國際血管聯(lián)盟中國分部護理專業(yè)委員會

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)包括深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)和肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)，是僅次于心肌梗死和腦卒中的第三大最常見的心血管疾病[1]，也是住院患者醫(yī)院內(nèi)可預(yù)防的死亡原因之一[2-3]。目前，各級醫(yī)院逐漸加強對VTE預(yù)防護理的關(guān)注，但國內(nèi)外相關(guān)調(diào)查[4-5]表明，VTE預(yù)防護理與管理仍存在缺陷。因此，國際血管聯(lián)盟中國分部血栓預(yù)防醫(yī)護專家依據(jù)國內(nèi)外指南及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合臨床經(jīng)驗對VTE預(yù)防護理與管理相關(guān)內(nèi)容進行總結(jié)，形成專家共識。執(zhí)筆作者在查閱國內(nèi)外相關(guān)指南、構(gòu)建基于循證的VTE預(yù)防護理方案[6]的基礎(chǔ)上擬定共識初稿，通過專家討論修改完善，形成終稿，旨在為提高VTE預(yù)防護理與管理臨床實踐的規(guī)范性提供參考依據(jù)。

1 風(fēng)險評估

1.1 血栓風(fēng)險評估

1.1.1 評估工具 正確的血栓風(fēng)險評估有利于VTE的早期預(yù)防。目前，較為成熟的血栓風(fēng)險評估工具主要包括Caprini評估表、Autar評估表、Padua評估表等，不同評估表應(yīng)用范圍各有側(cè)重[7-8]，國內(nèi)較為常用的血栓風(fēng)險評估表均由上述國外評估表翻譯或改良而來。針對不同患者，運用對應(yīng)的血栓評估工具才能有效預(yù)防VTE的發(fā)生，可采用Caprini評估表對外科患者進行血栓風(fēng)險評估[9-11]，采用Padua評估表對內(nèi)科患者進行血栓風(fēng)險評估[12-13]，采用Wells評估表或Geneva評估表對疑似急性PTE患者進行評估[14]。但根據(jù)醫(yī)院臨床評估便捷和應(yīng)用需求的不同，也可所有住院患者均采用Caprini評估表進行血栓風(fēng)險評估[15]。通過血栓風(fēng)險分層確定患者應(yīng)采取的預(yù)防措施，以保證VTE的有效預(yù)防[3,15]。

1.1.2 評估時機 所有患者入院24 h內(nèi)完成血栓風(fēng)險評估[16-23]。手術(shù)(含介入手術(shù))患者術(shù)后6 h內(nèi)、轉(zhuǎn)科患者轉(zhuǎn)入6 h內(nèi)及患者出院前應(yīng)再次評估[15]，當(dāng)患者VTE危險因素變化時隨時評估[19,24]。

1.2 出血風(fēng)險評估 抗凝治療是血栓形成中、高危風(fēng)險患者的主要預(yù)防和治療手段，為預(yù)防過度抗凝導(dǎo)致出血并發(fā)癥的發(fā)生，在抗凝治療前平衡血栓形成風(fēng)險和出血風(fēng)險至關(guān)重要[9]。在存在VTE風(fēng)險的患者中，10%被歸類為出血高風(fēng)險患者[25]，應(yīng)用出血風(fēng)險評分工具及時評估患者出血風(fēng)險，以降低出血事件的發(fā)生率，確?；颊甙踩?。

1.2.1 評估工具 內(nèi)科患者出血風(fēng)險評估推薦采用IMPROVE評分表(international medical prevention registry on venous thromboembolism)[13]，外科患者則參照相關(guān)出血危險因素[11,15-16]進行評估，以幫助識別出血風(fēng)險高或出血后果特別嚴(yán)重的患者。

1.2.2 評估時機 在決定是否使用抗凝藥物進行血栓預(yù)防時，需評估患者出血風(fēng)險[19,21,26]。由于疾病發(fā)展、干預(yù)措施的采取，患者出血風(fēng)險和血栓風(fēng)險可能會隨著時間的推移而改變，因此，當(dāng)患者重新更換抗凝藥物或病情加重、手術(shù)、妊娠狀態(tài)等情況時，及時進行出血風(fēng)險再評估[19]，并且在應(yīng)用抗凝藥物期間也應(yīng)定期評估。

1.3 其他評估

1.3.1 臨床表現(xiàn)評估 患側(cè)肢體腫脹和疼痛是DVT最常見的臨床表現(xiàn)，如進一步發(fā)展可能會出現(xiàn)肢體皮膚顏色和溫度改變，嚴(yán)重時會發(fā)生股青腫。若血栓較小、僅僅局限于小腿腓腸肌靜脈叢或局部側(cè)支循環(huán)已建立，部分患者臨床表現(xiàn)并不明顯[26-27]。若患者出現(xiàn)經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter, PICC)相關(guān)血栓形成，也可能存在雙上肢臂圍不等，患側(cè)肢體酸脹、腫痛或肢體運動障礙，肢體紅斑或麻木感等表現(xiàn)[28]。若患者出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咳嗽和(或)咳血、口唇發(fā)紺、煩躁不安等，聽診肺部聞及哮鳴音、細(xì)濕啰音或血管雜音，應(yīng)警惕急性PTE發(fā)生，嚴(yán)重時可導(dǎo)致休克甚至猝死[14]。

1.3.2 影像學(xué)評估 彩色多普勒超聲是對疑似DVT患者進行影像學(xué)檢查的首選方法[14,21,29-30]，無創(chuàng)、簡易，敏感性及準(zhǔn)確性均較高[23]，臨床應(yīng)用廣泛。需注意，因腸氣干擾等影響，超聲檢查對近端髂靜脈的評估并不敏感和準(zhǔn)確。初次超聲檢查結(jié)果陰性或不確定，但臨床上仍懷疑DVT或癥狀不穩(wěn)定患者，要及時匯報醫(yī)生，再行超聲掃描[14,21,29-30]，必要時采取其他成像方法[14,31]，如計算機斷層掃描血管造影(computed tomography angiography,CTA)、磁共振靜脈成像等。靜脈造影是DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，CTA是確診PTE的首選檢查方法和“金標(biāo)準(zhǔn)”[14,32]。

1.3.3 檢驗評估 D-二聚體是反映凝血激活及繼發(fā)性纖溶的特異性分子標(biāo)志物，可用于篩查急性VTE。但在腫瘤、手術(shù)、創(chuàng)傷和妊娠等狀態(tài)下，D-二聚體也會升高，由于D-二聚體敏感性較高，特異性不強，因此不能用于確診VTE[14,21]。但若患者D-二聚體進行性升高，則高度懷疑VTE，應(yīng)進一步進行影像學(xué)檢查；若患者無VTE相應(yīng)表現(xiàn)，D-二聚體檢測呈陰性，可排除不穩(wěn)定或活動期VTE[14,21,29-30]。

2 預(yù)防護理

2.1 預(yù)防策略 在無禁忌情況下，所有住院患者均應(yīng)采取VTE基礎(chǔ)預(yù)防措施。Caprini血栓風(fēng)險評估為低危(1～2分)時，建議予機械預(yù)防；評估為中危(3～4分)時，建議予藥物預(yù)防和(或)機械預(yù)防；評估為高危(≥5分)時，建議予藥物預(yù)防聯(lián)合機械預(yù)防；在使用藥物預(yù)防前需評估出血風(fēng)險，如存在出血風(fēng)險，應(yīng)采取機械預(yù)防，血栓風(fēng)險高?；颊咭坏┏鲅L(fēng)險降低或消失，立即加用藥物預(yù)防[10-11,14]。

2.2 預(yù)防措施及護理

2.2.1 基礎(chǔ)預(yù)防

2.2.1.1 早期活動 鼓勵臥床患者早期活動和腿部鍛煉[19,21-23,33-34]，指導(dǎo)踝泵運動[17]，以促進靜脈回流?；颊吲P床活動期間，應(yīng)注意床欄的使用，防止墜床。根據(jù)患者恢復(fù)情況建議盡早下床活動[10,15]。PICC置管患者置管側(cè)上肢可行握拳、松拳運動。

2.2.1.2 避免脫水 在患者病情允許下，予以患者適度補液，保證患者足夠的水化，避免血液濃縮[19,23,32,35]，建議患者飲水1500～2500 ml/d[24,36]。

2.2.1.3 其他措施 做好患者的健康宣教，向患者講解血栓預(yù)防相關(guān)知識[11,31-32,35]，指導(dǎo)患者養(yǎng)成科學(xué)合理的飲食習(xí)慣[35]，建議患者改善生活方式，如戒煙限酒、控制血糖及血脂等[32]。

2.2.2 機械預(yù)防

2.2.2.1 抗血栓襪(anti-embolism stockings, AES) (1)原理：AES預(yù)防VTE的原理是在腳踝部位建立最高支撐壓力，順著腿部向上壓力逐漸遞減，以促進下肢靜脈血液回流，減少血流淤滯[37]。(2)適應(yīng)證與禁忌證：AES適用人群包括長時間臥床或靜坐者、孕婦、術(shù)后下肢制動者等[37]。穿著前，應(yīng)先判斷患者是否存在潛在禁忌，如嚴(yán)重的下肢水腫、嚴(yán)重的周圍神經(jīng)病變、肺水腫、腿部畸形或腿部皮炎致無法穿著AES，嚴(yán)重的下肢動脈疾病等[17-21,23,30,32-33]。(3)使用注意事項：應(yīng)用AES時，應(yīng)根據(jù)醫(yī)生判斷和患者偏好選擇合適的長度(大腿型或膝下型)[17,20]，并按說明書測量腿圍。膝下型AES測量部位分別為踝部最小周長處、小腿最大周長處，大腿型AES尺寸確定除需測量以上兩個部位外，還應(yīng)增加測量腹股溝中央部位向下5 cm部位周長[17,19-21]。同時，在使用前由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)護人員演示方法[19]，并評估患者是否有穿脫的能力或是否有家屬/長期主要照顧者幫助[17,19]，確?；颊呋蚣覍?長期主要照顧者已掌握正確穿脫步驟和清洗方法[17]。在AES使用期間，建議患者白天、晚間和夜間均穿著，直到患者活動量不再明顯減少或恢復(fù)到疾病前活動水平[19-21]，但應(yīng)每天至少脫下一次以評估患者下肢皮溫、皮膚顏色、足背動脈搏動情況以及肢體有無疼痛、麻木等。保持腿部清潔，確保AES平整，避免襪身下卷。如出現(xiàn)皮膚損傷，及時評估損傷部位和嚴(yán)重程度，做好記錄并告知醫(yī)生[17,20-21]，視情況停止使用。若患者穿著后腿部腫脹，在排除VTE后，需重新測量腿部周長，以配置合適尺寸的AES[17,19,21]。不推薦缺血性卒中患者穿著AES預(yù)防VTE[16,19,21,33,38]。

2.2.2.2 間歇充氣加壓(intermittent pneumatic compression,IPC)裝置 (1)原理：IPC是目前臨床常用的VTE機械預(yù)防措施，其工作原理是利用間歇式機械充氣的外力壓迫下肢靜脈，促進血液回流，從而起到預(yù)防VTE的作用[39]。(2)適應(yīng)證與禁忌證：IPC主要應(yīng)用于長時間臥床者、術(shù)后下肢制動者、腦卒中患者[16,19,21,33,38]等。使用前首先評估患者有無潛在的使用禁忌，如疑似或確診為急性期VTE(未實施去栓治療)，對腿套嚴(yán)重過敏，下肢存在感染、丹毒、急性淋巴管炎或開放性傷口，合并嚴(yán)重的心力衰竭或下肢動脈缺血性疾病等[16-18,23]。(3)使用注意事項：在無使用禁忌的情況下，建議外科患者術(shù)后即刻使用IPC[16,21]。推薦采用便攜式、可記錄使用時間的機器[16-18]，并盡可能在雙腿實施[19]。腿套長度選擇大腿型或膝下型均可[19]，充氣壓力35～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，約10 s/min[21]，建議每天使用18 h(除非因其他操作需移除)[16-18,38]，一旦患者可以下地活動即可停止[19]。使用IPC時，應(yīng)注意腿套上充氣管保持在腿套外表面以避免器械相關(guān)性損傷，操作過程中注意患者保暖，防止體溫過低。協(xié)助患者正確使用設(shè)備并做好健康宣教[17]。如一側(cè)肢體存在傷口等情況不宜應(yīng)用，可在對側(cè)肢體實施預(yù)防[29]。確保患者在行走前告知護士及時移除裝置，以防絆倒或跌倒[16]。當(dāng)多個患者使用同一設(shè)備時，必須采取適當(dāng)?shù)拇胧┓乐菇徊娓腥綶17,21]。如果是非一次性腿套，在使用后應(yīng)采用75%乙醇或含氯消毒液擦拭腿套表面，是否浸泡消毒要依廠家說明書而定。

2.2.2.3 足底靜脈泵(venous foot pump, VFP) VFP是一種模仿“生理性足泵”的、能有效預(yù)防DVT的空氣脈沖物理治療儀[40]，其預(yù)防VTE的原理是通過脈沖氣體在極短時間內(nèi)快速沖擊足底的方式，使肢體的靜脈血獲得類似行走狀態(tài)下的脈沖性加速，從而大幅度提高血流速度[41-42]。VFP適應(yīng)證及禁忌證同IPC。VFP應(yīng)用時，一般壓力為130 mmHg左右，使用時間為30～60 min/次，2～3次/d，或根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行。應(yīng)用期間注意事項與IPC裝置相似[31]。

2.2.2.4 經(jīng)皮電刺激裝置(transcutaneous electrical nerve stimulation,TENS) TENS是指將電流脈沖通過電極施壓于皮膚，產(chǎn)生神經(jīng)動作電位，引起肌肉收縮[43-44]。TENS可增加下肢靜脈血液流速和流量，減輕靜脈淤滯，另外，肌肉收縮釋放肌肉生長因子引起的抗炎作用也有助于預(yù)防DVT的發(fā)生[44-45]。但TENS并不是各大指南首推的機械預(yù)防方法，主要與TENS對皮膚刺激帶來患者不適感有關(guān)[19]。使用期間，注意觀察患者應(yīng)用部位皮膚，若出現(xiàn)過敏、皮膚損傷等，應(yīng)及時調(diào)整部位或停止使用。

2.2.2.5 針對機械預(yù)防的健康教育 醫(yī)護人員應(yīng)告知患者及家屬/長期主要照顧者VTE的發(fā)生風(fēng)險和后果及采取機械預(yù)防措施的必要性[15,17,19]，指導(dǎo)正確應(yīng)用機械預(yù)防措施，告知應(yīng)用方法、持續(xù)時間及應(yīng)用期間注意事項、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和應(yīng)對方案[31]。

2.2.3 藥物預(yù)防

2.2.3.1 藥物選擇 目前，臨床應(yīng)用的抗凝藥物根據(jù)作用機制的不同，主要分為五大類：(1)凝血酶間接抑制劑，主要包括普通肝素和低分子肝素(low molecular weight heparin，LMWH)；(2)凝血酶直接抑制劑，如阿加曲班；(3)維生素K拮抗劑，主要為香豆素類，代表藥物是華法林；(4)凝血因子Ⅹa直接抑制劑，如直接口服抗凝藥物(direct oral anticoagulants，DOACs)；(5)凝血因子Ⅹa間接抑制劑，常用藥物為磺達肝素。

2.2.3.2 用藥評估 患者出血風(fēng)險降低而血栓風(fēng)險持續(xù)存在時，建議采用藥物預(yù)防替代機械預(yù)防[46]。用藥前評估患者是否存在與藥物預(yù)防相關(guān)的潛在禁忌[16-17,21,23,30]，并對患者進行腎功能、凝血酶原時間和活化部分凝血活酶時間的基線評估[16,21,30]。

2.2.3.3 注意事項 用藥期間，護士應(yīng)動態(tài)觀察用藥效果[14]和實驗室檢查，注意評估有無發(fā)生出血不良反應(yīng)，一旦出現(xiàn)立即匯報醫(yī)生[17,23,30]，并在護理病歷中記錄。其中，LMWH皮下注射的部位首選腹壁，注射時定期更換注射部位[24,47]。預(yù)灌式LMWH注射前無須排氣，進針后推注藥液前可不抽回血，藥液緩慢推注完畢應(yīng)停留10 s再迅速拔針，拔針后無需棉簽按壓[47-49]。而DOACs的代表藥物利伐沙班的規(guī)格主要為10、15 mg和20mg，而10 mg片劑有較高的口服生物利用度(≥80%)，患者空腹還是隨餐服用均可。而15 mg和20 mg片劑如果空腹服用，不能完全在胃內(nèi)被吸收，會降低其藥效。因此，推薦與食物同服，以延緩藥物在胃內(nèi)排空的時間，達到較高的生物利用度[27,50]。

2.2.3.4 針對藥物預(yù)防的健康教育 護士應(yīng)告知患者及家屬/長期主要照顧者遵醫(yī)囑按時服藥，不隨意調(diào)整藥物劑量或停藥，及時復(fù)查相關(guān)實驗室檢查結(jié)果，按要求(門診)隨訪。指導(dǎo)觀察有無局部或全身出血傾向，清楚講解潛在藥物不良反應(yīng)和與其他藥物、食物之間的相互作用。囑患者避免磕碰，刷牙宜使用軟毛牙刷。若因其他疾病就醫(yī)時，需要主動告知醫(yī)護人員正在服用的抗凝藥物[17]。

3 VTE預(yù)防相關(guān)護理文書要求

護理文書記錄應(yīng)反映VTE預(yù)防內(nèi)容，包括VTE風(fēng)險因素(可通過血栓風(fēng)險評估表體現(xiàn))及采取的預(yù)防措施；機械/藥物預(yù)防期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)及采取措施；機械預(yù)防措施的應(yīng)用和移除時間；實施機械預(yù)防時患者皮膚評估結(jié)果；藥物預(yù)防管理(如藥物名稱、劑量、時間、途徑、并發(fā)癥等)；與VTE預(yù)防規(guī)范有任何差異的原因(如患者應(yīng)采用機械/藥物預(yù)防但實際未應(yīng)用等情況)；對患者實施健康教育的內(nèi)容等[17]。

4 VTE預(yù)防相關(guān)護理質(zhì)量評價

4.1 質(zhì)量管理內(nèi)容 醫(yī)院應(yīng)落實完善VTE護理預(yù)防體系，設(shè)置VTE防治護理專管部門/學(xué)組，各病區(qū)VTE護理管理專人負(fù)責(zé)(即設(shè)置病區(qū)護理聯(lián)絡(luò)員)，以進一步開展院內(nèi)VTE預(yù)防護理相關(guān)質(zhì)量管理工作，主要包括：制定全年VTE預(yù)防護理質(zhì)量管理計劃；布置全年VTE預(yù)防相關(guān)護理督查內(nèi)容；組織各病區(qū)護士進行VTE相關(guān)培訓(xùn)和考核；制作/更新VTE健康教育資料并全院發(fā)放；統(tǒng)籌多學(xué)科VTE護理會診；協(xié)助開展VTE護理相關(guān)科學(xué)研究；將VTE預(yù)防護理管理標(biāo)準(zhǔn)化，根據(jù)院內(nèi)臨床護理實踐現(xiàn)狀與需求制定并形成相關(guān)文件：VTE預(yù)防護理操作流程和考評標(biāo)準(zhǔn)，VTE預(yù)防護理質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)，VTE預(yù)防護理文書記錄規(guī)范，突發(fā)VTE護理應(yīng)急預(yù)案，VTE高危患者護理會診記錄單，VTE出院隨訪記錄表，VTE防治不良反應(yīng)記錄單等[11,15,51]。

4.2 質(zhì)量管理評價 定期進行病區(qū)VTE護理質(zhì)量自查及各病區(qū)VTE護理質(zhì)量互查，完成院VTE護理質(zhì)量指標(biāo)[15,51-52](包括風(fēng)險評估率、預(yù)防措施實施率、健康教育實施率等)考評并整理反饋，明確改善重點，以促進院內(nèi)VTE有效預(yù)防和質(zhì)量持續(xù)改進[15]。

5 小結(jié)

VTE可防可控，規(guī)范的VTE預(yù)防護理與管理是VTE預(yù)防的重要保障，對降低VTE的發(fā)生率具有重要意義，希望本共識的制定能為護理人員VTE預(yù)防護理實踐提供指導(dǎo)與幫助。

專家組成員(按姓氏筆畫排序):

王崢(天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院)、王磊(北京協(xié)和醫(yī)院)、葉春婷(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院)、包俊敏(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、馮睿(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、成詠(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院)、劉麗萍(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、齊加新(山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院)、蘇連花(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、李燕(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院)、楊昱(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、楊艷(上海交通大學(xué)護理學(xué)院)、肖麗艷(南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院)、谷涌泉(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院)、沈謝冬(海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院)、張婷(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院)、張?zhí)K鈺(甘肅省人民醫(yī)院)、張玲娟(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、張福先(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院)、陸小英(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、陳秀梅(廣東省人民醫(yī)院)、林梅(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院)、羅海梅(海南醫(yī)學(xué)院附屬海南醫(yī)院)、羅家音(北京醫(yī)院)、金璐(杭州市第一人民醫(yī)院)、周瑾(北京中日友好醫(yī)院)、周云英(江西省人民醫(yī)院)、周紅艷(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、鄭月宏(北京協(xié)和醫(yī)院)、鄭玉婷(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院)、鄭春艷(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院)、趙志青(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、胡剛(云南省第一人民醫(yī)院)、胡智飛(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心)、保燕(云南大學(xué)附屬醫(yī)院)、施敏(鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院)、姚陳(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、袁又圓(山西白求恩醫(yī)院)、錢火紅(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、倪葉彬(上海市第十人民醫(yī)院)、高金玲(河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院)、郭偉(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心)、郭慶鳳(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院)、郭連瑞(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院)、曹宏霞(唐山市工人醫(yī)院)、符偉國(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)、梁愛瓊(解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院)、景在平(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院)、喻英(山西白求恩醫(yī)院)、虞奮(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院)、褚婕(華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院)

執(zhí)筆人植艷茹，李海燕，陸清聲

利益沖突聲明執(zhí)筆作者和專家組成員均無相關(guān)利益沖突。