Harris score of hip joint function（scores，n=26，±s）

表2 兩組髖關(guān)節(jié)功能Harris 評分比較（分，n=26，±s）Tab 2 Comparison of Harris score of hip joint function（scores，n=26，±s）

術(shù)前39.69±3.27 39.15±3.46組別測量組傳統(tǒng)組術(shù)后3 個(gè)月68.27±5.06 67.00±4.24術(shù)后6 個(gè)月82.54±6.21 80.84±7.12

2.3 改良BADL 評分的比較以及并發(fā)癥情況

兩組術(shù)后均獲得隨訪，且隨訪時(shí)間不低于6 個(gè)月，在術(shù)后隨訪期間中均無切口感染、肺栓塞、刀片切割等并發(fā)癥發(fā)生。在術(shù)后6 個(gè)月時(shí)兩組在改良BADL 評分的比較上，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后6 個(gè)月改良BADL 評分比較（分，n=26，±s）Tab 3 Comparison of improved BADL scores 6 months after surgery between the two groups（scores，n=26，±s）

表3 兩組患者術(shù)后6 個(gè)月改良BADL 評分比較（分，n=26，±s）Tab 3 Comparison of improved BADL scores 6 months after surgery between the two groups（scores，n=26，±s）

組別測量組進(jìn)食洗澡修飾穿衣大便小便如廁轉(zhuǎn)移行走上下樓梯總分9.03±2.01 4.23±1.84 4.42±1.63 8.65±2.26 9.23±1.84 9.42±1.63 8.85±2.15 13.46±2.75 12.88±3.22 8.27±2.43 88.46±19.38傳統(tǒng)組t P 8.85±2.15 0.333 0.740 4.04±2.01 0.360 0.720 3.85±2.15 1.091 0.280 8.46±2.35 0.300 0.765 8.85±2.15 0.693 0.491 9.04±2.01 0.758 0.452 8.65±2.26 0.314 0.755 12.88±3.51 0.660 0.512 12.31±3.80 0.591 0.557 8.08±2.48 0.283 0.779 85.00±22.98 0.587 0.560

3 討論

3.1 PFNA 治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的優(yōu)勢

股骨轉(zhuǎn)子間骨折作為老年患者中常見的骨質(zhì)疏松性骨折，由于髖關(guān)節(jié)周圍血供豐富，故而骨折后極少出現(xiàn)骨折不愈合現(xiàn)象。目前骨科手術(shù)PFNA內(nèi)固定治療已被臨床廣泛認(rèn)可，PFNA 是在PFN 的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，其固定方式更符合現(xiàn)代生物力學(xué)強(qiáng)調(diào)的中心型固定。與傳統(tǒng)釘板固定系統(tǒng)相比，PFNA 的主釘在固定過程中受力分散均勻，基本不受股骨距是否完整的影響，而且近端的螺旋刀片相比傳統(tǒng)的螺釘具有更好的把持力以及抗旋、抗切割能力；其次，主釘遠(yuǎn)端的凹槽型設(shè)計(jì)更有利于主釘?shù)闹踩耄?1］。近些年隨著PFNA 的改進(jìn)，第二代PF?NA 更適合亞洲人身材，PFNA-Ⅱ主釘?shù)闹睆皆谝淮幕A(chǔ)上減少到16.5 mm，近端外側(cè)采用了削平設(shè)計(jì)，外翻角也由原來的6°減少到5°，只要入釘點(diǎn)偏差不是太大，很少造成外側(cè)壁骨折，多表現(xiàn)為骨折端的撐開效應(yīng)，降低了醫(yī)源性外側(cè)壁損傷的機(jī)率［12］?，F(xiàn)代研究也指出［13］，PFNA 結(jié)合了傳統(tǒng)DHS以及股骨髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)，可應(yīng)用于各種AO 分型的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，能有效改善患者的預(yù)后以及恢復(fù)日常生活能力。

3.2 術(shù)前精準(zhǔn)測量的意義

PFNA 作為目前治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選方式，但文獻(xiàn)報(bào)道PFNA 固定術(shù)后髖內(nèi)翻的發(fā)生率高達(dá)12.0%～14.9%，其中骨折的分型、術(shù)中復(fù)位以及內(nèi)固定選擇等均與術(shù)后髖內(nèi)翻發(fā)生率相關(guān)［14］。骨科醫(yī)師最能掌控的因素就是術(shù)中復(fù)位和內(nèi)固定選擇，然而股骨近端的解剖特點(diǎn)因年齡、性別、地域、人種的不同而變化，故術(shù)前測量、內(nèi)固定物大小的預(yù)測顯得尤為重要［15］。頸干角過大、過小均可導(dǎo)致患者術(shù)后髖外翻、髖內(nèi)翻畸形；股骨頸軸線長度則與下肢長度的恢復(fù)密切相關(guān)。股骨峽部的存在也是影響主釘植入的因素，有研究顯示，50 歲以上年齡的患者隨著年齡的增長而股骨髓腔卻逐漸變?。?6］。與西方人群相比，我國中老年人群煙囪型股骨髓腔的比例較高，而且股骨峽部多從股骨全長的1/4 開始，而主釘遠(yuǎn)端的植入以及放置深度，直接取決于股骨峽部內(nèi)徑的大小以及峽部的位置［15］。有研究指出，我國人群在左右股骨近端上存在著高度對稱性，可以通過研究健側(cè)肢體來指導(dǎo)患肢的治療［17］。經(jīng)過術(shù)前對健側(cè)肢體的測量，預(yù)測患肢解剖學(xué)定位，并預(yù)測PFNA 螺釘與導(dǎo)針的準(zhǔn)確位置，有助于節(jié)省時(shí)間與操作步驟，充分避免螺釘斷裂與髖內(nèi)翻的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［18］。

本次研究也發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)組為了避免出現(xiàn)內(nèi)固定失敗，術(shù)中需要通過不斷地透視來明確導(dǎo)針位置、內(nèi)固定的型號等，而每次的透視需要變換機(jī)器體位以及醫(yī)護(hù)人員頻繁進(jìn)出手術(shù)室，既明顯延長了手術(shù)時(shí)間，也增加圍手術(shù)期切口感染的風(fēng)險(xiǎn)；其次，大量的透視對人體器官的損傷也更大，主要表現(xiàn)為內(nèi)分泌失衡、血液學(xué)改變、放射性白內(nèi)障等［19，20］。與之相反的是，測量組在術(shù)前精準(zhǔn)測量的干預(yù)下，在術(shù)中透視次數(shù)、出血量以及手術(shù)時(shí)間上均明顯少于傳統(tǒng)組（P＜0.05）。測量組術(shù)前通過影像學(xué)檢查以及數(shù)字技術(shù)，準(zhǔn)確測量健側(cè)肢體股骨頭頸軸長度、頸干角等，根據(jù)測量結(jié)果預(yù)測患肢術(shù)中鉆孔深度、PFNA主釘以及螺旋刀片型號的大小，在一定程度上減少術(shù)中透視次數(shù)，同時(shí)縮短手術(shù)時(shí)間以及減少出血量。相關(guān)臨床研究也指出，手術(shù)時(shí)間的縮短以及出血量的減少，既可以明顯減少術(shù)后感染發(fā)生率，也能促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)［19，21］。

螺旋刀片置入股骨頭內(nèi)是PFNA 手術(shù)的關(guān)鍵技術(shù)之一，但是如果在股骨頭內(nèi)放置的螺旋刀片位置不當(dāng)，則會(huì)引起刀片切割、退出等并發(fā)癥，多數(shù)報(bào)道認(rèn)為TAD 是預(yù)測PFNA 術(shù)后刀片切出的關(guān)鍵性因素。TAD 值的大小與螺旋刀片切割的發(fā)生率密切相關(guān)，TAD 值越大，刀片切割的發(fā)生率則越高，目前諸多學(xué)者認(rèn)為TAD 值為20～25 mm 時(shí)最完美［22，23］。本次研究術(shù)后安全性評價(jià)指標(biāo)結(jié)果顯示，測量組在術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris 評分、改良BADL 評分以及TAD 值上，與傳統(tǒng)組并無顯著性差異（P＞0.05）；兩組在術(shù)后并發(fā)癥上也無明顯差異。因此，本次研究中測量組在通過術(shù)前精確測量干預(yù)后，雖預(yù)測了術(shù)中髓內(nèi)釘位置、大小和尖頂距位于合理區(qū)間等，術(shù)中透視次數(shù)及手術(shù)時(shí)間均明顯減少，但在安全性的比較上與傳統(tǒng)組相當(dāng)。

綜上分析，術(shù)前通過對健側(cè)肢體精確測量后，預(yù)測患肢術(shù)中對于PFNA-Ⅱ主釘以及螺旋刀片型號的選擇、植釘?shù)纳疃鹊?，?yōu)化手術(shù)過程，有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中透視次數(shù)以及術(shù)中出血量，在確保手術(shù)治療效果的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步減少了透視輻射對醫(yī)護(hù)人員以及患者的危害。