劉 月 鄒志強(qiáng)

慢性乙型肝炎(CHB)及其引起的肝纖維化、肝硬化和肝細(xì)胞癌是嚴(yán)重威脅中國(guó)人群健康的疾病[1]。目前國(guó)際公認(rèn)的抗乙型肝炎病毒(HBV)藥物包括(聚乙二醇)干擾素和核苷(酸)類似物(NA)兩類，后者因給藥方便、有效率高等特點(diǎn)而廣泛應(yīng)用于CHB患者的抗HBV治療中[2-4]。CHB是由HBV感染引起的，并且有針對(duì)病因的治療，因此理論上CHB患者的抗HBV治療是有望實(shí)現(xiàn)有限療程的。美國(guó)肝臟研究學(xué)會(huì)(AASLD)、歐洲肝臟研究協(xié)會(huì)(EASL)、亞太肝臟研究協(xié)會(huì)(APASL)、中國(guó)的CHB防治指南中都明確指出了無(wú)肝硬化患者的停藥標(biāo)準(zhǔn)，然而在臨床實(shí)踐中，一旦停藥，有一部分患者會(huì)出現(xiàn)HBV DNA的突破。目前已知共價(jià)閉合環(huán)狀DNA(cccDNA)的完全衰退提示HBV的消除，是一種接近CHB治愈的狀態(tài)[5]。雖然NA可有效抑制HBV復(fù)制，但不能直接作用于cccDNA，很難實(shí)現(xiàn)CHB的臨床治愈[6-7]。因此，大多數(shù)CHB患者需要長(zhǎng)期治療。本文就HBV pgRNA定量用于指導(dǎo)安全停用NA的研究進(jìn)展作一綜述。

1 HBV DNA及HBsAg用于指導(dǎo)NA安全停用的局限性

為了避免HBV DNA反彈，在停止NA治療前確定肝內(nèi)cccDNA沉默或消除是必要的。但在臨床實(shí)踐中，由于檢測(cè)cccDNA需應(yīng)用侵入性檢查，因此定期檢測(cè)肝內(nèi)cccDNA水平并不可行[8-9]。既往研究表明，血清HBV DNA和HBsAg水平均與肝內(nèi)cccDNA活性呈正相關(guān)，HBV DNA被廣泛用于判斷患者病毒學(xué)應(yīng)答、療效觀察及鞏固治療后停藥的重要指標(biāo)[10]。然而，在NA治療過(guò)程中，血清HBV DNA消失可能并不代表肝內(nèi)cccDNA被清除或處于轉(zhuǎn)錄沉默狀態(tài)[11]。當(dāng)將持續(xù)消失的血清HBV DNA作為NA停藥的前提條件時(shí)，與經(jīng)常出現(xiàn)的治療外HBV DNA反彈和疾病復(fù)發(fā)不同，對(duì)于已達(dá)到HBsAg消失的患者，無(wú)論有無(wú)抗HBs血清轉(zhuǎn)換，復(fù)發(fā)都是相當(dāng)罕見(jiàn)的[12]。因此，血清HBsAg的消失已被認(rèn)定為抗HBV治療的理想終點(diǎn)[2]。近年來(lái)HBsAg定量檢測(cè)方法已經(jīng)商業(yè)化，并且被廣泛用于抗HBV有效性的預(yù)測(cè)和對(duì)HBV感染的初治患者的管理[13]。但有研究顯示，HBsAg消失10年后，約14%的患者肝臟中仍可檢測(cè)出cccDNA[2]。許多因素可能是將血清HBsAg作為經(jīng)NA長(zhǎng)期治療患者肝內(nèi)cccDNA轉(zhuǎn)錄活動(dòng)的替代指標(biāo)的障礙，如HBV DNA整合組，以及NA長(zhǎng)期治療相關(guān)的HBsAg滯留等問(wèn)題。盡管目前抗HBV藥物層出不窮，但血清HBsAg消失仍很難實(shí)現(xiàn)[13]。如將血清HBsAg持續(xù)消失作為功能性治愈或臨床治愈的判定標(biāo)準(zhǔn)，可能會(huì)使一些患者繼續(xù)接受不必要的抗病毒治療[11]。因此，臨床上亟需能夠提示安全停用NA的指標(biāo)。

2 血清HBV RNA的存在形式及來(lái)源

1990年代初的一些研究顯示，HBV感染患者外周血單核細(xì)胞中可測(cè)得HBV RNA[14-17]，然而直到1996年，K?ck等[18]才首次在HBV感染患者的血清中發(fā)現(xiàn)血清HBV RNA。Wang等[19]和Jansen等[20]發(fā)現(xiàn)HBV感染患者血清中的HBV RNA實(shí)質(zhì)上是核衣殼內(nèi)未經(jīng)轉(zhuǎn)錄的HBV前基因組RNA(pgRNA)，來(lái)自感染肝細(xì)胞內(nèi)cccDNA的轉(zhuǎn)錄。這些含有未經(jīng)轉(zhuǎn)錄pgRNA的核衣殼也可獲得病毒外膜，并可以病毒樣顆粒形式釋放。

3 HBV pgRNA與 cccDNA的關(guān)系

HBV屬嗜肝DNA病毒科(hepadnabitidae)，是一種雙鏈環(huán)狀DNA。HBV通過(guò)將肝細(xì)胞膜上的鈉離子/牛磺膽酸共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(NTCP)作為受體進(jìn)入肝細(xì)胞[2]。HBV進(jìn)入肝細(xì)胞后，首先脫去外膜，HBV DNA雙鏈形成松弛環(huán)狀DNA(rcDNA)，rcDNA進(jìn)入細(xì)胞核，在細(xì)胞核中轉(zhuǎn)化為cccDNA，cccDNA作為微型染色體持續(xù)存在，并且為5種病毒mRNA的轉(zhuǎn)錄提供模板，其中3.5 kb的pgRNA也為HBV DNA負(fù)鏈的逆轉(zhuǎn)錄提供模板。HBV DNA聚合酶與pgRNA的結(jié)合提供了包裝信號(hào)，隨后使用核心蛋白組裝病毒衣殼。其后衣殼化的pgRNA經(jīng)逆轉(zhuǎn)錄產(chǎn)生病毒DNA的負(fù)鏈，并且正鏈DNA不完全由負(fù)鏈DNA合成。新合成的rcDNA被病毒表面蛋白包圍，并被釋放成Dane顆粒，或者重新進(jìn)入細(xì)胞核以補(bǔ)充cccDNA池[12]。cccDNA半衰期較長(zhǎng)，難以從體內(nèi)徹底清除，對(duì)慢性HBV感染起著重要作用[2]，由于cccDNA定量需要侵入性檢查，因此探索能反映cccDNA活性的替代檢測(cè)指標(biāo)很重要。HBV通過(guò)pgRNA逆轉(zhuǎn)錄形成cccDNA，pgRNA也可由cccDNA轉(zhuǎn)錄生成，與HBsAg不同，HBV pgRNA僅來(lái)自于肝內(nèi)cccDNA，并且其數(shù)量不受病毒抗原或抗體復(fù)雜性的影響。因此，血清pgRNA水平能反映cccDNA的狀態(tài)，包括cccDNA的水平及其轉(zhuǎn)錄活性[13,20-21]。

4 HBV pgRNA可預(yù)測(cè)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換

長(zhǎng)期的病毒抑制表現(xiàn)為HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，可誘導(dǎo)一部分患者的病毒免疫抑制[22-23]。有研究表明NA治療可幫助超過(guò)60%的患者在治療后1年實(shí)現(xiàn)HBV DNA不可測(cè)得，少數(shù)患者能實(shí)現(xiàn)血清學(xué)應(yīng)答(HBeAg和HBsAg消失，有或無(wú)相應(yīng)抗體)[24]。即使HBV DNA維持在不可測(cè)得水平，也很難預(yù)測(cè)是否患者有血清學(xué)應(yīng)答。有研究通過(guò)比較發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換組與未發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換組的血清HBV RNA水平，發(fā)現(xiàn)后者的血清HBV RNA水平升高,同時(shí)發(fā)現(xiàn)治療前血清HBV RNA水平低于4.12log10copies/mL的CHB患者更易實(shí)現(xiàn)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換[25]。另有研究也發(fā)現(xiàn)在NA治療期間，與其他患者相比，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的患者的HBV RNA顯著下降[21]。血清HBV pgRNA陽(yáng)性患者不能實(shí)現(xiàn)HBeAg清除的風(fēng)險(xiǎn)更高(HR=6.69，95%CI：1.88～23.84)[26]。上述結(jié)果提示血清HBV pgRNA是一個(gè)可在NA治療中預(yù)測(cè)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的獨(dú)立指標(biāo)。

5 HBV pgRNA有潛力作為NA安全停用的預(yù)測(cè)指標(biāo)

pgRNA是cccDNA的直接產(chǎn)物，其能反映肝內(nèi)cccDNA的活性，并且阻斷逆轉(zhuǎn)錄不影響HBV pgRNA的合成。有研究發(fā)現(xiàn)，在NA治療期間，因NA干擾逆轉(zhuǎn)錄，會(huì)導(dǎo)致HBV RNA顆粒過(guò)度累積在肝細(xì)胞中，并且導(dǎo)致沒(méi)有逆轉(zhuǎn)錄顆粒的釋放；此外，還發(fā)現(xiàn)HBV RNA顆粒的存在與耐藥有關(guān)，認(rèn)為血清HBV RNA顆粒的存在可能與HBV復(fù)制活動(dòng)有關(guān)，并且有高復(fù)制活動(dòng)的病毒產(chǎn)生大量HBV RNA，更易導(dǎo)致耐藥突變株的產(chǎn)生，因此推測(cè)血清HBV RNA水平可能與HBV復(fù)制活動(dòng)有關(guān)[27]。有研究顯示，治療12周時(shí)血清HBV pgRNA是最初病毒學(xué)應(yīng)答的一項(xiàng)新的預(yù)測(cè)指標(biāo)，并且是除HBV DNA水平外唯一獨(dú)立的最初病毒學(xué)應(yīng)答治療預(yù)測(cè)指標(biāo)，同時(shí)證明了在治療中(12周)血清HBV DNA和pgRNA水平可能可以預(yù)測(cè)HBV的重新激活[28]。另有研究評(píng)估了恩替卡韋治療前后的患者血清HBV RNA，結(jié)果顯示治療期間實(shí)現(xiàn)病毒學(xué)應(yīng)答的患者的血清HBV RNA水平明顯降低，這表明血清HBV pgRNA水平可預(yù)測(cè)病毒學(xué)應(yīng)答[26]。作為直接反映肝內(nèi)cccDNA水平的替代指標(biāo)，血清HBV pgRNA水平是評(píng)估抗病毒治療有效性的指標(biāo)之一，其也可用于預(yù)測(cè)停藥后的耐藥和復(fù)發(fā)[19-21,27,29]。研究表明，在終止NA治療的患者中有超過(guò)70%出現(xiàn)肝炎重新活動(dòng)；多種邏輯回歸分析顯示，NA治療3個(gè)月后血清HBV DNA+RNA水平與HBV DNA反彈有關(guān)，還發(fā)現(xiàn)NA治療3個(gè)月后，與HBV DNA非反彈組相比，HBV DNA反彈組的血清HBV DNA+RNA水平較高, HBV DNA反彈組在NA治療期間維持著高HBV復(fù)制活動(dòng)，與HBV RNA基因組相關(guān)的非成熟HBV顆粒不斷產(chǎn)生并在肝細(xì)胞中累積，治療終止后，這些非成熟HBV顆?？赡艹墒觳⑨尫?，因此血清HBV DNA水平反彈在NA治療后迅速發(fā)生[27]。有研究顯示目前可檢測(cè)到的血清中HBV RNA為pgRNA[19]。上述研究結(jié)果表明，血清中HBV pgRNA水平可能與HBV DNA反彈有關(guān)。由此推測(cè)，如在NA停藥前檢測(cè)血清中的HBV pgRNA水平對(duì)患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)判，將有助于甄別出那些已達(dá)到病毒學(xué)應(yīng)答并在停藥后能維持病毒學(xué)應(yīng)答的“部分治愈”患者，從而實(shí)現(xiàn)安全停藥[11]。血清HBV pgRNA水平在停藥原則和耐藥及病毒復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)上具有重要意義。但因不同研究團(tuán)隊(duì)采用的檢測(cè)方法不完全相同，因此目前將血清HBV pgRNA作為安全停用NA的預(yù)測(cè)指標(biāo)尚需更多大樣本的研究來(lái)證明。

6 小結(jié)

HBsAg既來(lái)自于cccDNA，也來(lái)自于整合基因組，HBsAg和HBV DNA不能完整代表cccDNA的轉(zhuǎn)錄活動(dòng)。HBV RNA已知為pgRNA，僅來(lái)自cccDNA，可以反映cccDNA活性，結(jié)合對(duì)HBV pgRNA的全面了解，血清HBV pgRNA可能可以作為CHB患者安全終止NA治療的指標(biāo)。今后還需大樣本臨床研究來(lái)證明HBV pgRNA指導(dǎo)NA安全停藥的可行性。