秦艷東　張偉杰　李敏暉　楊小平　吳小蘭

【摘要】 目的：分析多模式組合透析應(yīng)用于慢性腎衰竭尿毒癥患者的效果。方法：選取2019年

2月-2020年2月于本院接受治療的90例慢性腎衰竭尿毒癥患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B、C三組，每組30例。A組給予單純血液透析治療，B組給予血液透析及血液濾過(guò)治療，C組在B組的基礎(chǔ)上給予血液灌流治療。比較三組患者的治療效果和治療前后腎功能、心功能及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：治療后，C組的總有效率高于B組，B組的總有效率高于A(yíng)組（P<0.05）。治療后，C組的血肌酐、β2-微球蛋白、血尿素氮均低于B組，B組上述指標(biāo)均低于A(yíng)組（P<0.05）;C組的尿素清除量與體積比高于B組，B組的尿素清除量與體積比高于A(yíng)組（P<0.05）。治療后，C組的射血分?jǐn)?shù)高于B組，B組的射血分?jǐn)?shù)高于A(yíng)組（P<0.05）;C組的左心室舒張期末內(nèi)徑、左心室舒張末容積、左心室收縮期末內(nèi)徑均小于B組，B組上述指標(biāo)均小于A(yíng)組（P<0.05）。治療后，C組的并發(fā)癥發(fā)生率低于B組，B組的并發(fā)癥發(fā)生率低于A(yíng)組（P<0.05）。結(jié)論：多模式組合透析應(yīng)用于慢性腎衰竭尿毒癥，可提高治療效果，明顯改善患者腎功能及心功能，減少并發(fā)癥發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 慢性腎衰竭 血液透析 腎功能 尿毒癥 并發(fā)癥

Analysis of the Effect of Multi-mode Combined Dialysis on Uremia Patients with Chronic Renal Failure/QIN Yandong， ZHANG Weijie， LI Minhui， YANG Xiaoping， WU Xiaolan. //Medical Innovation of China， 2021， 18（23）： -174

[Abstract] Objective： To analyze the effect of multi-mode combined dialysis of patients with uremia of chronic renal failure. Method： A total of 90 patients with uremia of chronic renal failure who were treated in our hospital from February 2019 to February 2020 were selected as the research objects， and they were divided into group A， B， C， according to the random number table method， 30 cases in each group. Group A received simple hemodialysis treatment， group B received hemodialysis and hemofiltration treatment， and group C received hemoperfusion treatment on the basis of group B. The treatment effect， renal function， cardiac function after treatment and complications among the three groups were compared. Result： The total effective rate in group C was higher than that in group B， and that in group B was higher than that in group A （P<0.05）. After treatment， serum creatinine， β2-microglobulin and blood urea nitrogen in group C were lower than those in group B， while those in group B were lower than those in group A （P<0.05）. After treatment， the clearance volume and volume of urea in group C were higher than those in group B， while those in group B were higher than those in group A （P<0.05）. After treatment， ejection fraction of group C was greater than that of group B， group B was greater than that of group A （P<0.05）， left ventricular end-diastolic diameter， left ventricular end-diastolic volume， left ventricular end-systolic diameter of group C were smaller than those of group B， and those in group B were smaller than those of group A （P<0.05）. After treatment， the incidence of complications in group C was lower than that in group B， and that in group B was lower than that of group A （P<0.05）. Conclusion： The application of multi-mode combined dialysis in chronic renal failure uremia， can improve the treatment effect， significantly improve renal function and cardiac function， and reduce the incidence of complications.

[Key words] Chronic renal failure Hemodialysis Renal function Uremia Complications

First-author’s address： Nanhai Hospital， Southern Medical University， Foshan 528244， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.23.042

我國(guó)慢性腎臟病發(fā)病率逐年升高[1]，治療不及時(shí)可發(fā)展為尿毒癥，慢性腎衰竭尿毒癥嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至危及生命[2]，目前常采取維持性血液透析替代腎臟功能以改善癥狀，臨床應(yīng)用的血液透析方式主要有血液灌流、血液透析、血液濾過(guò)及多模式組合等[3]，不同的透析方法各有優(yōu)劣，治療效果也各有差異。本研究通過(guò)對(duì)比單純血液透析治療、血液透析+血液濾過(guò)治療、血液透析+血液濾過(guò)+血液灌流治療三種透析方式對(duì)患者治療效果、腎功能、心功能及并發(fā)癥的影響，總結(jié)疾病與治療的可能機(jī)制，為慢性腎衰竭尿毒癥患者臨床治療提供更合理的維持透析方案及理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月-2020年2月于本院接受治療的90例慢性腎衰竭尿毒癥患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合慢性腎衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)并需要維持透析治療[4];（2）認(rèn)知功能正常;（3）生命體征平穩(wěn);（4）自愿接受透析治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在急性腎損傷;（2）合并惡性腫瘤及嚴(yán)重腦梗死;（3）合并急性心功能衰竭;（4）妊娠及哺乳期女性。所有患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B、C三組，各30例?；颊呔橥?，本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 A組患者采用Fresenius4800s透析機(jī)及FX80聚砜膜透析器進(jìn)行單純血液透析治療，每周透析2次，具體透析參數(shù)設(shè)置為：超濾系數(shù)44 mL/（h·mmHg），血流量250 mL/min，面積1.8 m2，液流量500 mL/min。B組患者在A(yíng)組的基礎(chǔ)上采用Fresenius5008s血濾機(jī)聯(lián)合血液濾過(guò)治療，每周一次，超濾系數(shù)設(shè)置為63 mL/（h·mmHg），其他參數(shù)同A組。C組患者在B組的基礎(chǔ)上給予血液灌流治療，每月采用愛(ài)爾YTS100活性炭灌流器給予1次血液灌流治療。三組均持續(xù)治療4個(gè)月。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 比較三組患者治療后的效果和治療前后腎功能、心功能及并發(fā)癥發(fā)生情況。（1）根據(jù)患者腎功能指標(biāo)變化及臨床癥狀評(píng)估療效，患者腎功能指標(biāo)改善程度<25%且臨床癥狀未見(jiàn)改善為無(wú)效;患者腎功能指標(biāo)改善程度在25%～65%且臨床癥狀緩解明顯為有效;患者腎功能指標(biāo)改善程度>65%且臨床癥狀完全消失為顯效?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）治療前后分別采集患者晨起靜脈血10 mL檢測(cè)血肌酐、β2-微球蛋白、血尿素氮、尿素清除量與體積比。（3）治療前后采用超聲心動(dòng)圖儀檢測(cè)患者射血分?jǐn)?shù)、左心室舒張期末內(nèi)徑、左心室舒張末容積、左心室收縮期末內(nèi)徑。（4）觀(guān)察并記錄患者治療過(guò)程中并發(fā)癥發(fā)生情況，具體包括低血壓、心律失常、皮膚瘙癢、心絞痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，多組比較采用方差分析;計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較 A組男17例，女13例;年齡48～72歲，平均（55.29±3.16）歲;體重42～81 kg，平均（58.46±4.52）kg;病程5～12年，平均（7.74±1.22）年。B組男18例，女12例;年齡47～71歲，平均（55.63±3.22）歲;體重43～

80 kg，平均（57.91±4.47）kg;病程4～11年，平均（7.68±1.30）年;C組男16例，女14例;年齡47～72歲，平均（55.37±3.18）歲;體重42～80 kg，

平均（58.11±4.25）kg;病程5～11年，平均（7.72±1.29）年。三組患者性別、年齡、體重、病程比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 三組治療效果對(duì)比 C組總有效率高于B組，B組總有效率高于A(yíng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 三組治療前后腎功能對(duì)比 治療前，三組腎功能指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，C組的血肌酐、β2-微球蛋白、血尿素氮均低于B組，B組上述指標(biāo)均低于A(yíng)組（P<0.05），C組的尿素清除量與體積比高于B組，B組的尿素清除量與體積比高于A(yíng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 三組治療前后心功能對(duì)比 治療前，三組心功能指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，C組的射血分?jǐn)?shù)高于B組，B組的射血分?jǐn)?shù)高于A(yíng)組（P<0.05），C組的左心室舒張期末內(nèi)徑、左心室舒張末容積、左心室收縮期末內(nèi)徑均小于B組，B組上述指標(biāo)均小于A(yíng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 三組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 治療后，C組并發(fā)癥發(fā)生率低于B組，B組并發(fā)癥發(fā)生率低于A(yíng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

慢性腎衰竭尿毒癥患者處于腎臟病終末期狀態(tài)，腎臟功能損傷嚴(yán)重，大量肌酐、尿素、甲狀旁腺激素及可與蛋白質(zhì)結(jié)合的其他毒素在機(jī)體內(nèi)大量堆積[5]，同時(shí)還可導(dǎo)致鈣磷代謝紊亂、代謝產(chǎn)物排出障礙、毒性產(chǎn)物聚集在神經(jīng)周?chē)惹闆r，影響患者脾、心、骨髓等正常功能，引起免疫功能下降、營(yíng)養(yǎng)不良、皮膚瘙癢等各種臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量甚至危及生命[6]，因此臨床亟需為慢性腎衰竭尿毒癥患者尋找合適的治療方案。

維持性血液透析是慢性腎衰竭尿毒癥患者主要治療方式，目前常用的透析方式有以下三種，單純血液透析治療通過(guò)彌散、對(duì)流清除患者體內(nèi)毒素[7]，但是清除范圍僅局限于尿素氮、肌酐等小分子物質(zhì)[8]，對(duì)中大分子物質(zhì)清除率較低，而血液透析聯(lián)合血液濾過(guò)治療通過(guò)高通量濾過(guò)器可清除機(jī)體內(nèi)大分子毒素[9]，對(duì)流過(guò)程中可大面積清除β2-微球蛋白類(lèi)中大分子毒素，但是臨床應(yīng)用過(guò)程中發(fā)現(xiàn)其對(duì)于蛋白結(jié)合毒素清除率較低[10]。血液灌流治療利用高分子材料的吸附作用對(duì)蛋白結(jié)合毒素清除效果良好，血液透析+血液濾過(guò)+血液灌流治療將灌流器與濾過(guò)器的優(yōu)點(diǎn)應(yīng)用于血液透析，極大程度提高了透析質(zhì)量。

本研究結(jié)果顯示，C組的治療總有效率高于B組，B組高于A(yíng)組（P<0.05），說(shuō)明多模式組合透析治療有效率較高，分析原因單純血液透析只能清除分子質(zhì)量在500以?xún)?nèi)的毒素物質(zhì)[11]，對(duì)于中大分子毒素清除效果甚微，而血液透析聯(lián)合血液濾過(guò)治療水力學(xué)通透性更突出[12]。多模式組合中血液灌流器縱橫交錯(cuò)的微孔結(jié)構(gòu)可加強(qiáng)物理吸附作用，更有效全面清除體內(nèi)毒素，減輕腎臟負(fù)擔(dān)，改善腎功能及臨床癥狀，從而提高治療總有效率。

本研究結(jié)果顯示，治療后，C組的血肌酐、β2-微球蛋白、血尿素氮均低于B組，B組上述指標(biāo)均低于A(yíng)組（P<0.05），C組的尿素清除量與體積比高于B組，B組高于A(yíng)組（P<0.05），說(shuō)明多模式組合透析治療腎功能改善較好，分析原因多模式組合透析通過(guò)前后稀釋增加水對(duì)流，模擬腎小管功能從而提高毒素清除質(zhì)量[13]，清除體內(nèi)中分子、大分子、小分子毒素最終達(dá)到較好的血液凈化效果[14]，改善鈣磷代謝紊亂狀態(tài)，改善腎功能各項(xiàng)指標(biāo)，但多模式組合透析臨床操作中需要注意盡量為患者創(chuàng)造良好的血管通路條件以促進(jìn)血液中有害物質(zhì)的排出。

本研究結(jié)果顯示，治療后，C組的射血分?jǐn)?shù)高于B組，B組高于A(yíng)組（P<0.05），C組的左心室舒張期末內(nèi)徑、左心室舒張末容積、左心室收縮期末內(nèi)徑均小于B組，B組上述指標(biāo)均小于A(yíng)組（P<0.05），說(shuō)明多模式組合透析治療心功能改善較好，分析原因慢性腎衰竭尿毒癥患者體內(nèi)生長(zhǎng)因子-15分泌增加，而生長(zhǎng)因子-15升高與左心室功能和結(jié)構(gòu)關(guān)系密切，可導(dǎo)致血壓升高，心臟壓力負(fù)荷及機(jī)械應(yīng)力增加，心室順應(yīng)性降低甚至引起左心室肥厚[15]。相比于單純血液透析，多模式組合透析可有效減少中大分子毒素在體內(nèi)沉積[16]，進(jìn)而減少炎癥因子及生長(zhǎng)因子-15，改善患者心功能。

本研究結(jié)果顯示，治療后，C組的并發(fā)癥發(fā)生率低于B組，B組低于A(yíng)組（P<0.05），說(shuō)明多模式組合透析治療并發(fā)癥發(fā)生情況較少，分析原因體內(nèi)蛋白結(jié)合毒素沉積可導(dǎo)致患者頑固性皮膚瘙癢，而多模式組合透析中大孔灌流器吸附作用較強(qiáng)[17-18]，對(duì)于蛋白結(jié)合毒素清除效果較好，可明顯改善皮膚瘙癢。另一方面多模式組合透析某種程度上還可降低體內(nèi)微炎癥介質(zhì)水平，避免了由于微炎癥導(dǎo)致的功能性鐵缺乏及心功能急劇惡化，減少心絞痛及心律失常等并發(fā)癥發(fā)生[19]。多模式組合透析對(duì)于毒素較高的清除率可緩解患者體內(nèi)肌肉蛋白水解[20]，改善慢性腎衰患者營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，保證體內(nèi)能量合成，避免低血壓出現(xiàn)。

綜上所述，多模式組合透析應(yīng)用于慢性腎衰竭尿毒癥，可提高治療效果，明顯改善腎功能及心功能，減少并發(fā)癥發(fā)生情況。

參考文獻(xiàn)

[1]張煜，白旭志.不同血液透析模式對(duì)尿毒癥維持性血液透析患者的療效及對(duì)鈣磷代謝、PTH水平的影響[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2020，32（1）：116-119.

[2]黃振宇，邢勵(lì)月，許玲玲.高通量血液透析與常規(guī)血液透析治療慢性腎衰竭尿毒癥期患者的療效比較[J].醫(yī)療裝備，2020，33（6）：61-66.

[3]吳靜飛.比較HFHD與HD治療慢性腎功能衰竭尿毒癥期的臨床療效[J].系統(tǒng)醫(yī)學(xué)，2018，47（22）：2978-2980.

[4]葉任高，沈清瑞.腎臟病診斷與治療學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：52-53.

[5]歐玉玲，張培光.不同血液凈化方式在慢性腎衰竭患者血液透析治療中的效果對(duì)比[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2019，26（31）：82-84.

[6]陸金鑫.不同血液凈化方式對(duì)尿毒癥患者生活質(zhì)量的影響分析[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2019，19（89）：72-73.

[7]萬(wàn)華.不同血透方式對(duì)尿毒癥維持性血液透析患者的影響研究[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2020，14（9）：69-73.

[8]常艷麗，李華麗.血液凈化方式對(duì)維持性血液透析病人血清β2微球蛋白、瘦素清除率的影響分析[J].安徽醫(yī)藥，2019，23（8）：1628-1631.

[9]湯曉靜，陳楠，戎殳，等.高通量血液透析與常規(guī)血液透析聯(lián)合血液透析濾過(guò)的臨床療效對(duì)比研究[J].中國(guó)血液凈化，2019，18（7）：480-490.

[10]萬(wàn)莉，鄧曉風(fēng)，唐玲，等.多模式組合透析對(duì)尿毒癥維持性血液透析患者氨基末端BNP、鐵蛋白的影響[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2019，16（32）：63-67.

[11]鄧曉風(fēng)，唐玲，萬(wàn)莉，等.不同血液透析模式對(duì)尿毒癥患者生長(zhǎng)因子-15水平及左心功能的影響[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2019，11（10）：79-83.

[12]廖玄，盧青，蔡凱鵬.高通量血液透析對(duì)尿毒癥患者血漿多分子水平的影響及治療效果分析[J].臨床腎臟病雜志，2017，17（6）：379-381.

[13]鄧?yán)蚶?，胡爽，尹娜，?兩種透析方法對(duì)尿毒癥患者微炎癥狀態(tài)及毒素清除的療效比較[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2019，16（11）：1573-1575.

[14] Vanholder R，Baurmeister U，Brunet P，et al.A Bench to Bedside View of Uremic Toxins[J].Journal of the American Society of Nephrology，2019，19（5）：863-870.

[15]莊乙君，覃學(xué)，高海娥.不同透析方式治療尿毒癥皮膚瘙癢的療效比較及對(duì)血清甲狀旁腺素、β2微球蛋白水平的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2014，34（4）：934-936.

[16]段曉星.高通量透析對(duì)維持性血液透析患者微球蛋白清除效果研究[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2019，12（10）：909-910.

[17]史應(yīng)龍，姚向飛，豆利軍，等.血液透析聯(lián)合血液灌流治療尿毒癥皮膚瘙癢的臨床觀(guān)察[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2017，17（5）：313-315.

[18]關(guān)玉珍.血液透析聯(lián)合血液灌流治療頑固性尿毒癥性皮膚瘙癢[J].中國(guó)血液凈化，2018，5（3）：169-171.

[19]錢(qián)文娟，顧毅峰.血液透析、血液透析濾過(guò)與高通量血液透析治療終末期腎臟疾病的療效對(duì)比分析[J].國(guó)際泌尿系統(tǒng)雜志，2018，38（3）：455-460.

[20]周長(zhǎng)菊，曹娟，章旭，等.維持性透析患者的蛋白能量消耗情況及影響因素分析[J].中國(guó)血液凈化，2018，15（9）：483-487.

（收稿日期：2020-10-09） （本文編輯：張爽）