程苕莼 李 民 李 晗 韓旭東 邵建國(guó) 卞兆連

原發(fā)性膽汁性膽管炎(PBC)是一種以肝內(nèi)小膽管非化膿性炎性反應(yīng)為特征的器官特異性自身免疫性疾病，好發(fā)于中老年女性[1]。PBC的主要臨床表現(xiàn)為乏力、黃疸等，血清學(xué)表現(xiàn)為堿性磷酸酶、免疫球蛋白M顯著升高及抗線粒體抗體(AMA)陽(yáng)性。AMA是診斷PBC的重要指標(biāo)，其敏感度和特異度均在95%左右。目前研究顯示，PBC是由多種因素共同作用的結(jié)果，在遺傳易感性個(gè)體中，由于環(huán)境因素的作用導(dǎo)致固有免疫和適應(yīng)性免疫失衡，最終引起以肝內(nèi)小膽管為主要靶器官的免疫性損傷[2]。目前PBC的治療主要圍繞改變肝內(nèi)膽汁成分，而針對(duì)PBC免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制的治療研究相對(duì)較少，雖然有研究證實(shí)熊去氧膽酸(UDCA)及奧貝膽酸具有一定的免疫調(diào)節(jié)作用[3]，但針對(duì)PBC發(fā)病的關(guān)鍵因素——肝臟免疫功能異常，仍無(wú)有效的治療手段，從免疫學(xué)角度尋找潛在的治療靶點(diǎn)將是治療PBC的主要研究方向。

肝臟是機(jī)體重要的免疫器官，包括固有免疫和適應(yīng)性免疫。肝臟內(nèi)存在多種免疫細(xì)胞，在應(yīng)激反應(yīng)或炎性反應(yīng)等情況下肝臟可合成多種急性期蛋白，參與機(jī)體免疫反應(yīng)[4]。研究肝臟免疫學(xué)功能有助于闡明肝臟疾病的發(fā)病機(jī)制，從而尋找有效的治療靶點(diǎn)。肝臟固有免疫對(duì)炎性反應(yīng)刺激的早期反應(yīng)是通過(guò)非特異性效應(yīng)機(jī)制激活，然后激活抗原特異性淋巴細(xì)胞啟動(dòng)適應(yīng)性免疫[5]。隨著對(duì)PBC發(fā)病機(jī)制的深入研究，T細(xì)胞亞群作為免疫系統(tǒng)重要的一員，也成為學(xué)術(shù)界關(guān)于PBC免疫反應(yīng)的研究熱點(diǎn)[6]。本文就近年來(lái)新興T細(xì)胞亞群在PBC發(fā)病過(guò)程中所起的免疫作用作一綜述，旨在為PBC的治療提供新思路。

1 傳統(tǒng)T細(xì)胞亞群在PBC中的作用

已有大量文獻(xiàn)報(bào)道，CD4+及CD8+T細(xì)胞在PBC的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮重要作用。研究發(fā)現(xiàn)，PBC患者肝組織中浸潤(rùn)的免疫細(xì)胞主要為CD4+及CD8+T細(xì)胞，且CD8+T細(xì)胞浸潤(rùn)較CD4+T細(xì)胞少，提示CD4+T細(xì)胞可能在PBC發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮更為重要的作用[7]。CD4+T細(xì)胞是高度異質(zhì)性的，不同亞群可發(fā)揮不同的生物學(xué)功能[8]。研究人員通過(guò)測(cè)序等方法探究PBC患者外周血中CD4+T細(xì)胞微RNA(miRNA)和信使RNA(mRNA)表達(dá)譜的變化，提出miRNA可以通過(guò)調(diào)控CD4+T細(xì)胞免疫功能參與PBC的發(fā)生和發(fā)展。另有研究發(fā)現(xiàn)，miR-425在PBC患者外周血CD4+T細(xì)胞中通過(guò)活化T細(xì)胞受體信號(hào)通路上調(diào)N-Ras的表達(dá)，從而抑制炎性細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素-2(IL-2)、干擾素-γ(IFN-γ)的產(chǎn)生[9]；并且N-Ras表達(dá)上調(diào)可以促進(jìn)PBC患者外周血中CD4+T細(xì)胞表面受體的表達(dá)[10]。因此，上調(diào)miR-425表達(dá)或上調(diào)N-Ras表達(dá)可能成為PBC有效的免疫治療策略。

濾泡輔助性T(Tfh)細(xì)胞和濾泡調(diào)節(jié)性T(Tfr)細(xì)胞在PBC中扮演的角色近年來(lái)也受到廣泛關(guān)注。PBC患者外周血中Tfh細(xì)胞的數(shù)量與疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，具有促進(jìn)B淋巴細(xì)胞成熟和分泌自身抗體的能力，而對(duì)于UDCA治療應(yīng)答患者，Tfh細(xì)胞數(shù)量明顯減少，提示循環(huán)Tfh細(xì)胞數(shù)量可能與PBC嚴(yán)重程度和UDCA治療反應(yīng)性呈正相關(guān)[11]。另一項(xiàng)研究顯示PBC患者外周血Tfr/Tfh細(xì)胞比值明顯減小，提示循環(huán)Tfr/Tfh細(xì)胞比值失衡可能參與了PBC的發(fā)病過(guò)程，但具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究[12]。調(diào)節(jié)性T(Treg)細(xì)胞在調(diào)節(jié)和控制免疫應(yīng)答、產(chǎn)生自身耐受等方面發(fā)揮重要作用。PBC患者外周血中Treg細(xì)胞數(shù)量減少可伴有細(xì)胞功能減退，導(dǎo)致T細(xì)胞增殖能力及樹突狀細(xì)胞過(guò)度活化的抑制能力明顯減弱。通過(guò)骨髓移植或輸注正常的 Treg細(xì)胞可以抑制自身反應(yīng)性CD8+T細(xì)胞的作用，達(dá)到緩解PBC的效果。研究表明，在PBC患者及小鼠的肝組織中，CD8+T細(xì)胞主要浸潤(rùn)于受損的膽管細(xì)胞周圍，且CD8+T細(xì)胞是膽管上皮損傷的主要效應(yīng)細(xì)胞，可通過(guò)細(xì)胞毒作用導(dǎo)致?lián)p傷[13]。研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞抗原-4(CTLA-4)能顯著抑制小鼠自身反應(yīng)性T細(xì)胞的活化，減輕PBC模型小鼠門靜脈周圍炎性反應(yīng)和膽管損傷[14]，阻斷CTLA-4功能可能成為PBC免疫學(xué)治療的潛在靶點(diǎn)。

2 新發(fā)現(xiàn)的T細(xì)胞亞群在PBC中的作用

2.1 CD4-CD8-雙陰性T細(xì)胞

CD4-CD8-雙陰性T(DNT)細(xì)胞是一種獨(dú)特的調(diào)節(jié)性T細(xì)胞，屬于胸腺內(nèi)未成熟的T細(xì)胞，細(xì)胞膜表面不表達(dá)CD4及CD8分子，形成于雙陽(yáng)性細(xì)胞發(fā)育之前。雙陰性細(xì)胞對(duì)于維持免疫系統(tǒng)同源性至關(guān)重要。研究發(fā)現(xiàn)，PBC患者外周血及肝組織中DNT細(xì)胞數(shù)量明顯減少，且與疾病的嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)；低表達(dá)DNT細(xì)胞的患者對(duì)UDCA的應(yīng)答較差；進(jìn)一步的體外研究發(fā)現(xiàn)，DNT細(xì)胞能夠負(fù)性調(diào)控CD4+效應(yīng)性T細(xì)胞和細(xì)胞毒性T細(xì)胞的免疫功能，維持肝臟免疫穩(wěn)態(tài)；當(dāng)肝臟DNT細(xì)胞數(shù)量減少后，肝臟免疫耐受被打破，可誘發(fā)膽管周圍炎，促進(jìn)PBC的發(fā)生、發(fā)展[15]。

2.2 自然殺傷T細(xì)胞

自然殺傷(NK)T細(xì)胞是表達(dá)T細(xì)胞受體的一種淋巴細(xì)胞亞群，可以同時(shí)表達(dá)T細(xì)胞受體和NK細(xì)胞相關(guān)標(biāo)志物[16]。NKT細(xì)胞主要存在于肝竇，可以快速產(chǎn)生多種細(xì)胞因子(如Th1、Th2、Th17等)，是聯(lián)系肝臟固有免疫和適應(yīng)性免疫的關(guān)鍵?；罨腘KT細(xì)胞能夠激活肝臟內(nèi)其他固有免疫和適應(yīng)性免疫細(xì)胞，從而調(diào)節(jié)肝臟免疫功能。研究發(fā)現(xiàn)早期PBC患者肝臟NKT細(xì)胞所占比例顯著降低；當(dāng)疾病進(jìn)展至中晚期時(shí)，肝臟NKT細(xì)胞所占比例升高[17]。后續(xù)研究發(fā)現(xiàn)，在PBC的動(dòng)物模型中，下調(diào)小鼠體內(nèi)NKT細(xì)胞數(shù)量，能夠抑制AMA和自身反應(yīng)性T細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子，延緩PBC的發(fā)生、發(fā)展；而通過(guò)α-半乳糖神經(jīng)酰胺(α-GalCer)活化NKT細(xì)胞可加重PBC模型小鼠的自身免疫性膽管炎[18]。以上研究揭示了NKT細(xì)胞在PBC的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮著重要作用。進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)，在中、晚期PBC患者肝臟凋亡相關(guān)因子配體(FasL)陽(yáng)性的NKT細(xì)胞比例明顯升高，并且可通過(guò)與膽管上皮細(xì)胞表面的FasL結(jié)合，加劇膽管損傷。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在自身免疫性肝病的動(dòng)物模型中，NKT細(xì)胞不但可以通過(guò)分泌IL-2、IFN-γ和IL-10等細(xì)胞因子調(diào)控Treg細(xì)胞的免疫功能，參與PBC的發(fā)生、發(fā)展，也可直接釋放IFN-γ，誘導(dǎo)肝細(xì)胞和膽管上皮細(xì)胞損傷[19]。研究發(fā)現(xiàn)，法尼酯X受體等可調(diào)控NKT細(xì)胞的活化，而在膽汁淤積過(guò)程中，膽汁酸可通過(guò)法尼酯X受體等調(diào)節(jié)NKT細(xì)胞的免疫功能，參與PBC的發(fā)病過(guò)程。晚期PBC患者的膽管上皮細(xì)胞通過(guò)下調(diào)CD1d表達(dá)，導(dǎo)致NKT細(xì)胞功能異常，參與PBC的免疫發(fā)病過(guò)程[20]。綜上所述，NKT細(xì)胞可以通過(guò)其自身殺傷作用、分泌細(xì)胞因子、調(diào)控其他免疫細(xì)胞功能參與PBC的發(fā)病過(guò)程。

2.3 骨髓來(lái)源的抑制性細(xì)胞

骨髓來(lái)源的抑制性細(xì)胞(MDSC)是一類高度異質(zhì)性的細(xì)胞群，對(duì)T細(xì)胞反應(yīng)具有強(qiáng)烈的免疫抑制作用，它由骨髓祖細(xì)胞和未成熟骨髓細(xì)胞組成。研究發(fā)現(xiàn)PBC患者外周血中MDSC水平與臨床生物化學(xué)指標(biāo)(如堿性磷酸酶、總膽紅素)呈正相關(guān)，同時(shí)，對(duì)UDCA治療應(yīng)答良好的PBC患者的外周血MDSC頻數(shù)升高，提示MDSC可能參與PBC的發(fā)病機(jī)制，并且與疾病的炎性程度呈正相關(guān)；進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，肝細(xì)胞及受損的膽管上皮細(xì)胞通過(guò)分泌富半胱氨酸蛋白61與MDSC表面的整合素αMβ2結(jié)合，促進(jìn)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)與轉(zhuǎn)錄激活因子3(STAT3)磷酸化，擴(kuò)增MDSC，通過(guò)上調(diào)誘導(dǎo)型一氧化氮合酶的表達(dá)，抑制T細(xì)胞增殖，緩解PBC的炎性反應(yīng)[21]。

2.4 γδT細(xì)胞

γδT細(xì)胞(Gamma delta T cell)是表達(dá)T細(xì)胞受體γδ鏈的一種特殊淋巴細(xì)胞，人外周血T細(xì)胞中有90%～95%為αβT細(xì)胞，另有5%～10%為γδT細(xì)胞。γδT細(xì)胞既可以通過(guò)T細(xì)胞受體的方式應(yīng)答，也可通過(guò)主要組織相容性復(fù)合體等非限制性T細(xì)胞受體依賴的方式應(yīng)答[22]。γδT細(xì)胞主要分為Vδ1T細(xì)胞和Vδ2T細(xì)胞兩個(gè)亞群，其中Vδ1T細(xì)胞主要分布于上皮和黏膜表面，Vδ2T細(xì)胞主要分布于外周血和淋巴系統(tǒng)。PBC患者外周血中γδT細(xì)胞數(shù)量較正常人群顯著減少。有研究指出Vδ1T細(xì)胞與PBC患者血清谷氨酰胺轉(zhuǎn)肽酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶、總膽紅素等肝功能指標(biāo)的表達(dá)水平無(wú)顯著相關(guān)性，但另有研究發(fā)現(xiàn)Vδ1T細(xì)胞可高表達(dá)腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和IFN-γ，從而參與PBC的炎性反應(yīng)和纖維化過(guò)程[23]。該結(jié)論提示Vδ1T細(xì)胞可能具有潛在的細(xì)胞毒性，可損傷肝內(nèi)膽管，但這種損傷不能通過(guò)肝功能的酶學(xué)指標(biāo)反映出來(lái)。因此，循環(huán)Vδ1T細(xì)胞的占比可能在PBC的臨床監(jiān)測(cè)和疾病發(fā)展程度的判斷上起著關(guān)鍵作用。對(duì)γδT細(xì)胞亞群的進(jìn)一步分析，以及對(duì)其細(xì)胞因子分泌能力的研究，可揭示γδT細(xì)胞能否成為治療肝病的有效靶標(biāo)。

2.5 黏膜相關(guān)恒定T細(xì)胞

黏膜相關(guān)恒定T細(xì)胞(MAIT)是一種先天性T淋巴細(xì)胞。MAIT細(xì)胞激活后不但可以發(fā)揮直接的細(xì)胞毒性作用，還可以產(chǎn)生廣泛的促炎因子，參與機(jī)體的免疫反應(yīng)[24]。研究發(fā)現(xiàn)，MAIT細(xì)胞可以通過(guò)調(diào)控肝臟免疫功能參與多種肝臟疾病的發(fā)生，但具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究[25]。上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院的研究團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)，在PBC患者肝組織中，通過(guò)膽汁酸活化法尼酯X受體，可促進(jìn)肝細(xì)胞分泌IL-7，促進(jìn)MAIT細(xì)胞在PBC肝臟中的激活和富集，發(fā)揮生物學(xué)作用[26]；PBC患者的外周血中MAIT細(xì)胞頻數(shù)降低，細(xì)胞數(shù)量明顯減少，并且MAIT細(xì)胞頻數(shù)與血清堿性磷酸酶水平呈負(fù)相關(guān)，經(jīng)UDCA治療6個(gè)月后，外周血MAIT細(xì)胞頻數(shù)和細(xì)胞功能均有所提升[27]。Setsu等[28]的研究發(fā)現(xiàn)，PBC患者外周血和肝臟中的MAIT細(xì)胞均較轉(zhuǎn)移性肝細(xì)胞癌患者顯著減少，同時(shí)外周血MAIT細(xì)胞中活化標(biāo)志物和IL-7受體的表達(dá)水平也明顯降低。此外，IL-7可抑制MAIT細(xì)胞分泌TNF-α。以上研究表明，即使通過(guò)UDCA治療產(chǎn)生了生物化學(xué)應(yīng)答，涉及MAIT細(xì)胞的異常免疫反應(yīng)仍在肝臟中持續(xù)存在，導(dǎo)致MAIT細(xì)胞持續(xù)的免疫功能異常，這可能是PBC的發(fā)病機(jī)制之一。

3 總結(jié)和展望

近年來(lái)隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)的穩(wěn)步發(fā)展，環(huán)境因素發(fā)生了重大變化；同時(shí)基于臨床醫(yī)師對(duì)PBC認(rèn)識(shí)的提高，檢驗(yàn)技術(shù)的更新，中國(guó)PBC檢出率明顯上升。PBC患者肝臟免疫微環(huán)境紊亂，形成膽管周圍炎，導(dǎo)致膽管上皮細(xì)胞衰老及凋亡，最終引起進(jìn)行性的肝臟損傷，甚至可進(jìn)展為終末期肝病。PBC的發(fā)生、發(fā)展機(jī)制尚未明確，目前的治療手段相對(duì)局限，故越來(lái)越多的研究開始探討PBC治療的潛在靶點(diǎn)及可行性。不同T細(xì)胞亞群的失衡與PBC患者肝內(nèi)膽管損傷、疾病活動(dòng)、臨床表現(xiàn)等密切相關(guān)，但其具體作用機(jī)制尚未完全闡明。通過(guò)上調(diào)CD4+T細(xì)胞表面受體的表達(dá)或者通過(guò)抑制自身反應(yīng)性CD8+T細(xì)胞表達(dá)，可緩解PBC。新興T細(xì)胞亞群如DNT細(xì)胞、γδT細(xì)胞、MAIT細(xì)胞等可以通過(guò)分泌細(xì)胞因子、調(diào)控其他免疫細(xì)胞功能參與PBC的發(fā)病過(guò)程。通過(guò)對(duì)PBC患者的T細(xì)胞亞群變化情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，可以了解患者機(jī)體的免疫應(yīng)答情況，對(duì)于臨床治療具有一定的指導(dǎo)意義。