章萍　肖影群　敖琴芳

【摘要】 目的：研究原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）病理分期與血清生化的相關(guān)性，通過病理與臨床生化相關(guān)性分析，深入對PBC的認識。方法：回顧性分析2015年1月-2020年12月于本院就診的76例PBC患者的資料，所有患者均接受經(jīng)皮肝臟穿刺活檢確診病情，并按照病理分期結(jié)果分為Ⅰ期（n=17）、Ⅱ期（n=19）、Ⅲ期（n=24）、Ⅳ期（n=16）。比較不同病理分期患者的一般資料、血清生化指標[總膽汁酸（TBA）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、堿性磷酸酶（ALP）、甘膽酸（CG）、總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（γ-GT）]、免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）、凝血功能指標[凝血酶時間（TT）、凝血酶原時間（PT）、部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）]水平，應(yīng)用Spearman相關(guān)系數(shù)分析不同指標與病理分期的相關(guān)性。結(jié)果：不同病理分期患者一般資料及TT、PT、APTT水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;Ⅰ期、Ⅱ期患者各項生化指標、免疫球蛋白指標水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;Ⅳ期患者TBA、AST、ALT、ALP、CG、γ-GT、IgG、IgA、IgM水平均高于Ⅲ期患者，TP、ALB、FIB水平均低于Ⅲ期患者，Ⅲ期患者TBA、AST、ALT、ALP、CG、γ-GT、IgG、IgA、IgM水平均高于Ⅰ期、Ⅱ期患者，TP、ALB、FIB水平均低于Ⅰ期、Ⅱ期患者（P<0.05）;TBA、AST、ALT、ALP、CG、γ-GT、IgG、IgA、IgM與病理分期均呈正相關(guān)（P<0.05），TP、ALB、FIB與病理分期均呈負相關(guān)（P<0.05），TT、PT、APTT與病理分期均無相關(guān)性（P>0.05）。結(jié)論：PBC患者血清生化指標、免疫球蛋白及部分凝血功能指標均與病理分期存在相關(guān)性，體現(xiàn)了臨床病理的一致性，病理與臨床生化相結(jié)合，是深入認識PBC的重要途徑。

【關(guān)鍵詞】 原發(fā)性膽汁性膽管炎 病理分期 生化指標 免疫球蛋白 凝血功能

Correlation between Pathological Staging and Serum Biochemical Indexes of Primary Biliary Cholangitis/ZHANG Ping， XIAO Yingqun， AO Qinfang. //Medical Innovation of China， 2021， 18（15）： 0-015

[Abstract] Objective： To study the correlation between pathological staging and serum biochemistry of primary biliary cirrhosis （PBC）， and deeply understand PBC through correlation analysis between pathology and clinical biochemistry. Method： A retrospective analysis was performed on 76 PBC patients treated in the hospital from January 2015 to December 2020. All patients were diagnosed by percutaneous liver biopsy. According to the results of pathological staging， they were divided into stage Ⅰ （n=17）， stage Ⅱ （n=19）， stage Ⅲ （n=24） and stage Ⅳ （n=16）. The general data， levels of serum biochemical indexes [total bile acid （TBA）， aspartate aminotransferase （AST）， alanine aminotransferase （ALT）， alkaline phosphatase （ALP）， glycocholic acid （CG）， total protein （TP）， albumin （ALB）， γ-glutamyl transferase （γ-GT）]， immunoglobulins （IgG， IgA， IgM） and coagulation function indexes [thrombin time （TT）， prothrombin time （PT）， activated partial thromboplastin time （APTT）， fibrinogen （FIB）]among patients with different pathological staging were compared. The correlation between different indexes and pathological staging was analyzed by Spearman correlation coefficients. Result： There were no significant differences in general data， TT， PT and APTT levels among patients with different pathological staging （P>0.05）. There were no significant differences in the levels of different biochemical and immunoglobulin indexes between stages Ⅰ and Ⅱ （P>0.05）. The levels of TBA， AST， ALT， ALP， CG， γ-GT， IgG， IgA and IgM in stage Ⅳ were higher than those in stage Ⅲ， while levels of TP， ALB and FIB were lower than those in stage Ⅲ （P<0.05）. The levels of TBA， AST， ALT， ALP， CG， γ-GT， IgG， IgA and IgM in stage Ⅲ were higher than those in stages Ⅰ and Ⅱ， while levels of TP， ALB and FIB were lower than those in stages Ⅰ and Ⅱ （P<0.05）. TBA， AST， ALT， ALP， CG， γ-GT， IgG， IgA and IgM were positively correlated with pathological staging （P<0.05）， while TP， ALB and FIB were negatively correlated with it （P<0.05）. There were no correlation between TT， PT， APTT and pathological staging （P>0.05）. Conclusion： The serum biochemical indexes， immunoglobulins and some coagulation function indexes are all correlated with the pathological staging in PBC patients， which reflects the consistency of clinical pathology. The combination of pathology and clinical biochemistry is an important way to deeply understand PBC.

[Key words] Primary biliary cholangitis Pathological staging Biochemical indexes Immunoglobulin Coagulation function

First-authors address： The Ninth Hospital of Nanchang City， Nanchang 330002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.15.003

原發(fā)性膽汁性膽管炎（primary biliary cholangitis，PBC）原稱原發(fā)性膽汁性肝硬化，是一類慢性膽汁淤積性疾病，屬于自身免疫性肝臟疾病，該疾病的發(fā)生可能與患者自身的遺傳易感性及外界環(huán)境因素作用相關(guān)，人體自身免疫功能異常會刺激肝臟組織引發(fā)炎癥，目前醫(yī)學(xué)研究普遍認為肝內(nèi)細小膽管是造成膽管損傷的特異性靶點，病變以進行性非化膿性炎性破壞為特征，并逐漸進展為肝纖維化及肝硬化[1-2]。PBC起病隱匿，發(fā)病早期并無明顯癥狀，多數(shù)患者直至中晚期才表現(xiàn)出肝功能損傷，此時往往已經(jīng)錯過接受治療的最佳時機。經(jīng)皮肝臟穿刺活檢是確診PBC的金標準，然而該項檢測屬于有創(chuàng)檢測，并非適用于所有患者[3]，臨床一般不將其作為常規(guī)檢查項目，血清學(xué)檢測作為臨床使用率最高的疾病診斷方法，同樣能夠直觀地體現(xiàn)疾病在不同階段對患者產(chǎn)生的具體影響，更適用于PBC患者的早期診療，通過檢測患者體內(nèi)肝功能、炎癥及免疫相關(guān)指標的水平變化，將有助于醫(yī)師初步判斷肝臟受損情況，除此之外，也有部分研究提出PBC患者的凝血功能也能夠在一定程度上體現(xiàn)肝臟病變程度，同樣具有臨床診斷價值[4]。本研究基于此，回顧近年來院內(nèi)收治的PBC患者病歷并收集相關(guān)資料信息，進一步分析血清學(xué)指標檢測與病理分期之間存在的聯(lián)系，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月-2020年12月于本院就診的76例PBC患者的資料。分期標準：使用美國BARD公司生產(chǎn)的Monopty自動穿刺針完成肝組織活檢取樣，取樣長度為1.5～2.5 cm，取樣范圍包括3個以上匯管區(qū)，將所得肝臟組織經(jīng)甲醛固定、脫水、常規(guī)染色等處理后制成病理切片，于光學(xué)顯微鏡下觀察病理組織特征，參照Scheuer組織學(xué)分期標準進行分期：Ⅰ期：匯管區(qū)處于炎癥活動期，纖維性擴大，周邊小葉內(nèi)存在炎癥但無壞死;Ⅱ期：匯管區(qū)呈現(xiàn)輕度碎屑樣壞死，有纖維間隔形成，周邊小葉內(nèi)有嗜酸性小體分布，且存在局灶性壞死，小葉結(jié)構(gòu)得以保留;Ⅲ期：匯管區(qū)呈現(xiàn)中度碎屑樣壞死，纖維化明顯，周邊小葉內(nèi)存在局灶性細胞破壞程度較嚴重，結(jié)構(gòu)紊亂但未出現(xiàn)明顯硬化;Ⅳ期：匯管區(qū)呈現(xiàn)重度碎屑樣壞死，周邊小葉內(nèi)存在橋接壞死，肝硬化表現(xiàn)明確[5]。納入標準：臨床癥狀表現(xiàn)、生化指標水平、組織病理學(xué)檢測均符合《膽汁淤積性肝病診斷治療專家共識》[6]診療標準;精神及認知正常;近期未使用影響肝腎功能的藥物;既往無肝臟手術(shù)史;臨床資料保留完整。排除標準：因病毒感染、長期酗酒及其他原因?qū)е碌募甭愿窝?心、肺、腎嚴重損傷;妊娠期婦女;合并感染性疾病;合并免疫系統(tǒng)疾病和凝血功能異常;合并糖尿病等基礎(chǔ)代謝異常疾病。根據(jù)病理分期結(jié)果將76例患者分為Ⅰ期（n=17）、Ⅱ期（n=19）、Ⅲ期（n=24）、Ⅳ期（n=16）。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會批準。

1.2 方法 實驗室所使用的儀器為日本產(chǎn)HITACHI 7600型全自動生化分析儀和日本Sysmex公司生產(chǎn)的CS-5100全自動血凝儀，采集患者肘靜脈血液樣本，經(jīng)離心處理得到血清，生化檢測指標包括總膽汁酸（total bile acid，TBA）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、甘膽酸（glycocholic acid，CG）、總蛋白（total protein，TP）、白蛋白（albumin，ALB）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（γ-glutamyl transferase，γ-GT）。試劑盒購自北京九強生物技術(shù)股份有限公司和重慶中元生物技術(shù)有限公司;應(yīng)用免疫比濁法測定血清免疫球蛋白IgG、IgA、IgM水平，試劑盒均購自浙江愛康生物科技有限公司;使用血凝儀測定凝血酶時間（thrombin time，TT）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）及纖維蛋白原（fibrinogenic，F(xiàn)IB）水平。

1.3 觀察指標 （1）對比不同病理分期患者性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）等一般資料信息。（2）比較不同病理分期組肝功能生化指標水平。（3）比較不同病理分期組免疫球蛋白水平差異。（4）比較不同病理分期組凝血相關(guān)指標水平。（5）將病理分期結(jié)果作為獨立變量，應(yīng)用Spearman相關(guān)系數(shù)分析不同指標與病理分期的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，多組間比較采用重復(fù)方差分析，組間兩兩比較以LSD-t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗;相關(guān)性采用Spearman相關(guān)系數(shù)分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同病理分期患者一般資料比較 不同病理分期組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 不同病理分期患者肝功能生化指標比較 Ⅰ期、Ⅱ期患者肝功能生化指標水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;Ⅳ期患者TBA、AST、ALT、ALP、CG、γ-GT水平均高于Ⅲ期患者，TP、ALB水平均低于Ⅲ期患者，Ⅲ期患者TBA、AST、ALT、ALP、CG、γ-GT水平均高于Ⅰ期、Ⅱ期患者，TP、ALB水平均低于Ⅰ期、Ⅱ期患者（P<0.05）。見表2。

2.3 不同病理分期患者免疫球蛋白水平比較 Ⅰ期、Ⅱ期患者IgG、IgA、IgM水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;Ⅳ期患者IgG、IgA、IgM水平均高于Ⅲ期患者，Ⅲ期患者IgG、IgA、IgM水平均高于Ⅰ期、Ⅱ期患者（P<0.05）。見表3。

2.4 不同病理分期患者凝血相關(guān)指標比較 不同病理分期患者TT、PT、APTT比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;Ⅰ期、Ⅱ期患者FIB水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;Ⅳ期患者FIB水平高于Ⅲ期患者，Ⅲ期患者FIB水平高于Ⅰ期、Ⅱ期患者（P<0.05）。見表4。

2.5 不同檢測項目與病理分期相關(guān)性分析 TBA、AST、ALT、ALP、CG、γ-GT、IgG、IgA、IgM與病理分期均呈正相關(guān)（P<0.05），TP、ALB、FIB與病理分期均呈負相關(guān)（P<0.05），TT、PT、APTT與病理分期均無相關(guān)性（P>0.05），見表5。

3 討論

PBC好發(fā)于中年女性，病情進展較為緩慢，患者臨床癥狀以皮膚瘙癢、易感乏力等表現(xiàn)為主，嚴重時出現(xiàn)肝硬化或肝功能衰竭，終末期PBC患者需行肝臟移植手術(shù)延長生存期，由此可見，PBC的早期確診和及時治療是保證患者預(yù)后良好的關(guān)鍵前提。通過分析PBC的發(fā)生機制可知，該疾病不僅直接影響患者的肝臟功能，同時也會激活人體免疫應(yīng)答機制，介導(dǎo)細胞和體液免疫反應(yīng)[7]。由于部分凝血相關(guān)酶類需通過肝細胞合成，當肝臟功能下降時，機體血凝狀態(tài)也會發(fā)生變化[8]。隨著肝臟纖維化及肝硬化不斷加重，患者體內(nèi)各項生化指標也會表現(xiàn)出明顯異常，通過測定不同血清學(xué)指標的水平變化，可幫助臨床醫(yī)師綜合評估病情進展。

PBC患者的肝功能損傷進程可分為幾個不同階段，通過臨床病理檢測分析可知，Ⅰ～Ⅳ期肝臟病變由門脈小葉逐漸向周邊擴展，病發(fā)早期肝臟匯管區(qū)以炎性病變?yōu)橹鱗9-10]，此時血清抗線粒體抗體檢測結(jié)果呈陽性[11]，至臨床進展期肝內(nèi)出現(xiàn)纖維化及瘢痕組織，膽汁嚴重淤積，引發(fā)代謝紊亂。ALT、AST對肝損傷敏感度較高，TP、ALB主要體現(xiàn)肝臟的合成功能，TBA與肝臟炎癥活動性相關(guān)，CG是膽固醇在肝細胞內(nèi)代謝生成的產(chǎn)物，主要由肝細胞產(chǎn)生，可反映肝細胞受損程度[12]，γ-GT在肝臟組織發(fā)生硬化時會出現(xiàn)明顯增高[13]。本研究結(jié)果顯示，TBA、AST、ALT、ALP、CG、TP、ALB、γ-GT等肝功能相關(guān)生化指標水平與PBC臨床分期均呈正相關(guān)，Ⅰ～Ⅳ期PBC患者體內(nèi)TBA、AST、ALT、ALP、CG、TP、ALB、γ-GT水平逐漸升高，與楊曉玲等[14]學(xué)者研究結(jié)果相近。此結(jié)果表明肝功能指標與肝臟病理變化相關(guān)，肝細胞參與肝內(nèi)合成與代謝進程，當細胞組織結(jié)構(gòu)破壞、出現(xiàn)大面積壞死后，細胞內(nèi)部酶類釋放入血，血清中相關(guān)蛋白和酶類的含量會出現(xiàn)明顯變化，Ⅰ、Ⅱ期病變尚未完全破壞肝內(nèi)小葉結(jié)構(gòu)，肝功能指標檢測結(jié)果差異不大，一旦病情進入Ⅲ期、Ⅳ期，病變惡化程度將直接關(guān)系到肝臟的正常轉(zhuǎn)運與代謝功能，結(jié)合不同生化指標有助于臨床判定患者肝臟功能強度，以便及時采取針對性的治療措施。

肝細胞發(fā)生病理性免疫損傷的過程中，B淋巴細胞受炎性因子調(diào)控不斷增殖分化，產(chǎn)生大量的免疫球蛋白[15]，IgM是免疫應(yīng)答過程中最早出現(xiàn)的抗體，IgG抗體則可能在受感染的患者體內(nèi)持續(xù)存在，即使病情已進入恢復(fù)期也仍然能夠檢測到部分IgG抗體，部分研究表明，患有自身免疫性肝臟疾病的患者體內(nèi)IgG、IgA、IgM明顯偏高，且免疫球蛋白與抗原聚集形成的免疫復(fù)合物過度沉積，也會導(dǎo)致肝臟損傷情況加重[16-17]。本研究結(jié)果顯示，Ⅰ～Ⅳ期PBC患者體內(nèi)IgG、IgA、IgM水平逐漸升高，與病理分期均呈正相關(guān)，和李春夢等[18]學(xué)者研究結(jié)果一致。病理分期已進入Ⅲ期、Ⅳ期的肝臟病變組織在炎癥的反復(fù)刺激下被大量炎性細胞浸潤，導(dǎo)致患者體內(nèi)免疫功能的平衡難以維持，通過測定IgG、IgA、IgM等免疫球蛋白的水平變化將有助于明確PBC患者自身免疫的紊亂程度。

肝臟組織所受到的實質(zhì)性損傷會影響肝細胞合成凝血因子的速率，使PBC患者的凝血功能下降[19]，晚期PBC患者可能會并發(fā)牙齦、黏膜出血或發(fā)生貧血，這一點在臨床診療期間常容易被忽視。本研究結(jié)果顯示，PBC患者TT、PT、APTT等凝血指標水平與病理分期均無相關(guān)性，但Ⅰ～Ⅳ期患者體內(nèi)FIB水平逐漸降低，與病理分期均呈負相關(guān)。此結(jié)果表明肝臟發(fā)生的病理性改變可能通過影響纖維蛋白原的合成引發(fā)凝血障礙，PBC患者的出血傾向隨病情進展逐漸加重，提示PBC診療過程中或許可通過檢測凝血指標水平評估患者凝血功能是否正常，對于可能發(fā)生異常出血的患者應(yīng)注意針對性的給予藥物預(yù)防并控制出血事件的發(fā)生，部分研究指出PBC病變進展會對肝臟內(nèi)部血流動力學(xué)產(chǎn)生影響[20]，這可能也與人體凝血機制的改變相關(guān)，關(guān)于此結(jié)論仍有待進一步考證。

綜上所述，PBC患者血清生化指標、免疫球蛋白、部分凝血功能指標均與病理分期顯著相關(guān)，生化指標水平可體現(xiàn)肝功能異常情況，免疫球蛋白水平提示人體自身免疫及炎癥反應(yīng)對肝臟組織的影響，凝血指標變化則與肝細胞受損程度相關(guān)。

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（收稿日期：2021-04-08） （本文編輯：程旭然）