戴前翔，吳小平，劉淵▲，嚴(yán)航，黃菲，羅才貴

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075；2.中國中醫(yī)科學(xué)院 研究生院，北京 100700；3.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610072)

麥冬，味甘、微苦，性微寒，具有養(yǎng)陰潤肺、益胃生津、清心除煩的功效[1]。但是，《神農(nóng)本草經(jīng)》云其主“傷中傷飽，胃絡(luò)脈絕，羸瘦短氣”?！侗静莩搜虐胭省吩疲骸胞滈T冬，具稼之甘，稟春和令，當(dāng)入足陽明，為陽明之體用藥，故《本經(jīng)》所陳諸證，皆屬陽明之上為病?！盵2]可見麥冬雖能清養(yǎng)肺、胃、心三臟，實(shí)卻偏重陽明。清代著名醫(yī)家葉天士(以下言葉氏)大倡養(yǎng)胃陰之說，并結(jié)合《素問·玉機(jī)真臟論》中“五臟者，皆稟氣于胃，胃者，五臟之本也”的理論，將養(yǎng)胃陰之麥冬應(yīng)用于治療臨床各科疾病，極大拓寬了麥冬的應(yīng)用范圍。本文試就《臨證指南醫(yī)案》中麥冬的應(yīng)用作一總結(jié)。

1 培土寧風(fēng)

一般而言，肝風(fēng)僭越，多從火化。然而，脾胃為氣血生化之源，若胃陰不足，不能受納水谷，水谷之精氣不充，肝失濡養(yǎng)，亦可生肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)之證?！杜R證指南醫(yī)案》中云：“肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽，其性剛，主動(dòng)主升……中土敦阜之土氣以培之，則剛勁之質(zhì)得為柔和之體，遂其條達(dá)暢茂之性”[3]19，若“陽明胃土已虛，厥陰肝風(fēng)振動(dòng)而起”[3]304，可生中風(fēng)、眩暈、耳鳴、不寐、頭痛等疾。在治療上，葉氏認(rèn)為“肝風(fēng)未熄，胃津內(nèi)乏，無以擁護(hù)。此清養(yǎng)陽明最要”[3]17。故葉氏常喜用麥冬配伍他藥以培土寧風(fēng)，緩肝益胃，恢復(fù)生生之氣。葉氏運(yùn)用麥冬培土寧風(fēng)，主要見于中風(fēng)門4案9方、肝風(fēng)門9案、頭痛門2案、眩暈1案、頭風(fēng)門1案等。其用法主要為兩類：其一，直接應(yīng)用麥冬培補(bǔ)胃陰的功能，使土旺風(fēng)熄。如肝風(fēng)門胡案：“陰虛液耗，風(fēng)動(dòng)陽升……第納谷未旺，亦與胃藥。人參、茯神、炒麥冬、炙甘草、生谷芽、南棗。”[3]15方中麥冬清養(yǎng)胃陰，合人參、大棗、炙草、生谷芽、茯神等品，能甘潤補(bǔ)中，既可緩肝之急，又可培土植木，故其肝風(fēng)可熄。其二，將麥冬摻于滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)陰熄風(fēng)的方中，通過其清補(bǔ)陽明，滋五臟陰氣之化源，使陰復(fù)陽潛。如中風(fēng)門徐案、丁案等。

2 甘藥理虛

葉氏治療虛證，博采眾長，“宗《內(nèi)經(jīng)》凡元?dú)庥袀?dāng)與甘藥之例”[3]33，吸收張仲景、李東垣、張景岳等人治療虛證的經(jīng)驗(yàn)，善用甘藥培中，恢復(fù)后天之氣。?！耙晕杆帍闹刑钛a(bǔ)，使生氣自充”[3]70。然葉氏培中理虛，強(qiáng)調(diào)脾胃分治，認(rèn)為“陽明胃土，得陰自安”[3]122，故其針對(duì)胃陰不足而虛損者，認(rèn)為“法當(dāng)養(yǎng)胃之陰，必得多納谷食，乃治此損之要著”[3]76?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)疏》中云：“麥門冬在天則稟春陽生生之氣，在地則正感清和稼軒之甘……實(shí)陽明之正藥?！盵4]葉氏吸收繆希雍的用藥經(jīng)驗(yàn)，將麥冬作為清補(bǔ)陽明，甘藥理虛的要藥，常用《金匱》麥門冬湯去半夏，或用麥冬配伍甘潤、甘平藥物治療虛損而胃陰不足的患者。如虛勞門楊案：“背寒心熱，胃弱少餐，經(jīng)期仍至。此屬上損。上損及胃。生地、茯神、炒麥冬、生扁豆、生甘草。”[3]34本病屬胃陰虛弱，方用麥冬、生地黃補(bǔ)其陰液，麥冬配白扁豆、甘草、茯神等甘淡之藥調(diào)理中宮，使飲食增而氣血生化有源，如此可漸復(fù)其虛損。又如吐血門陶案：“色黃，脈數(shù)小，右空大，咳嘔血溢，飲食漸減……當(dāng)以靜藥養(yǎng)胃陰方。《金匱》麥門冬湯去半夏。”[3]83本例患者氣陰不足，虛損日久，出現(xiàn)咳血，嘔血，方用麥門冬湯去半夏，取甘潤之品以復(fù)胃之氣陰。虛勞、吐血兩門主要為葉氏治療虛損病的臨床實(shí)錄，其中虛勞門有11方、吐血門有57方用到麥冬，足見葉氏對(duì)其任用之深。

3 補(bǔ)土生金

葉氏擅長應(yīng)用補(bǔ)土生金法來治療咳嗽、肺痿等肺系疾病。此類肺系疾病，常由肺病遷延日久，久病成虛，繼而子盜母氣，累及胃腑；或胃陰不足，不能濡養(yǎng)于肺，母病及子而形成。

主要癥狀除咳嗽、咳痰、咳吐濁唾涎沫外，還伴有“痿黃”“食少餐”[3]51“神倦”“渴飲”[3]52“形瘦”[3]53“音低氣餒”[3]118等癥狀。邵新甫在咳嗽門后說：“若土虛而不生金，真氣無所稟攝者，有甘涼、甘溫二法，合乎陰土胃陽，陽土以配剛?cè)釣橛靡??！盵3]61葉氏對(duì)此法病亦分脾胃用之，若屬肺胃陰虛者，葉氏常用麥冬配伍他藥補(bǔ)養(yǎng)肺胃之陰，使土旺食增，生化有源，金有所稟，并非一味地使用養(yǎng)陰清肺的藥物。如咳嗽門，費(fèi)案：“由陰傷及胃，痿黃，食少餐。法當(dāng)補(bǔ)養(yǎng)胃陰，虛則補(bǔ)母之治也。見咳治肺，生氣日憊矣。《金匱》麥門冬湯?！盵3]51此病癥見咳嗽、痿黃、食少餐，屬肺胃兩傷。葉氏將治療的重點(diǎn)放在了補(bǔ)養(yǎng)胃陰之上，使用了麥門冬湯，其用意正是“虛則補(bǔ)母”。方中麥冬與人參相配，甘潤以復(fù)胃氣；與粳米、甘草相合，又可甘淡養(yǎng)胃之陰，如此可使納谷漸增，土旺金生，諸癥可除。葉氏以麥冬養(yǎng)胃陰，使土旺生金而治療肺系疾病的方法，在咳嗽門中幾乎處處可見。咳嗽門有32方用到麥冬，肺痿門中有3方用到麥冬，并且除咳嗽門中陸案[3]47是因熱病傷陰，使用麥冬養(yǎng)陰清熱外，其余各案皆用麥冬培土生金，其功用由此可見一斑。

4 扶土抑木

在中醫(yī)五行學(xué)說中，肝屬木、胃屬土，土虛則肝木乘之。正是“胃土愈憊，肝木益橫，厥陽愈逆”[3]90，若胃陰不足，肝木乘之，則可生胃痛、惡心干嘔、脘痞不食、吐酸水涎沫、吐血、郁病、痙厥等疾。此時(shí)治療當(dāng)扶土抑木，若只知泄肝，則胃土生氣受伐，非圖本之治。葉氏云：“夫木既犯胃，胃受克為虛。仲景謂制木必先安土，恐防久克難復(fù)?！盵3]126麥冬為養(yǎng)胃陰之要藥，扶土抑木在所必用。如木乘土門，吳案：“脈左數(shù)右濡，氣塞心痛。養(yǎng)胃平肝。半夏、茯苓、炒麥冬、柏子仁、川楝子、青橘葉?！盵3]123本案脈左數(shù)為肝熱，右濡為胃有痰濕而陰不足，故以半夏、茯苓除痰濕之邪，助胃之通降。麥冬清養(yǎng)胃陰，扶土固本。川楝子泄肝理氣，柏子仁和肝絡(luò)，青橘葉理氣調(diào)中。諸藥合用，既能復(fù)胃之虛，又可制肝之逆。又如吐血門吳案：“郁損咳血頻發(fā)，當(dāng)交節(jié)氣逆嘔吐，肌冷厥逆。所現(xiàn)俱是虛勞末路，豈是佳景？勉擬方。生白芍、烏梅、炙草、炒麥冬、茯神、橘紅?！盵3]92本案屬肝胃兩虛，肝失濡養(yǎng)而橫逆犯胃，雖仍須扶土抑木之治，但用麥冬、茯神、橘紅養(yǎng)胃降逆配伍白芍、甘草、烏梅養(yǎng)肝斂肝，與前方清肝疏肝不同，因“肝陰胃汁，枯槁殆盡”，故“酸甘兩濟(jì)其陰”[3]159，這是病情偏虛的治療方法。葉氏抑木扶土法十分豐富，在以麥冬培土固本的同時(shí)，清肝理氣止痛則配伍川楝子、延胡索；養(yǎng)肝斂肝則配伍白芍、烏梅、木瓜；平肝和絡(luò)則配伍牡丹皮、桑葉。因病機(jī)不同，用藥各異，十分靈動(dòng)。

5 益胃調(diào)中

脾胃位居中州，斡旋升降。華岫云在脾胃門后說：“納食主胃，運(yùn)化主脾，脾宜升則健，胃宜降則和?！盵3]122若胃陰不足，受納失司，通降失常，可導(dǎo)致知饑少納[3]119，反胃、大便艱澀[3]159，嘈雜[3]270等胃腸道癥狀。麥冬甘潤，能清補(bǔ)胃陰，助其通降，為治諸癥之要藥。葉氏擅長用其益胃調(diào)中，治療胃腸之疾。如脾胃門，陳案：“知饑少納，胃陰傷也。麥冬、川斛、桑葉、茯神、蔗漿?！盵3]119本案屬胃陰傷而不納谷，故以麥冬配石斛、茯神、蔗漿清補(bǔ)胃陰，使之能受能納。又如便閉門某案：“液耗胃弱，火升便難。三才加麥冬、茯神、川斛。天冬、地黃、人參、麥冬、茯神、川斛。”[3]182本案屬肺、胃、腎三臟陰液受損，因胃弱便難，中焦告急，故用三才湯復(fù)肺腎之陰液，使之金水相生。又加麥冬、石斛、茯苓助胃腑之通降，以救后天之急。葉氏重視麥冬調(diào)中理胃的功能，此用法遍及《臨證指南醫(yī)案》脾胃、噎膈反胃、不食、便閉、嘈、痢等門，并針對(duì)不同的癥狀配伍相應(yīng)藥物，如知饑少納時(shí)常配川石斛、生白扁豆；便閉加用火麻仁、杏仁、白芍等。

6 甘寒增液

外感溫?zé)?，邪或發(fā)自太陰，或發(fā)自陽明。發(fā)于太陰者，如風(fēng)溫、秋燥之屬。溫邪易傷津耗液，而肺胃首當(dāng)其沖。發(fā)于陽明者，如暑溫之類。暑溫初起即見陽明氣分大熱之象，傷津耗氣在所難免。更有伏邪外發(fā)，此病自里出表，往往起病之初即現(xiàn)熱盛傷陰之象。故葉氏治療溫?zé)岵。⒁鈾C(jī)體津液之存亡，而擅長運(yùn)用麥冬甘寒增液。其用法主要有七類：其一，素體陰傷，外感溫邪者，于祛邪方中加入麥冬，邪正兼顧。如燥門卞案、楊案[3]236，瘧門曹案[3]278。其二，溫病氣分高熱，胃津耗傷之時(shí)，則以白虎湯加麥冬或竹葉石膏湯清氣熱，養(yǎng)胃陰。如咳嗽門陸案[3]47，溫?zé)衢T丁案[3]209。其三，伏邪內(nèi)發(fā)，須養(yǎng)陰清熱透邪者。發(fā)于氣分可與竹葉石膏湯等方藥，發(fā)于少陰則選用麥冬配伍生地黃、玄參等藥物。如溫?zé)衢T楊案、陳案[3]209。其四，溫?zé)峄羧站?，傷及心營者，以麥冬配伍生地黃、玄參、川黃連、竹葉等藥物，共奏清心涼營之效。如溫?zé)衢T吳案、王案[3]213。其五，溫?zé)嶂皳p及下焦肝腎陰精者，常用復(fù)脈湯加減治療。如痙厥門毛案[3]353，暑門王案[3]226。其六，余熱稽留肺胃者，用麥冬等藥甘寒清熱，增液透邪。如咳嗽門某案[3]45，癍痧疹瘰門某案[3]240。其七，熱病后期，氣陰兩傷，邪少虛多者，常以《金匱》麥門冬湯或生脈散加減治之。如暑門金案[3]222溫?zé)衢T，席案[3]215。若虛人感受暑熱邪氣，可用東垣清暑益氣湯加減，養(yǎng)氣陰，清暑熱。

至于五志化火傷陰，或素體陽旺陰虛導(dǎo)致的不寐、鼻衄、消渴等內(nèi)傷雜病。葉氏或用麥冬清心養(yǎng)陰之功，如不寐門倪案[3]268；或用其清胃滋陰之能，如衄門，某案[3]368，三消門計(jì)案、某案[3]271。由此可見，葉氏應(yīng)用麥冬甘寒增液，十分靈活多樣。

7 潤燥起痿

《素問·痿論》云：“肺熱葉焦，則皮毛虛弱急薄。著則生痿躄也?！庇衷疲骸爸勿粽?，獨(dú)取陽明?！逼⑽笧楹筇熘?，氣血生化之源，肺朝百脈，輸精于皮毛，若肺胃陰虛，皮毛肌肉失其所養(yǎng)，則肌肉日消，痿病漸生。麥冬甘寒，能清肺養(yǎng)胃，增液潤燥，針對(duì)此證，的是佳藥，葉氏亦善用之。如痿門湯案：“有年偏痿，日瘦色蒼，脈數(shù)，從《金匱要略》肺熱葉焦則生痿躄論。肺熱葉焦。玉竹、大沙參、地骨皮、麥冬、桑葉、苦百合、甜杏仁。”[3]334本案湯某，日瘦、脈數(shù)，可知其陰傷有熱，葉氏從肺陰虛論治。此方玉竹、沙參、麥冬、百合皆能清肺胃之熱，養(yǎng)肺胃之陰，母子同治，化源不絕。再配伍地骨皮清肺中虛火，桑葉、杏仁肅降肺氣，諸藥合用能養(yǎng)陰清熱，潤燥起痿。正如鄒滋九所說：“肺熱葉焦而成痿者，用甘寒清上熱為主。”[3]340此證型痿門僅一例，但其立法用藥卻足資借鑒，切勿輕之。

8 養(yǎng)胃生肌

中醫(yī)外科內(nèi)治法分為消、托、補(bǔ)三法。其中，培補(bǔ)脾胃之氣是行補(bǔ)法的關(guān)鍵。正如陳實(shí)功云：“得土者昌，失土者亡……所以命賴以活，病賴以安，況外科尤關(guān)緊要?！盵5]葉氏雖非瘍醫(yī)，但觀其瘡瘍門中各案，其于此法實(shí)已得其要領(lǐng)。若胃陰不足，中土衰憊，后天生化乏源，瘡瘍則久潰難斂，邪毒則深入纏綿，于是“變癥蜂起矣”[3]419。麥冬可補(bǔ)胃陰而長肌肉，正如《本經(jīng)疏證》云：“其味甘……是以胃得之而能輸精上行……飲食得為肌膚，谷神旺而氣隨之充也?！盵6]葉氏常以麥冬配伍人參，或《金匱》麥門冬湯去半夏[3]412為基礎(chǔ)方藥治療此證，而行補(bǔ)托之法。如瘡瘍門姚案：“潰瘍久不靨，氣血耗盡，中宮營液枯竭，氣不旋轉(zhuǎn)，得湯飲則痰涎上涌，勢(shì)如噎膈。況久恙若是，藥餌難挽，勉擬方。人參、炒麥冬、代赭石、化橘紅?！北景富颊撸薪刮父瓪庖嚎萁撸瑲鈾C(jī)逆而不降，生化乏源，于是痰涎上涌，瘡瘍潰而不斂。葉氏用炒麥冬、人參培補(bǔ)胃之氣陰，充氣血而長肌肉。又用代赭石、化橘紅降逆化痰，恢復(fù)胃之通降。藥僅四味，用意卻深，可以效法。

至于失音、遺精、汗、脫、調(diào)經(jīng)等門亦有用麥冬者但頻次較少，且其用法不出上述各種，故不贅述。