趙亞洲，高航，劉春瑩

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué),陜西 咸陽 712000；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,陜西 咸陽 712000)

頻復(fù)發(fā)型腎病綜合征(Frequently Recurrent Nephrotic Syndrome，F(xiàn)RNS)是指發(fā)病過程中半年內(nèi)復(fù)發(fā)≥2次，或1年內(nèi)復(fù)發(fā)≥3次的原發(fā)性腎病綜合征(Nephrotic Syndrome，NS)[1]。據(jù)我國(guó)兒童NS的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，有 80%～90% 的患兒存在復(fù)發(fā)，其中 25%～43%為頻復(fù)發(fā)或激素依賴[2]。FRNS治療上頗為棘手，屬難治性腎病綜合征。首先，因此病好發(fā)于小兒，反復(fù)發(fā)作會(huì)引起尿蛋白的丟失，免疫球蛋白也隨之丟失，加之反復(fù)激素加量或足量激素致使患兒免疫力極低，易引發(fā)感染，感染又可誘發(fā)疾病發(fā)作，導(dǎo)致惡性循環(huán)，使疾病更加難治；其次，大量激素易對(duì)抗生長(zhǎng)激素，影響患兒生長(zhǎng)發(fā)育，加之患兒正值學(xué)齡期，也會(huì)影響學(xué)業(yè)；再者，更長(zhǎng)時(shí)間、更大劑量應(yīng)用外源性激素會(huì)產(chǎn)生各種副作用，對(duì)患兒的身心健康造成很大的影響，甚至導(dǎo)致類固醇性白內(nèi)障、類固醇性糖尿病等嚴(yán)重并發(fā)癥，使患兒及其家庭身心俱疲，甚至對(duì)應(yīng)用激素產(chǎn)生抵觸心理。所以如何減輕激素副作用，減少復(fù)發(fā)頻率就成為很多腎臟內(nèi)科醫(yī)師努力探尋的目標(biāo)。

劉春瑩主任醫(yī)師是陜西省名中醫(yī)，陜西中醫(yī)藥大學(xué)十大名醫(yī)，碩士研究生導(dǎo)師，從事腎臟病臨床、科研、教學(xué)30余年，采用中西醫(yī)結(jié)合治療FRNS，使患兒的復(fù)發(fā)頻率明顯降低，長(zhǎng)期預(yù)后良好。茲介紹如下。

1 西醫(yī)治療

FRNS多為激素敏感型，治療仍應(yīng)以激素為主，加用免疫抑制劑可使病情得到長(zhǎng)期控制[3]。激素的使用強(qiáng)調(diào)“七字原則”：早期、足量、長(zhǎng)療程。在治療過程中，要根據(jù)患兒的具體情況靈活應(yīng)用，對(duì)于因激素治療療程不規(guī)范(減量過快、療程過短等)引起的頻復(fù)發(fā)要改變治療療程，此類患兒一般激素治療至少在1年以上；對(duì)于有些激素應(yīng)用規(guī)范但仍頻繁復(fù)發(fā)的患兒，要適當(dāng)加用免疫抑制劑：先用環(huán)磷酰胺足量120 mg/kg，后換用硫唑嘌呤1 mg/(kg·d)序貫治療。一定要注意尋找患兒最小復(fù)發(fā)激素用量，通常在此劑量基礎(chǔ)上隔日加用5 mg/d激素長(zhǎng)期維持治療。還強(qiáng)調(diào)激素減量宜慢，不可見病情好轉(zhuǎn)即減量或停用激素，小劑量維持可以延緩病情復(fù)發(fā)，防止腎臟的進(jìn)一步損傷。

2 中醫(yī)治療

劉主任中醫(yī)治療FRNS時(shí)強(qiáng)調(diào)在各期應(yīng)用加味玉屏風(fēng)散治療。玉屏風(fēng)散重用黃芪，取其補(bǔ)脾肺之氣，固表止汗，白術(shù)健脾加之防風(fēng)御風(fēng)于外，共奏益氣固表止汗之功，如《素問·瘧論》指出，“腠理開則邪氣入，邪氣入則病作”，玉屏風(fēng)散成方原意為“腠理不密，易于感冒”[4]，正是通過調(diào)正補(bǔ)虛來提高機(jī)體抗病能力，減少疾病復(fù)發(fā)。劉老師臨床體會(huì)多數(shù)患兒在應(yīng)用玉屏風(fēng)散三個(gè)月后，其抵抗力明顯增強(qiáng)，呼吸道感染次數(shù)明顯減少，感冒程度減輕，更易于恢復(fù)。

2.1 加味玉屏風(fēng)散在FPNS各期中的應(yīng)用

FRNS多數(shù)為激素敏感型，激素治療反應(yīng)良好，但是高達(dá)90%患兒會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，且其副作用也十分明顯，導(dǎo)致各種代謝紊亂，免疫抑制，引發(fā)感染等。所以中醫(yī)治療FRNS應(yīng)該根據(jù)激素應(yīng)用的不同階段，結(jié)合中醫(yī)辨證論治配合激素治療，發(fā)揮增強(qiáng)免疫力，減少復(fù)發(fā)的作用。

2.1.1 早期大量激素應(yīng)用階段

兒童FRNS初期需要足量激素治療，但大量激素進(jìn)入體內(nèi)，極易導(dǎo)致機(jī)體免疫功能低下，所以預(yù)防感染對(duì)此期極為重要。且有學(xué)者認(rèn)為激素為至陽之品[5]，“陽勝則陰病”，如《素問·陰陽應(yīng)象大論》謂“壯火之氣衰，少火之氣壯，壯火食氣，少火生氣”[6]，大量激素致機(jī)體火盛，而腎為水臟，壯火妄動(dòng)，首先灼傷腎陰，母病及子，肝腎同源，致使肝腎陰虛，患者通常有手足心熱、口干咽燥、汗多、舌紅少苔脈數(shù)或細(xì)等表現(xiàn)。結(jié)合癥狀，劉主任認(rèn)為在應(yīng)用激素早期，F(xiàn)RNS患兒證型以陰虛火旺為主，治療以滋陰降火為法，應(yīng)用六味地黃丸及知柏地黃丸加味女貞子、墨旱蓮、枸杞子、麥冬等以滋陰降火,減輕大劑量激素引起的陰虛火旺之證。此期因大量激素的應(yīng)用，使患兒免疫力低下，加之小兒“稚陰稚陽”之體，且“肺脾皆不足”[7]的生理特點(diǎn)也導(dǎo)致小兒的免疫能力不足。生理病理的特點(diǎn)，使患兒在此期容易感染，導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)。所以雖早期氣虛不顯，但考慮到“壯火食氣”耗損人體正氣，加之患兒免疫能力低下以及大量應(yīng)用激素的特點(diǎn)，劉老師強(qiáng)調(diào)早期即應(yīng)用玉屏風(fēng)散，益氣固表，防止感染，但黃芪性溫?zé)幔枧浜吓懽?、旱蓮草、生地黃等制約其溫燥之性，以達(dá)平衡陰陽，去性存用之功。

2.1.2 激素維持階段

在治療中期激素逐漸減量，陽熱之品雖減，但陰虛火旺已久，火盛氣衰之象已顯，如馬蒔在《黃帝內(nèi)經(jīng)素問注證發(fā)微》中提到：“氣味太厚者，火之壯也。用壯火之品，則吾人之氣不能當(dāng)之而反衰矣。”此時(shí)患者通常表現(xiàn)為汗多、手足心熱、納呆腹脹、舌質(zhì)淡有齒痕、脈細(xì)數(shù)，易伴外感癥狀等，屬于氣陰兩虛證。治療上應(yīng)用玉屏風(fēng)散合用參芪地黃湯加味，此期部分患兒也會(huì)出現(xiàn)腎陽虛的表現(xiàn)，應(yīng)加用黨參、菟絲子、巴戟天、補(bǔ)骨脂、淫羊藿等溫潤(rùn)之品，緩生少火，以達(dá)“少火生氣”“少火之氣壯”，但不可溫陽太過，以致傷陰化燥。朱利文[8]研究發(fā)現(xiàn)激素在減量至初始用量一半時(shí)，容易因感染等因素導(dǎo)致“反跳”現(xiàn)象，從而使病情加重，激素不能減量，病程延長(zhǎng)。所以在此期應(yīng)用玉屏風(fēng)散對(duì)于防止患兒感染，減少病情“反跳”，順利裁減激素至關(guān)重要。

2.1.3 激素減停階段

此期外源性激素應(yīng)用雖極少甚至減停，但長(zhǎng)期應(yīng)用陽熱之品，導(dǎo)致“壯火之氣衰”之象明顯，腎氣耗損，腎陰不足，陰陽互根，陰損及陽，日久累及腎陽，表現(xiàn)為畏寒肢冷、面色無華、納差、全身乏力、舌淡胖邊有齒痕、苔白、脈沉等，證屬脾腎陽虛。治療上應(yīng)注意微微生火，“溫次于熱”，久病之人，不耐寒熱，雖脾腎陽虛較顯，但應(yīng)平補(bǔ)脾腎，不宜應(yīng)用過于溫燥之品。采用玉屏風(fēng)散合用腎氣丸加減。腎氣丸以微微生火，溫補(bǔ)腎陽。此時(shí)激素逐漸停用，加用溫補(bǔ)脾腎之陽之品，以期代激素之用，長(zhǎng)期維持治療，以鞏固療效。但是長(zhǎng)期應(yīng)用激素及免疫抑制劑，加之早期免疫球蛋白的大量丟失，導(dǎo)致患兒的免疫功能低下[9]，此期也是病情出現(xiàn)反復(fù)的主要階段。劉主任認(rèn)為在患兒用藥周期及劑量均按照要求的情況下，病情仍然出現(xiàn)反跳，其關(guān)鍵因素在于感染，相關(guān)研究也表明呼吸道感染為引起復(fù)發(fā)的第一位誘因[10]，小兒臟腑嬌嫩，機(jī)體發(fā)育尚未成熟，免疫能力不足，加之長(zhǎng)期應(yīng)用激素帶來的免疫抑制，使患兒極易感染，二者相互影響使FRNS極易復(fù)發(fā)且難治。所以此期應(yīng)用玉屏風(fēng)散也是解決頻復(fù)發(fā)的關(guān)鍵?，F(xiàn)代藥理研究[11-13]表明，玉屏風(fēng)散對(duì)免疫系統(tǒng)具有廣泛的影響，能提高免疫功能，對(duì)流感病毒等具有抑制作用，其中生地黃還具有類腎上腺皮質(zhì)激素作用。所以對(duì)于此期患兒而言，玉屏風(fēng)散不僅可以防止感染，減少復(fù)發(fā)，而且能夠改善患兒免疫功能不足的問題，減少復(fù)發(fā)，保證長(zhǎng)期預(yù)后良好。

2.2 玉屏風(fēng)散配比及用量

玉屏風(fēng)散雖只三味藥，但劑量配比繁多，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)玉屏風(fēng)散黃芪白術(shù)防風(fēng)比例在3∶1∶1時(shí)免疫調(diào)節(jié)作用最強(qiáng)[14]。劉主任在臨床中常應(yīng)用此比例，屢有佳效，但并不拘泥，臨證適時(shí)調(diào)整用量，如患兒氣虛不甚者，黃芪多在20 g，若氣虛明顯，黃芪常用30～50 g，陽虛明顯則黃芪用量多在60 g以上[15]。同時(shí)劉主任注重患兒年齡、體重與藥量的關(guān)系，合理應(yīng)用，不可過量。此外，若患兒已有呼吸道感染，應(yīng)先控制感染，所謂急則治其標(biāo)，暫停用玉屏風(fēng)散，以免閉門留寇。

3 中西醫(yī)結(jié)合，相得益彰

FRNS在臨床屬難治性疾病，治療非常棘手，西醫(yī)可以快速控制病情，減少蛋白流失，抑制腎臟進(jìn)一步的損害，緩解癥狀，但對(duì)于控制病情的頻繁復(fù)發(fā)有一定局限性，而中醫(yī)對(duì)于提高免疫力，防止復(fù)發(fā)方面確有良效，根據(jù)患者所處病情階段，辨明證型，由陰虛火旺到氣陰兩虛再到陰陽兩虛[16]，給予玉屏風(fēng)散加味相應(yīng)中藥來配合激素治療，使患者復(fù)發(fā)次數(shù)明顯減少，病情得以控制。

劉主任強(qiáng)調(diào)，在治療FRNS上，中西醫(yī)互為臂助，中西醫(yī)結(jié)合方能顯現(xiàn)佳效。劉主任近年來有較完整資料的42例FRNS患者，其中在我處治療之前，其2年復(fù)發(fā)率為84.3%；在我處經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療后，其2年復(fù)發(fā)率為13.6%。說明激素配合中藥具有明顯的降低FRNS復(fù)發(fā)頻率的作用。

4 病案舉隅

患兒某，男，13歲，于2008年患兒3歲時(shí)首次發(fā)病，診斷為腎病綜合征，后輾轉(zhuǎn)多地治療，2008年至2009年期間病情復(fù)發(fā)4次，2009年至2010年期間病情復(fù)發(fā)3次，長(zhǎng)期應(yīng)用甲潑尼龍，每在激素減量過程中合并感染并引起復(fù)發(fā)。后因長(zhǎng)期反復(fù)大劑量應(yīng)用激素誘發(fā)雙眼白內(nèi)障，于2012年11月，患兒6歲時(shí)行“雙眼白內(nèi)障晶體置換術(shù)”，2013年8月因呼吸道感染導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)來我院治療，給予控制感染，輸丙種球蛋白增加抵抗力，后甲潑尼龍28 mg/d，尿蛋白緩解后聯(lián)合環(huán)磷酰胺(Cycloposhamide,CTX)0.6 g/月，好轉(zhuǎn)后出院，規(guī)律每月1次CTX，共用6.2 g。后改用硫唑嘌呤1 mg/(kg·d)，在我門診規(guī)律復(fù)診，激素大量應(yīng)用期間，給予黃芪20 g，防風(fēng)10 g，炒白術(shù)10 g，土茯苓15 g，川牛膝10 g，川芎10 g，五味子10 g，煅牡蠣20 g，赤芍10 g，黃芩10 g，蒲公英10 g，連翹10 g，焦杜仲10 g。1 劑/d，水煎 300 mL。2次/d，共服1月，主要提高患者體質(zhì)，減少感冒。激素減量期間，給予黃芪30 g，防風(fēng)10 g，白術(shù)10 g，川芎10 g，川牛膝10 g，連翹10 g，焦杜仲10 g，土茯苓15 g，菟絲子10 g，蒲公英10 g，1 劑/d，水煎 300 mL，2次/d，加大黃芪用量，改善患兒氣虛狀態(tài)。激素減停階段，給予黃芪30 g，白術(shù)10 g，防風(fēng)10 g，川牛膝10 g，土茯苓15 g，川芎10 g，蒲公英10 g，巴戟天10 g，淫羊藿10 g,1 劑/d，水煎 300 mL，口服2次/d，增加助陽藥物，緩解陽虛表現(xiàn)，也為代激素之用，減少激素減量帶來的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。若患者存在感冒情況，停用上方，急則治其標(biāo)，先對(duì)癥治療感染，給予蒲公英、菊花、蒼耳子、連翹等中藥辨證施治?；純鹤?013年在我院治療至今共病情復(fù)發(fā)1次，現(xiàn)一直病情平穩(wěn)。

按語：劉主任分析該患兒屬FRNS，早期治療激素應(yīng)用不規(guī)范，激素副作用較為明顯，且頻繁復(fù)發(fā)，在我院治療期間，延長(zhǎng)其激素療程，延長(zhǎng)激素維持期用量，不僅使病情得以長(zhǎng)期穩(wěn)定，也減少了相對(duì)大劑量激素的不良反應(yīng)。其次，應(yīng)用玉屏風(fēng)散加味，顯著改善了患兒的免疫狀況，使患兒感染幾率大大降低，避免了感染的誘因，使患兒病情長(zhǎng)期穩(wěn)定。以上病例充分體現(xiàn)了劉主任對(duì)于FRNS的認(rèn)識(shí)是正確的，西醫(yī)雖可以短期快速改善患兒狀態(tài)，但預(yù)后不良，副作用較為明顯，而中醫(yī)對(duì)于疾病整體的把握對(duì)于改善患兒預(yù)后，減少復(fù)發(fā)確有佳效，值得學(xué)習(xí)借鑒。