王 楠，齊兆東，侯宏彬，吳振起

（1.遼寧中醫(yī)藥大學研究生學院，沈陽 110847；2.遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，沈陽 110847）

肺炎支原體肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia, MPP）是常見兒童社區(qū)獲得性肺炎之一。其中難治性肺炎支原體肺炎（refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia, RMPP） 近年來發(fā)病比例逐年上升，嚴重威脅兒童生存質量。在我國兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南將其定義為：患兒使用大環(huán)內酯類抗生素治療時間超過一周或以上，仍持續(xù)發(fā)熱且臨床癥狀和影像學表現(xiàn)繼續(xù)加重可考慮為RMPP[1]。RMPP臨床表現(xiàn)為長時間稽留熱，出現(xiàn)肺實變、肺不張、胸腔積液等肺內表現(xiàn)，并易出現(xiàn)消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經系統(tǒng)等多系統(tǒng)肺外并發(fā)癥，嚴重時會危及生命[2]。在RMPP的治療上多以對癥治療為主，尚無特效藥。筆者通過對“肺痹”理論研究，發(fā)現(xiàn)RMPP特征與中醫(yī)“肺痹”的特點有相通之處，本文提出RMPP屬于“肺痹”的范疇，并就其治療方法進行探討。

1 肺痹理論概述

“肺痹”歸屬于“痹癥”，為五臟痹證之一。“肺痹”一詞最早見于《素問·痹論》曰“肺痹者，煩滿喘而嘔?！薄饵S帝內經》中闡述了肺痹的基本概念原理，自此為后世醫(yī)家所沿用。至北宋《圣濟總錄》將肺痹作為一門獨立病癥，論述了治療的理法方藥。到清代理論逐步完善，在《雜病源流犀燭》云“且因臟腑陰陽之有余不足，而外邪得以留之”提出正氣虛弱亦是患病原因。葉天士《臨證指南醫(yī)案》曰“肺為呼吸之橐……不耐邪侵，凡六淫之氣，一有所著，既能致病”闡明了不止風寒濕三氣，六淫邪氣均可致病，并細化豐富完善各類癥狀的證因脈治。

《華氏中藏經》中云“痹者，閉也。五臟六腑，感于邪氣，亂于真氣，閉而不仁，故曰痹?！薄胺伪浴币辉~“肺”指明病位，“痹”通閉，有閉邪不能外出之意，外邪之氣閉阻肺絡，肺氣郁閉，宣肅失司，是其致病根源。肺痹主要由于在外感于致病邪氣，由玄府腠理而入襲肺，在內肺臟稟賦虛弱，易受邪擾，內外合因至肺絡損傷。南宋《三因極一病證方論》中云“三氣襲人經絡，入于筋脈、皮肉、肌膚、久而不已，則入五臟?！睂⑦M一步表述為由表及里，由淺入深，由經至絡的致病過程。肺絡分為氣絡、血絡，是肺經的別支，具有滋養(yǎng)肺臟，調節(jié)肺臟功能的作用，肺絡損傷后，氣血輸布不利，肺體損傷，不能通調水道，所以外邪和停滯水濕、濁氣釀生痰瘀，《醫(yī)級》中云“痹非三氣，患在痰瘀”，痰瘀留置肺絡進一步加重了氣機不通，血行不暢，是肺臟損傷進一步加重。因此“肺痹”歸屬于肺絡病，脈絡痹阻為其關鍵病機。《素問·五臟生成》曰：“白脈之至也，喘而浮，上虛下實，驚，有積氣在胸中，喘而虛，名曰肺痹。”肺痹證見肺氣膹郁而見喘咳上逆，胸滿痞悶，氣奔喘滿甚至昏塞，并見寒熱頭痛，胸痛，肢痛?，F(xiàn)代研究中，王檀[3]認為，風火寒濕侵襲是肺痹的主要病因，在治療上重視對于肺氣虛弱的本質治療，同時也要除痹通絡，宣暢氣機對標證的治療。綜上，肺痹是因邪痹肺絡，肺體失用引發(fā)的咳喘上逆，發(fā)熱為主證的本虛標實的疾病。

2 RMPP具有“肺痹”特征

2.1 同為虛實相因而致病

RMPP是由肺炎支原體（MP）感染引發(fā)的下呼吸道感染性疾病。肺炎支原體的主要致病機制是肺炎支原體被吸入呼吸道，并通過末端的特殊結構黏附于呼吸道上皮黏膜細胞的表面，引起氧化應激反應，并能侵入細胞內部造成直接損傷。還有研究發(fā)現(xiàn)，特性與百日咳致病毒素相似的MP相關致病因子MPN372細胞毒素能通過宿主屏障直接損傷細胞[4]。在RMPP的致病同時與免疫損傷相關，當MP感染之后會使機體體液免疫和細胞免疫受到改變。李少存[5]通過對RMPP患兒和普通肺炎支原體肺炎患兒檢測，RMPP患兒免疫球蛋白、T淋巴細胞亞群和補體水平有顯著改變。RMPP因為存在免疫紊亂的原因，在使用敏感抗生素后病情仍遷延不愈。汪受傳[6]認為，病毒性肺炎致病機制與肺脾氣虛相關，為伏風內潛，賊風再犯，合而病成。這樣的病理過程與肺痹的發(fā)病過程相似，所謂“正氣存內，邪不可干”，《靈樞·無變》云“若論稟賦與疾病，則粗理而肉不堅者，善病痹”，肺痹同樣是由于肺氣不足，稟賦體虛，又有外邪侵襲機體，邪阻肺絡所導致的。小兒生理特點是臟腑嬌嫩，形氣未充，各臟腑經脈運行不夠成熟，其中肺常不足，肺臟嬌嫩，肺主治節(jié)能力差，子盜母氣，肺脾二臟同病。這是發(fā)病的內在原因，加之肺炎支原體病毒屬于疫厲時邪，致病性強，故感邪容易，發(fā)病迅速，邪氣侵犯后無力鼓邪外出，邪無出路則滯留其中成為肺痹，影響肺臟正常生理功能，滋生邪濁、痰瘀，此時病癥邪盛正虛，導致病情復雜難愈。這也是RMPP患兒具有虛實相因致病的原因。

2.2 同為痹阻肺絡而發(fā)病

RMPP患兒臨床常發(fā)熱不退，咳嗽聲劇，氣喘痰鳴，影像可見肺部病變較重，大片高密度實變影，常合并閉塞性支氣管炎及肺不張等。在近期研究中發(fā)現(xiàn)，RMPP患兒在感染狀態(tài)下會刺激機體炎癥反應因子和腫瘤壞死因子高分泌，致使血管內皮損傷，黏蛋白分泌增多，從而導致肺不張，閉塞性支氣管炎等并發(fā)癥[7]。在臨床中觀察中，吳小磊等[8]對60名RMPP患兒進行支氣管鏡下灌洗，可以觀察到病變部位支氣管黏膜充血腫脹，黏性分泌物增多，并可觀察到影響支氣管通氣的糜爛、剝脫、痰栓形成、支氣管壁炎性狹窄和縱行皺襞等病理改變。其與肺痹發(fā)病特征相似，邪氣進一步中傷肺的經脈和絡脈，膠結其中，使肺的氣血閉塞，肺絡痹阻，致病情遷延。《臨證指南醫(yī)案》中云“痹者，閉而不通之謂也，正氣為邪所阻，臟腑經絡不能暢達”，肺痹正是因為邪氣由經至絡，氣絡血絡均不能正常運行而瘀滯，氣道受阻，宣肅不暢，濁氣受阻不能排出所致。肺絡是肺經的別出，絡脈通達整個肺體，既能濡養(yǎng)溫煦也有清除代謝物的作用。肺炎支原體感染屬于邪氣入體，干擾肺絡生理功能，又因小兒純陽之體，病邪入里化熱，煎液成痰，釀生痰瘀，侵襲肺絡，導致肺絡不通，痹阻、劇咳、氣促、胸痛等。

2.3 同為傳變他臟而遷延

RMPP患兒病情較重，病程較長，多系統(tǒng)均可能被累及，以神經、心血管、消化、血液系統(tǒng)肺外組織損傷較為常見，甚至可表現(xiàn)為輕肺內體征重肺外體征。舒靜[9]對81例RMPP患兒進行臨床觀察，其中63例出現(xiàn)了肺外合并癥，這也是“肺痹”的特點，《素問》“今風寒客于人……弗治，病入舍于肺，名日肺痹……肺即傳而行之肝，名曰肝痹”肺痹可向肝痹轉歸。肺痹疾病日久，肺體用受損, 日久累及其他臟腑[3]。肺病傷肝是因為肺金不能克制肝木，導致肝臟功能過于亢進，肝火過盛；肺病日久導致心病，因為肺朝百脈，主治節(jié)，肺病不能約束百脈，不能生成宗氣，心中營血不足，導致心悸的病癥；肺病及脾是由于肺病后期子盜母氣，導致脾臟虛弱而見脾氣不足的癥狀；肺病及腎是由于小兒腎常虛，本就需要消耗腎精以促進生長發(fā)育，現(xiàn)清氣不足，脾胃虛弱而致水谷精微化生亦不充足，后天之精不能補充腎精，導致腎虛。小兒體質本就“易虛易實，易寒易熱”若不能控制病情進展，邪實正衰導致病情轉歸不良，遷延多臟損傷。

3 從“肺痹”角度佐治RMPP

RMPP屬于肺炎支原體肺炎范疇，但又因病程較長，病情較重，與常規(guī)支原體肺炎中醫(yī)治療有差異。一般而言，RMPP病位主要在肺，與脾相關。邪毒痹阻肺絡，正氣內虛是其主要病機。故考慮小兒易虛易實的病理特點，參照肺痹辨證論治特點，對RMPP患兒的治療應當扶正祛邪為綱，宣肺開痹通絡為主，以補肺脾益氣，標本兼顧。

RMPP臨床多表現(xiàn)為高熱，咳嗽聲重頻高，喘息氣急，甚則胸痛煩嘔，心悸胸痛，向他臟轉化，以邪盛正氣虛為主，導致肺絡損傷，肺氣虛弱，不能鼓邪外出，邪熱趁虛阻滯肺絡，痰瘀膠著其中，留濁不去，第一要務是祛除邪熱痰瘀，佐以滋生少量正氣的藥，不能閉門留寇，又要激發(fā)正氣抵御外邪侵擾。RMPP患兒治療方劑選用了《證治準繩·類方》中加味五痹湯（肺痹），其方由治療五臟痹癥的加味五痹湯（人參、茯苓、當歸、白芍、川芎、五味子、白術、細辛、甘草、生姜）加半夏、紫菀、杏仁、麻黃而成。此方有補益肺氣、活血解瘀通絡、開郁化痰之功，既可通絡達邪，使邪有出路，又可恢復肺絡，促使其功能恢復。方中加入四君子湯，可益氣健脾，培土生金，促進肺氣的強盛；當歸與川芎相須使用，當歸補血活血，祛瘀不傷正，川芎為血中之氣藥，活血行氣，與當歸同用可通肺絡，祛瘀血，調肺氣通暢；白芍與五味子同用，斂肺陰，壯水鎮(zhèn)陽；半夏與生姜合用，半夏味苦主降泄，生姜味辛主升散、一降一升，調理氣機之升降，升清降濁，通調肺絡。麻黃與紫苑、杏仁同用可降氣止咳平喘，對毒熱壅肺之高熱、喘促有療效；全方配合使邪毒祛除，肺絡得通，肺氣得降，為攻邪補正良方。

臨床上，RMPP的表現(xiàn)比較復雜，往往虛實轉化相兼，變化速度快，治療須謹守“隨證治之”的原則，以達到精準有效。在RMPP患兒臨床上若出現(xiàn)因痰熱膠結，熱邪壅盛，肺氣不宣，狀熱咳頻，喉間痰鳴，胸腹脹悶，臨證應加入清熱解毒的藥物輔助化痰通絡，方中加入桑白皮、葶藶子、魚腥草、百部等具有清熱解毒，化痰平喘等中藥緩解肺內重癥表現(xiàn)。在現(xiàn)代研究中，清熱化痰類中藥在治療RMPP中，臨床療效確切，具有抗炎、降低患兒CRP水平、調節(jié)肌體T細胞亞群免疫平衡、抑制支原體活體的作用[10-12]。若血瘀阻滯于肺絡較重，出現(xiàn)胸痛等癥狀時，加入活血解瘀通絡的丹參、桃仁、赤芍等，在現(xiàn)代藥理學中，活血化瘀藥可抗炎抗纖維化，改善血液微循環(huán)，促進組織修復的功能[13]。運用于RMPP中可減少肺不張、閉塞性支氣管炎等發(fā)生概率，還可起到預防作用。熱毒傷陰，患兒出現(xiàn)呼吸氣急，痰少咽干等表現(xiàn)時，應用補肺益氣養(yǎng)陰藥進行佐治。在近代研究中，榮毅等[14]提出應益氣養(yǎng)陰、培土生金，改善患兒肺發(fā)育受損，加入黃芪、西洋參、麥冬、五味子、北沙參等益氣養(yǎng)陰之品。

外治能達到增效的效果。外治法在中醫(yī)上應用十分廣泛，中藥貼敷療法作為外治法代表之一，在小兒肺炎的預防和治療中也有廣泛的應用。其中中藥塌漬是中藥貼敷的一部分，將藥物研成細末，再配合姜汁等特制液體調成膏狀，敷于濕啰音聽診密集處，使藥物成分通過毛竅，直入氣絡血絡，由表及里，循絡脈傳至臟腑，從而疏通經絡，使肺瘀得除，從而扶正祛邪。肺與大腸相表里，敷胸膏中大黃、芒硝通腑泄?jié)?，通過局部吸收達到通利肺氣, 化痰祛瘀之功。在現(xiàn)代研究中[15]，敷胸散的應用可減少炎癥滲出，促進肺部炎癥吸收，縮短肺部啰音消失的時間，內外合用促進患兒恢復。亦有采用拔罐法，一般選用肺俞穴和肺啰音密集處進行施術，患兒痛苦小且療效較為顯著，此法可促進局部毛細血管充血破裂并產生組胺類物質，能提高機體的抵抗力，并可以加強新陳代謝，達到祛瘀通絡的療效。汪洪燕等[16]研究發(fā)現(xiàn)，拔罐療法能縮短肺炎支原體肺炎的整體療程和住院時間，患兒在使用拔罐法后免疫功能得到改善，對于發(fā)熱時間、肺部啰音消失時間、咳嗽消失時間等均有明顯變化。

4 結語

目前，對難治性肺炎支原體肺炎認識尚不全面，發(fā)病機制也尚未完全明確，考慮對大環(huán)內酯類藥物耐藥、感染后機體免疫功能紊亂、黏液高分泌、與其他病原體混合感染、誤診誤治等具有相關性。但其發(fā)病率仍處持續(xù)升高的態(tài)勢，預后甚至影響患兒之后的生長發(fā)育。本文根據其發(fā)病特征和致病特點將其歸屬于“肺痹”范疇，分析其病因病機，通過標本同治，內外合治的治療理念，期望減輕患兒痛苦，延緩病勢發(fā)展，縮短病程。