于 海，馬金玲，蘭辛鍵，張文風(fēng)

（長春中醫(yī)藥大學(xué)，長春 130117）

濕溫之病名首見于《難經(jīng)·五十八難》：“傷寒有五，有中風(fēng)，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病”[1]。但彼時(shí)對本病的認(rèn)識尚局限在傷寒范疇內(nèi)，直到明清時(shí)期，隨著溫病學(xué)派崛起，對溫?zé)岵〉难芯咳遮叧墒?，方將本病由傷寒之中剝離而單獨(dú)論述，其中尤以薛雪著《濕熱論》，專論濕溫病傳變與治療，自成體系，獨(dú)樹一幟，成就非凡。今后學(xué)之人，不揣淺薄，試從病機(jī)、辨證、治法三方面略談《濕熱論》學(xué)習(xí)心得。

1 病機(jī)以正局、變局總括

“濕熱癥，始惡寒，后但熱不寒，汗出胸痞，舌白或黃，口渴不引飲”[2]，此為薛雪在《濕熱論》篇首點(diǎn)明之濕熱病提綱，結(jié)合這組臨床癥狀與濕熱邪氣特點(diǎn)可知，本條文是薛雪對濕熱病之濕邪傷脾與濕邪郁滯兩大病機(jī)的高度概括：濕邪損傷陽氣則惡寒，壅滯內(nèi)外則痞塞，郁久生火則惡熱，正如薛雪自注：“始惡寒者，陽為濕遏而惡寒，終非若寒傷于表之惡寒，后但熱不寒，則郁而成熱，反惡熱矣。熱盛陽明則汗出，濕蔽清陽則胸痞，濕邪內(nèi)盛則舌白，濕熱交蒸則舌黃，熱則液不升而口渴，濕則飲內(nèi)留而不引飲”。

薛雪又在后文自注中將本條稱為“濕熱病必見之正局”，由此可知，所謂“正局”，就是指濕邪困阻中焦所導(dǎo)致的濕熱病。此即《素問·至真要大論》所說之：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，強(qiáng)調(diào)濕邪與脾臟密切相關(guān)，一方面脾為后天之本，氣血生化之源，脾虛則運(yùn)化失常而濕邪內(nèi)生；另一方面脾胃居中焦，為氣機(jī)升降之樞紐，脾虛則水濕停聚。同時(shí)，脾喜燥惡濕，濕邪停滯，傷損中陽則加重脾虛，如此互為因果，循環(huán)往復(fù)而脾愈虛，濕愈重。正是因?yàn)闈裥暗漠a(chǎn)生與脾胃關(guān)系密切，所以薛雪說：“濕熱證屬陽明、太陰經(jīng)者居多”。此即章虛谷所謂之：“六氣之邪，有陰陽之別，其傷人也，又隨人身之陰陽強(qiáng)弱變化而為病”[3]。又因濕熱傷中，主客渾交，必然導(dǎo)致陰陽失和，進(jìn)而引起人體一系列病理反應(yīng)，如濕郁化熱，阻滯經(jīng)絡(luò)，傷損陽氣等等，波及全身內(nèi)外而病情千變?nèi)f化，故而在“正局”之外又有“變局”之說，所謂“變局”是與“正局”相較而言，也就是并不一定必須出現(xiàn)的癥狀，類似《傷寒論》中的或然證。因此薛雪說：“皆濕熱中兼見之變局，而非濕熱病必見之正局也”?？芍兙侄嘤烧掷^發(fā)而來，二者既有聯(lián)系，更有區(qū)別。首先，二者病位不同。正局者，病位在脾胃；變局則因脾胃居中焦，主斡旋而升降氣機(jī)，故濕邪困頓則周身氣機(jī)不暢而波及三焦與肝膽；其次，二者病性不同。正局因患者體質(zhì)虛實(shí)不同而有寒化熱化兩端——“中氣實(shí)則病在陽明，中氣虛則病在太陰”；而變局則因濕困脾胃，郁滯氣機(jī)，久必化火，即薛雪之“陽明、太陰濕久郁生熱，熱甚則少火皆成壯火”，故而只有熱化一途。再次，二者臨床表現(xiàn)不同：正局多以肌肉及胸中病變?yōu)橹?，而見“始惡寒，后但熱不寒，汗出胸痞，舌白或黃，口渴不引飲”等癥；而變局則因濕熱邪氣在陽明、太陰之“表里”不同又分為兩類，即“病在二經(jīng)之表者，多兼少陽三焦；病在二經(jīng)之里者，每兼厥陰風(fēng)木”，所謂“表”，薛雪自注為“太陰之表四肢也，陽明也；陽明之表肌肉也，胸中也”，而對于什么是“里”，薛雪并沒有明確指出。故此處表里究竟是何含義，歷來爭論不休。竊以為，既然“表”指的是四肢胸中，那么“里”應(yīng)該就是五臟六腑。以此入手解釋條文，即輕者濕熱彌漫，郁滯四肢胸中，氣機(jī)升降失常，三焦運(yùn)行不暢，郁久化熱，相火上沖，出于官竅，而見“耳聾、干嘔”；重者濕郁化火，入于臟腑營血，陰精備受煎灼，心火獨(dú)亢，肝失濡潤，熱極生風(fēng)故有“發(fā)痙發(fā)厥”?？芍弑举|(zhì)上皆為濕郁化火之證，唯病證深淺不同而已。

此即薛雪首創(chuàng)之正局變局理論，它既明確了濕熱病發(fā)生與治療的中心在脾胃中焦，又指出濕熱病因其濕邪黏滯，易于化熱的特點(diǎn)，日久不愈必然可波及五臟六腑，充斥一身內(nèi)外。以此理論剖析濕熱病，可謂主次分明，條理清晰，執(zhí)簡御繁，視角獨(dú)特。

2 辨證以重視陽氣為先

張景岳在《類經(jīng)》中說：“天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息真陽”[4]，強(qiáng)調(diào)陽氣之于人體的重要性，可以說陽氣的強(qiáng)盛程度，直接影響疾病的發(fā)生發(fā)展、傳變轉(zhuǎn)歸。薛雪在《濕熱論》中論述濕熱病的發(fā)生、傳變以及治療時(shí)都充分體現(xiàn)了對陽氣的重視。

首先，陽氣決定了濕熱病的發(fā)生發(fā)展。薛雪說：“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱。此皆先有內(nèi)傷，再感客邪，非由腑及臟之謂。若濕熱之證不挾內(nèi)傷，中氣實(shí)者其病必微”。此處明確指出，濕熱病的發(fā)生與中焦脾陽密切相關(guān)，一方面，“先有內(nèi)傷”，即中陽虛損是濕熱病發(fā)生的先決條件，外來邪氣往往只是誘發(fā)或促進(jìn)因素。另一方面，“中氣實(shí)者其病必微”，因脾胃為后天之本，氣血生化之源，因此中陽充盛則御邪有力而病多輕淺。

其次，陽氣左右著濕熱病的傳變轉(zhuǎn)歸。薛生白在篇首濕熱病提綱自注中提到：“濕熱病屬陽明、太陰經(jīng)者居多，中氣實(shí)則病在陽明，中氣虛則病屬太陰”。薛雪在此處借用《傷寒論》三陰三陽理論指出，雖然濕熱邪氣多會首先困阻中焦，但因患者個(gè)體差異，臨床又有不同的病機(jī)類型。其中素體強(qiáng)健，陽氣充盛，即“中氣實(shí)”者，雖感受濕熱邪氣，但因正氣強(qiáng)盛，正邪交爭劇烈，故多表現(xiàn)為邪熱亢盛之象而“病屬陽明”；而素體虛弱，陽氣衰少，即“中氣虛”者，倘若感受濕熱邪氣，不但抗邪無力，而且由于濕熱會進(jìn)一步加重陽氣損傷而虛上加虛，則多表現(xiàn)為脾胃虛寒之象而“病屬太陰”?？芍m然名為“濕熱病”，但并非都以熱像為主，若陽氣虛損，一樣會出現(xiàn)脾腎陽虛的陰寒之象。

再次，濕熱病的治療要時(shí)刻注意顧護(hù)陽氣。薛雪說“濕熱證，身冷脈細(xì)，汗泄胸痞，口渴，舌白，濕中少陰之陽”。此處所謂“少陰之陽”當(dāng)為心腎陽氣，無論因?yàn)闈駸崛站?，邪氣傷及腎陽；還是陽虛之人，復(fù)感濕熱邪氣，都會導(dǎo)致惡寒自汗，痞滿口干，脈沉細(xì)等一派脾腎陽虛之象，此時(shí)病機(jī)核心已不是濕熱邪氣，而是腎陽虛衰。正如薛雪文后自注所說，此為“肥胖氣虛之人夏月多有之病”，正所謂“肥人多虛”，突出了患者陽虛的體質(zhì)特點(diǎn)，可以說是對前文“中氣虛則病屬太陰”的補(bǔ)充說明。且因其體虛，受邪之后則虛損愈速，所以臨床表現(xiàn)為濕熱不明顯，以寒濕為主：濕熱傷陽，衛(wèi)氣失顧則身冷汗泄；痹阻經(jīng)絡(luò)，氣血不暢則脈細(xì)胸痞；濕邪困脾，津不上承則口渴，濁邪上蒸而舌白?？梢哉f，輕者傷中陽而“病屬太陰”，重者損心腎而“中少陰之陽”。正如《素問·生氣通天論》所說“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰”，足見濕熱病過程中，陽氣的重要性。此處薛雪不囿于濕熱邪氣之外在表象，直接抓住陽氣虛損的根本病機(jī)，可謂治病求本的典范。因此，雖名曰“濕熱證”，在治療上仍以溫陽祛濕為主。即薛雪所云：“濕邪傷陽，理合扶陽逐濕”。但值得注意的是，在此處薛雪并未給出具體治療方劑，僅舉數(shù)味藥物為例——“宜人參、白術(shù)、附子、茯苓、益智仁等味”，雖然后人將這一組藥物命名為“扶陽逐濕湯”，但嚴(yán)格意義上講，這只是藥物組合，并不能算是一首完整的方劑，更應(yīng)該看作是薛雪對此種陽虛濕熱證的治療思路。

眾所周知，濕邪的祛除主要有化濕與利濕兩種途徑，所謂化濕，多指通過調(diào)整人體臟腑機(jī)能，以增強(qiáng)對水濕的運(yùn)化能力。水濕邪氣與脾腎兩臟關(guān)系最為密切，所以化濕多從脾腎入手，或者溫腎助陽，或者暖脾補(bǔ)中。而利濕則是通過利尿通淋藥，將濕邪由小便甚或大便排出體外，這是由于濕性下趨，故因勢利導(dǎo)給邪以出路。依據(jù)上述思路選藥組方：溫腎用附子、補(bǔ)腎用益智仁，暖脾選白術(shù)、補(bǔ)中選人參，利尿選茯苓，則扶陽逐濕湯應(yīng)運(yùn)而生，因此，本方的實(shí)質(zhì)應(yīng)當(dāng)是薛雪關(guān)于祛濕方法的一次生動(dòng)演示，既充分認(rèn)識到濕邪與脾腎功能的關(guān)系，又突出了陽氣充盛的重要性，并未局限于清熱祛濕之法，與其叫做“扶陽逐濕湯”，不如叫做“扶陽逐濕法”更加貼切。況且文中列舉此五味藥物之后尚有“等味”二字，可謂意猶未盡。因?yàn)殪顫裰ǚ浅?fù)雜，理肺氣、調(diào)肝氣、清內(nèi)熱等等方法亦經(jīng)常用到，無法一一列舉。而且縱觀《濕熱論》全篇，在濕熱證的辨證論治中選用辛溫護(hù)陽藥物治療的條文隨處可見，比如第八條：“濕熱證，寒熱如瘧，濕熱阻遏膜原，宜柴胡、厚樸、檳榔、草果、藿香、蒼術(shù)、半夏、干菖蒲、六一散等味”；第十條：“濕熱證，初起發(fā)熱，汗出胸痞，口渴舌白，濕伏中焦。宜藿梗、蔻仁、杏仁、枳殼、桔梗、郁金、蒼術(shù)、厚樸、草果、半夏、干菖蒲、佩蘭葉、六一散等味”；第十二條：“濕熱證，舌遍體白，口渴，濕滯陽明，宜用辛開，如厚樸、草果、半夏、干菖蒲等味”；第二十二條：“濕熱證，按法治之，數(shù)日后，或吐下一時(shí)并至者，中氣虧損，升降悖逆，宜生谷芽、蓮心、扁豆、米仁、半夏、甘草、茯苓等味，甚則用理中法”等等。足見薛雪對顧護(hù)陽氣的重視。

3 論治強(qiáng)調(diào)開郁散結(jié)

濕為六淫之一，其最主要的特點(diǎn)是“重濁黏滯”之性，這種重濁黏滯主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面，一是病程纏綿，病勢“黏滯”，不易祛除。由于濕為陰邪，其性濡潤，來緩去遲。正如《素問·五運(yùn)行大論》所說：“其性靜兼，其德為濡”。所以濕邪致病往往發(fā)病隱匿，病情徐緩，且因其“黏滯”之性而又易于其他邪氣相兼為病，加劇了病情的復(fù)雜性而治療棘手，不易根除。另一方面濕邪因其“重濁”而易于阻塞經(jīng)絡(luò)，損傷氣血，使周身各部失于濡養(yǎng)而百病始生。如《素問·生氣通天論》的：“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋緛短，小筋馳長。緛短為拘，馳長為痿”；《素問·調(diào)經(jīng)論》的：“寒濕之中人也，皮膚不收，肌肉堅(jiān)緊，榮血泣，衛(wèi)氣去，故曰虛”。描述了濕邪傷人之后可能出現(xiàn)的一系列病理改變。若蒙蔽清竅，精明失養(yǎng)則頭部困重；若瘀阻經(jīng)脈，筋肉不榮則痿軟無力；若阻塞肌表，營衛(wèi)滯澀則肌肉僵硬。而且濕邪傷人還會隨著病程的發(fā)展而逐漸深入，由表及里，由淺至深，正如《素問·調(diào)經(jīng)論》所說：“風(fēng)雨之傷人也，先客于皮膚，傳入于孫脈，孫脈滿則傳入于絡(luò)脈，絡(luò)脈滿則輸于大經(jīng)脈，血?dú)馀c邪并客于分腠之間”。隨著濕邪的逐漸深入，人體各個(gè)關(guān)節(jié)、孔竅、甚至臟腑都瘀阻不通，進(jìn)而出現(xiàn)各種疼痛昏蒙等癥狀，此即《素問·至真要大論》所說：“濕淫所勝，則?；鑾r谷，黃反見黑，至陰之交；民病飲積心痛，耳聾渾渾，嗌腫喉痹，陰病血見，少腹痛腫，不得小便，病沖頭痛，目似脫，項(xiàng)似拔，腰似折，髀不可以回，腘如結(jié)，腨如別”?？梢姖裥梆鲎栌绊懼畯V泛。

薛雪在《濕熱論》中就特別重視濕邪易于郁滯的致病特點(diǎn)，詳細(xì)論述了濕邪痹阻身體各處所出現(xiàn)的臨床癥狀和治療思路。如第二條中說：“濕熱證，惡寒無汗，身重頭痛，濕在表分。宜藿香、香薷、羌活、蒼術(shù)皮、薄荷、牛蒡子等味”，第三條說：“濕熱證，惡寒發(fā)熱，身重關(guān)節(jié)疼痛，濕在肌肉，不為汗解。宜滑石、大豆黃卷、茯苓皮、蒼術(shù)皮、藿香葉、鮮荷葉、白通草、桔梗等味”。這兩條描述了濕邪閉塞肌表，營衛(wèi)瘀滯，氣血不通，故以辛溫之品通達(dá)郁滯，正所謂“其在皮者，汗而發(fā)之”。

第四條說：“濕熱證，三四日即口噤，四肢牽引拘急，甚則角弓反張，此濕熱侵入經(jīng)絡(luò)脈隧中。宜鮮地龍、秦艽、威靈仙、滑石、蒼耳子、絲瓜絡(luò)、海風(fēng)藤、酒炒黃連等味”，濕熱瘀阻經(jīng)隧，郁久則化熱生風(fēng)，故治療以清熱通絡(luò)熄風(fēng)為主。

第八條說：“濕熱證，寒熱如瘧，濕熱阻遏膜原，宜柴胡、厚樸、檳榔、草果、藿香、蒼術(shù)、半夏、干菖蒲、六一散等味”。濕伏膜原，內(nèi)外不通，故仿吳又可之達(dá)原飲，透達(dá)膜原，開暢營衛(wèi)。

第九至十一條說的是濕邪瘀痹上中下三焦，因其為“濕重?zé)彷p之候”，易于“蒙上流下，當(dāng)三焦分治”，即濕阻上焦以清輕宣化為主，濕困中焦當(dāng)芳香健運(yùn)為主，濕郁下焦則淡滲清利為主，與吳鞠通三仁湯之宣上暢中滲下法有異曲同工之妙，可謂祛三焦?jié)裥爸蠓ā?/p>

第十二條“濕滯陽明”；第十四條“濕熱阻閉中上二焦”；二十五條“濕中少陰之陽”，雖濕邪阻滯部位不同，但都主以辛溫之品，或“重用辛以開之，使上焦得通，津液得下也”；或“以辛通，散邪為急”；或溫通補(bǔ)益，“扶陽逐濕”。治法雖異，但皆以開郁散結(jié)為核心。

尤為重要的是第三十四條所說：“濕熱證，七八日，口不渴，聲不出，與飲食亦不卻，默默不語，神識昏迷，進(jìn)辛香涼泄，芳香逐穢，俱不效，此邪入厥陰，主客渾受。宜仿吳又可三甲散，醉土鱉蟲、醋炒鱉甲、土炒穿山甲、生僵蠶、柴胡、桃仁等味”。本條眼目為“主客渾受，宜仿吳又可三甲散”一句。吳又可在《溫疫論·主客交》中說：“疫邪交卸……客邪交固于血脈，主客交渾，最難得解，久而愈錮，治法當(dāng)乘其大肉未消，真元未敗，急用三甲散，多有得生者”[5]。從行文上可知，薛雪所說之“主客渾受”是與吳又可“主客交”一脈相承，且無論病機(jī)與治療都是受吳氏啟發(fā)。“主”即主體，指人體本身，“客”為客邪，即外來邪氣，“交”指膠結(jié)之意。可見“主客交”與“主客渾受”說的是病久正虛，復(fù)感外邪,正虛邪實(shí)，阻塞氣機(jī)，壅滯氣血所形成的一種頑固性慢性疾患狀態(tài)。再看原文所說，若濕熱日久，至七八日不解，既可以由于氣血愈虛，濕熱愈熾，而“主客渾受”虛實(shí)夾雜；導(dǎo)致邪氣深入，蒙蔽清竅而現(xiàn)“病在二經(jīng)之里者，每兼厥陰風(fēng)木”之變局，此即薛雪自注之“陰陽兩困，氣鈍血凝”。陰陽兩困者乃因濕郁化熱，日久熱入營血，邪陷心包，而心神失養(yǎng)，官竅失靈，故見“口不渴，聲不出，與飲食亦不卻。默默不語，神識昏迷”之癥。陰陽兩困之病形，皆由氣鈍血凝，膠滯經(jīng)絡(luò)所致，即“心主阻遏，靈氣不通”之意。此時(shí)瘀痹深重，絕非“辛香涼泄、芳香逐穢”之藥可醫(yī)，必立破血逐瘀之法而“用直入厥陰之藥，破滯通瘀，斯絡(luò)脈通而邪亦解矣”，故仿三甲散，破瘀通絡(luò)，流通氣血而祛濕除熱。本條文可謂薛雪對濕熱郁閉病機(jī)的全面闡釋。

以上種種，都是薛雪在深刻理解濕熱邪氣具有易于壅滯氣血的致病特點(diǎn)后，采用多種方法，從不同方面開郁散結(jié)以治療濕熱病的生動(dòng)體現(xiàn)，可謂匠心獨(dú)具。

綜上所述，薛雪之《濕熱論》為第一部專論濕熱病的著作，本書以自述自注的形式全面論述了濕熱病發(fā)生發(fā)展，傳變轉(zhuǎn)歸及治療思路。雖然全書只有三十五條，六千余字，但全部來源于薛雪在濕熱病臨床實(shí)踐中的診治經(jīng)驗(yàn)和心得體會。即所謂：“所歷病機(jī)，與諸弟子，或闡發(fā)前人，或據(jù)己意，隨所有得”，字字珠璣，具有重要的研究價(jià)值。筆者在學(xué)習(xí)本書過程中，總結(jié)了薛雪治療濕熱病的基本思路，即在顧護(hù)陽氣的基礎(chǔ)上，創(chuàng)造性地以脾胃為中心，提出正局、變局的概念作為濕熱病治療的總綱領(lǐng)，并且重視濕熱邪氣易于凝滯氣機(jī)，瘀痹氣血的基本特點(diǎn)，采用靈活多變的藥物配伍以開散濕熱，通暢氣血，開創(chuàng)濕熱病治療新局面，為后世醫(yī)家所遵崇。