黃歡歡，肖明朝，趙慶華

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 護(hù)理部，重慶 400016;2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 泌尿外科)

在全球老齡化背景下，遠(yuǎn)程護(hù)理、輔助技術(shù)和可穿戴式設(shè)備等為老年人及其家人帶來(lái)了巨大好處，智慧養(yǎng)老技術(shù)和相關(guān)產(chǎn)品的發(fā)展有廣闊的市場(chǎng)前景[1]。然而有研究[2]提出，由于很少考慮老年用戶的喜好和能力，導(dǎo)致這類產(chǎn)品或技術(shù)的可用性和實(shí)用性有限，約有40%的產(chǎn)品不能滿足用戶需求[3]，因此找到老年用戶可接受的創(chuàng)新性解決方案至關(guān)重要。目前，越來(lái)越多的工程師和研究人員開(kāi)始采用協(xié)同設(shè)計(jì)方法，就老齡化問(wèn)題進(jìn)行交流合作，取得良好效果[4]，為改善智慧養(yǎng)老服務(wù)和體驗(yàn)提供可行方案。因此，本文擬以協(xié)同設(shè)計(jì)的關(guān)鍵方法和流程為框架，包括參與、計(jì)劃、探索、發(fā)展、決策與改進(jìn)，綜述其在智慧養(yǎng)老領(lǐng)域中應(yīng)用，以期為研究人員重視用戶體驗(yàn)、提高產(chǎn)品可用性和實(shí)用性提供參考。

1 協(xié)同設(shè)計(jì)的內(nèi)涵及意義

協(xié)同設(shè)計(jì)起源于20世紀(jì)70年代斯堪的納維亞的參與式設(shè)計(jì)[5]，是指最終用戶和其他利益相關(guān)者與研究人員在技術(shù)、產(chǎn)品和(或)服務(wù)的需求評(píng)估、內(nèi)容開(kāi)發(fā)、試點(diǎn)、推廣、優(yōu)化等階段建立合作關(guān)系，以獲得最佳結(jié)果[6]。作為創(chuàng)新實(shí)踐方法，越來(lái)越多的管理人員和研究機(jī)構(gòu)承認(rèn)協(xié)同設(shè)計(jì)在老年相關(guān)研究中的重要性，并主要持3種觀點(diǎn)：(1)協(xié)同設(shè)計(jì)可為老年人等弱勢(shì)群體“賦權(quán)”，幫助減少與年齡相關(guān)的刻板印象[7]。(2)協(xié)同設(shè)計(jì)可促進(jìn)護(hù)理人員對(duì)老年人了解，深入理解“以人為本”的護(hù)理理念[8]，還能幫助患者及其家人獲得新知識(shí)、新技能和成就感[9]。(3)在新科學(xué)模式下，知識(shí)是由科學(xué)家和公眾一起創(chuàng)建的[10]，協(xié)同設(shè)計(jì)可增加研究的科學(xué)價(jià)值和透明度[11]。

2 協(xié)同設(shè)計(jì)的框架和流程

隨著協(xié)同設(shè)計(jì)流行，目前已有多個(gè)國(guó)家出臺(tái)了結(jié)構(gòu)化流程指南，以指導(dǎo)患者或非專業(yè)人員參與[12]。新西蘭奧克蘭衛(wèi)生局提出了衛(wèi)生服務(wù)中協(xié)同設(shè)計(jì)的6步驟，包括參與、計(jì)劃、探索、發(fā)展、決策與改進(jìn)[6]，并開(kāi)發(fā)了工具網(wǎng)站(https://www.healthcodesign.org.nz/)，為全球各地的研究人員免費(fèi)提供各個(gè)流程所需工具。

2.1 參與 參與是指與患者或用戶建立并維持有意義的關(guān)系，以了解和改善健康服務(wù)。參與是協(xié)同設(shè)計(jì)的基本要素，并貫穿整個(gè)研究過(guò)程。在智慧養(yǎng)老相關(guān)研究中，老年用戶是主要的參與對(duì)象。Chevalier等[13]開(kāi)展的老年人居家適應(yīng)性鍛煉項(xiàng)目，通過(guò)邀請(qǐng)老年人全程參與項(xiàng)目，最終實(shí)現(xiàn)了以用戶為中心的產(chǎn)品開(kāi)發(fā)和界面設(shè)計(jì)。2017年，在波蘭日本信息技術(shù)學(xué)院開(kāi)展的黑客馬拉松活動(dòng)[14]中，94名老年人被首次邀請(qǐng)與年輕的程序員組隊(duì)開(kāi)發(fā)應(yīng)用程序，并發(fā)現(xiàn)該方式可有效改善以老年人為最終用戶的軟件開(kāi)發(fā)流程[15]。除了老年人，主要照護(hù)者或一級(jí)親屬，醫(yī)院、養(yǎng)老院、社區(qū)等機(jī)構(gòu)的工作和(或)管理人員也是重要的參與者之一。Goeman等[16]邀請(qǐng)了癡呆癥患者及其主要照護(hù)者、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等工作人員、癡呆癥護(hù)理專家、政策研究者等組成專家組，共同研究如何在社區(qū)環(huán)境中支持癡呆患者。有研究[17]從參與的程度進(jìn)行區(qū)分，認(rèn)為在智慧養(yǎng)老領(lǐng)域的協(xié)同設(shè)計(jì)共包含不參與、極少參與、中度參與、完全參與等4類。從規(guī)范角度看，因?yàn)槔夏耆吮灰暈槠降鹊摹⒉皇芷缫暤?，因此?yīng)該完全參與研究的整個(gè)階段，但是在實(shí)際中，大部分研究?jī)H限于極少或中度參與。

2.2 計(jì)劃 計(jì)劃是指利益相關(guān)者間相互合作，以確定協(xié)同設(shè)計(jì)方法需實(shí)現(xiàn)的工作目標(biāo)，并制定相應(yīng)項(xiàng)目計(jì)劃。協(xié)同設(shè)計(jì)方法的工作目標(biāo)包括：(1)開(kāi)發(fā)產(chǎn)品前，運(yùn)用協(xié)同設(shè)計(jì)了解老年人需求。Teixeira等[18]為了提高老年人服藥依從性和研發(fā)產(chǎn)品的可用性，采用焦點(diǎn)小組訪談法，通過(guò)不斷交互和迭代的方式確定老年用戶對(duì)系統(tǒng)方案的態(tài)度、使用動(dòng)機(jī)、內(nèi)容需求等，設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)了“藥物助手”應(yīng)用程序。(2)試應(yīng)用階段，運(yùn)用協(xié)同設(shè)計(jì)提供反饋。李永鋒等[19]邀請(qǐng)了18位老年人使用了移動(dòng)醫(yī)療APP的實(shí)驗(yàn)樣本，通過(guò)聯(lián)合分析最終確定了最優(yōu)設(shè)計(jì)。(3)產(chǎn)品研發(fā)后，運(yùn)用協(xié)同設(shè)計(jì)提供優(yōu)化意見(jiàn)。目前，已經(jīng)有大量研究邀請(qǐng)老年人參與產(chǎn)品或服務(wù)的后續(xù)優(yōu)化研究。Le等[20]發(fā)現(xiàn)，由于用戶的需求差異，現(xiàn)有智能居家傳感系統(tǒng)的數(shù)據(jù)可視化功能有局限性，通過(guò)與老年用戶進(jìn)行調(diào)研和訪談，研究團(tuán)隊(duì)最終確定了以老年人為中心的可視化效果。

2.3 探索 在協(xié)同設(shè)計(jì)中，探索是指學(xué)習(xí)和理解患者或用戶對(duì)于服務(wù)的體驗(yàn)，并找到可改進(jìn)的地方，旅程地圖、影子調(diào)查等是這階段常用方法[21]。這類方法有助于幫助研究人員從用戶或患者視角體驗(yàn)服務(wù)，能更有效地分析老年人等弱勢(shì)群體在復(fù)雜環(huán)境中的行為[22]。有學(xué)者[23]采用旅程地圖法，回顧性分析了一位髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后老年患者的住院歷程，從患者視角可視化了重要時(shí)間節(jié)點(diǎn)、患者體驗(yàn)、醫(yī)護(hù)交流方式等，發(fā)現(xiàn)可見(jiàn)的健康目標(biāo)、共享的決策、閉環(huán)的溝通是改善患者體驗(yàn)，提高護(hù)理質(zhì)量的重要措施。van der Meide等[22]采用現(xiàn)象學(xué)及影子調(diào)查法，對(duì)一位老年患者的住院經(jīng)歷進(jìn)行持續(xù)性觀察，每日約5～7 h，共進(jìn)行7 d，從空間、時(shí)間、參與、恢復(fù)、情緒等方面對(duì)老年患者的體驗(yàn)進(jìn)行分析，以期發(fā)現(xiàn)老年患者在住院期間存在的障礙并反思。

2.4 發(fā)展 發(fā)展是指以利益相關(guān)者為對(duì)象，綜合調(diào)查和分析改進(jìn)項(xiàng)目的需求。在該部分主要是審查、組織和分類每類利益相關(guān)者關(guān)注需求，將其放置于簡(jiǎn)單象限圖中，以總結(jié)主要的關(guān)注點(diǎn)，確定具體改進(jìn)措施。每項(xiàng)目的利益相關(guān)者可能涉及多個(gè)對(duì)象，如老年人、家屬、技術(shù)人員、醫(yī)務(wù)人員等。對(duì)于特定項(xiàng)目，不同利益相關(guān)者的關(guān)注點(diǎn)和優(yōu)先級(jí)可能存在差異。因此，如果過(guò)分強(qiáng)調(diào)某類對(duì)象的需求和具體改進(jìn)措施，有可能忽略其他利益相關(guān)者的意見(jiàn)表達(dá)。本階段常使用工具為利益相關(guān)者需求調(diào)查表或利益相關(guān)者地圖，也稱為動(dòng)機(jī)矩陣、給予與接收矩陣[24]。Xiang等[25]旨在研究我國(guó)老年友好社區(qū)建設(shè)中存在的挑戰(zhàn)，該團(tuán)隊(duì)采用文獻(xiàn)回顧和德?tīng)柗品êY選出核心利益相關(guān)者，確定關(guān)鍵影響因素，隨后應(yīng)用焦點(diǎn)小組法來(lái)獲取利益相關(guān)者和關(guān)鍵影響因素間的關(guān)系矩陣，結(jié)果表明，社區(qū)環(huán)境因素受到利益相關(guān)者的最大關(guān)注。

2.5 決策 該階段主要根據(jù)前期發(fā)現(xiàn)和總結(jié)問(wèn)題及需求，制定具體干預(yù)措施。SWIFT(Strengths，Weaknesses，Individuality，F(xiàn)ixes and Transformation)是個(gè)常用框架，即優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì)、個(gè)性、修復(fù)和轉(zhuǎn)化，是指評(píng)估每個(gè)改進(jìn)方案的優(yōu)缺點(diǎn)，并確定改進(jìn)方法和改進(jìn)思路。團(tuán)隊(duì)中成員應(yīng)該就優(yōu)先項(xiàng)目進(jìn)行排序，然后每人根據(jù)SWIFT框架進(jìn)行簡(jiǎn)短發(fā)言，通過(guò)幾次簡(jiǎn)短會(huì)議，獲取具有更高價(jià)值的改進(jìn)措施。Litchfield等[26]對(duì)以改善初級(jí)衛(wèi)生保健環(huán)境下的化驗(yàn)檢查流程和溝通效果為目的，分別從患者和工作人員的角度進(jìn)行調(diào)查和訪談，并從適用性、實(shí)用性和可行性以及現(xiàn)實(shí)意義等進(jìn)行評(píng)估，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)最終構(gòu)建方案得到了雙方認(rèn)可。

2.6 改進(jìn) 改進(jìn)是指將改進(jìn)想法進(jìn)行實(shí)踐的過(guò)程，主要是利用原型或樣機(jī)測(cè)試新產(chǎn)品、服務(wù)或流程，以查看措施是否有效。事實(shí)上，整個(gè)協(xié)同設(shè)計(jì)過(guò)程都涉及到原型[27-28]，包括有形原型(如具體應(yīng)用程序、標(biāo)志和樣機(jī)等)和無(wú)形原型(如豐富的對(duì)話、關(guān)心、微笑等人與人之間的交互)。Boyd等[6]旨在改善適合乳腺X光檢查的服裝，成立了由項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)、醫(yī)務(wù)人員、8組患者和設(shè)計(jì)專業(yè)的學(xué)生為一體的協(xié)同設(shè)計(jì)團(tuán)隊(duì)。研究團(tuán)隊(duì)首先探討了現(xiàn)有服裝存在問(wèn)題，項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)、患者和醫(yī)務(wù)人員形成了8種初始想法，即第一個(gè)原型；隨后設(shè)計(jì)專業(yè)的學(xué)生根據(jù)想法形成服裝的素描初稿，并不斷重復(fù)，直到其外觀和特征符合患者及醫(yī)務(wù)人員的預(yù)期，即第二個(gè)原型；第三個(gè)原型是由輕質(zhì)材料、大頭針組成形成的模擬服裝；第四個(gè)原型則是選取了適合X光檢查的面料，并完整縫紉的版本，患者和醫(yī)務(wù)人員在八件中根據(jù)款式、功能、整體效果中選擇了四件；最后，患者在X光掃描室中試穿選擇的這四件服裝，并填寫使用報(bào)告，最終確定了適合乳腺X光檢查的服裝。然而，在智慧養(yǎng)老領(lǐng)域中，關(guān)于完整改進(jìn)流程的報(bào)道有限。

3 協(xié)同設(shè)計(jì)應(yīng)用中存在的問(wèn)題

3.1 實(shí)踐方面 盡管已有研究證實(shí)了老年人參與協(xié)同設(shè)計(jì)的重要性，但在實(shí)際情況中，具體應(yīng)用及其效果還存在爭(zhēng)議。Duh等[29]分別應(yīng)用紙質(zhì)設(shè)計(jì)圖和交互式樣機(jī)的方式調(diào)查了老年人對(duì)使用遠(yuǎn)程護(hù)理應(yīng)用程序“CareMe”的影響因素，發(fā)現(xiàn)老年人在專注力和表達(dá)能力方面比較困難，且以紙質(zhì)設(shè)計(jì)圖為方案的效果不佳。除了老年人本身之外，協(xié)同設(shè)計(jì)花費(fèi)時(shí)間更多，還會(huì)增加專業(yè)人員等利益相關(guān)者額外的工作負(fù)擔(dān)[29]。專項(xiàng)調(diào)查[30]提出，一般需花費(fèi)6～12個(gè)月才能獲取足夠的經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)，以完成一項(xiàng)協(xié)同設(shè)計(jì)項(xiàng)目。因此，如何定位老年人在協(xié)同項(xiàng)目中的角色以及如何正確利用老年人的現(xiàn)有經(jīng)驗(yàn)還值得在實(shí)踐過(guò)程中不斷探討。筆者認(rèn)為，科學(xué)衡量和比較協(xié)同設(shè)計(jì)的經(jīng)濟(jì)效益可以成為未來(lái)的研究?jī)?nèi)容。

3.2 研究方面 從學(xué)術(shù)研究角度上講，有研究[31]認(rèn)為，現(xiàn)有出版物對(duì)協(xié)同設(shè)計(jì)所涉及的形式和內(nèi)容，工作團(tuán)隊(duì)如何開(kāi)發(fā)以及相關(guān)資料如何分析總結(jié)的描述各有不同，這為領(lǐng)域內(nèi)的其他學(xué)者學(xué)習(xí)、借鑒和復(fù)制研究造成了困難，但這可能與該研究方法尚處發(fā)展階段有一定關(guān)系。因此，筆者建議未來(lái)可就協(xié)同設(shè)計(jì)規(guī)范、評(píng)價(jià)指標(biāo)等進(jìn)行研究，以期豐富智慧醫(yī)養(yǎng)，乃至老年護(hù)理、長(zhǎng)期照護(hù)等領(lǐng)域的研究方法。

4 小結(jié)

協(xié)同設(shè)計(jì)目前已經(jīng)被國(guó)外研究人員廣泛應(yīng)用于老年人為中心的護(hù)理研究，含有參與、計(jì)劃、探索、發(fā)展、決策、改進(jìn)等6步驟。但作為尚處發(fā)展中的研究方法，協(xié)同設(shè)計(jì)還存在一定不足，仍需更多探討。