關(guān) 健，袁澄華，菅鳳增

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 神經(jīng)外科，北京 100032)

近年來，脊柱外科發(fā)展非常迅速，在神經(jīng)外科和骨科醫(yī)生的共同努力下，正逐步發(fā)展成為一個(gè)獨(dú)立的學(xué)科。以宣武醫(yī)院神經(jīng)外科神經(jīng)脊柱中心為例，已經(jīng)發(fā)展為脊柱手術(shù)年手術(shù)量2 000臺以上的大型中心，進(jìn)一步細(xì)分為頸椎、腰椎、脊柱脊髓腫瘤等亞專業(yè)，逐步成為神經(jīng)外科里最為重要的組成部分。目前全國各個(gè)層級醫(yī)院神經(jīng)外科均在積極開展脊柱脊髓疾病的治療，很多已經(jīng)成立獨(dú)立的專業(yè)組，對神經(jīng)脊柱亞專業(yè)研究生的需求日益增加，教學(xué)醫(yī)院培養(yǎng)出的神經(jīng)脊柱外科臨床研究生未來將成為脊柱外科重要的新生力量。

目前教學(xué)醫(yī)院對于醫(yī)學(xué)研究生分為科研型和臨床型[1]，臨床型研究生更強(qiáng)調(diào)臨床能力培養(yǎng)，這是順應(yīng)時(shí)代變化的結(jié)果。在培養(yǎng)神經(jīng)脊柱外科研究生實(shí)際臨床能力的同時(shí)，更應(yīng)注重培養(yǎng)他們的臨床科研思維，使其成為神經(jīng)脊柱外科高層次臨床專業(yè)型人才。研究生期間發(fā)表的SCI臨床論文量不僅是科研能力的體現(xiàn)，也是臨床思維的體現(xiàn)，同時(shí)還是畢業(yè)答辯的條件。神經(jīng)脊柱外科臨床論文主要包括以下幾種類型：臨床療效研究論文、病例總結(jié)分析論文、文獻(xiàn)循證研究論文、特殊病例研究論文等。本文結(jié)合作者多年的臨床論文寫作經(jīng)驗(yàn)，以及對神經(jīng)外科脊柱亞專業(yè)研究生幾種臨床論文寫作能力的培養(yǎng)心得，總結(jié)如下并探討交流。

1 文獻(xiàn)循證研究論文

這類論文是對某一臨床專題，包括疾病、治療技術(shù)等的相關(guān)文獻(xiàn)資料進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)研究，以公開發(fā)表的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)作為主要研究對象和臨床資料來源?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，臨床醫(yī)生作出的任何醫(yī)療決策都應(yīng)當(dāng)建立在充分的科學(xué)研究證據(jù)基礎(chǔ)上[2]。此類型論文代表為綜述型論文，是對某一臨床專題整理文獻(xiàn)資料，通過閱讀和分析了解疾病的最新進(jìn)展，提煉和整理最新學(xué)術(shù)見解和建議，從而做出系統(tǒng)和整體描述。綜述內(nèi)容可以是某一疾病的治療進(jìn)展，比如顱底凹陷合并寰樞椎脫位的治療進(jìn)展；也可以是某種外科技術(shù)的描述，比如斜外側(cè)入路腰椎椎體間融合術(shù)的研究進(jìn)展；或者是某一并發(fā)癥的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，如小腦扁桃體下疝術(shù)后感染的研究進(jìn)展。如果神經(jīng)外科脊柱亞專業(yè)研究生希望快速全面地了解某一疾病治療現(xiàn)狀或者某一外科技術(shù)的最新進(jìn)展，最好的方法就是首先閱讀文獻(xiàn)，然后寫作一篇相關(guān)的綜述文章，會對疾病的治療現(xiàn)狀有一個(gè)清晰全面的認(rèn)識。同時(shí)通過廣泛地文獻(xiàn)閱讀可以激發(fā)思路，結(jié)合實(shí)際臨床需求，為選題提供方向。

進(jìn)階版本的文獻(xiàn)循證研究論文為Meta分析也稱為“薈萃分析”，它是一種對不同研究結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)和統(tǒng)計(jì)分析的方法[3]。在目前大量的科學(xué)論文中，有很多對相同的臨床問題進(jìn)行研究，卻有截然不同的結(jié)論和治療意見，這種情況在小樣本臨床試驗(yàn)中尤為常見。薈萃分析可以全世界范圍內(nèi)集合所有類似試驗(yàn)的結(jié)果，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，從而盡可能真實(shí)可靠地把結(jié)論反應(yīng)出來，提供給臨床醫(yī)師作出醫(yī)療決斷。脊柱外科方向臨床中有很多熱點(diǎn)問題都沒有確切結(jié)論，這些具有爭議性的問題都適合進(jìn)行Meta分析，比如頸椎前路減壓零切跡融合器與傳統(tǒng)釘板系統(tǒng)內(nèi)固定治療頸椎病的Meta分析，這些研究結(jié)論對于手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)和新器械的推廣都具有重要的意義。此類論文研究者并不進(jìn)行原始的研究，不需要隨訪患者或者做實(shí)驗(yàn)，而是對文獻(xiàn)中已獲得的結(jié)果進(jìn)行分析，提供了一種解決臨床問題的科研方法，尤其適合臨床研究生進(jìn)行寫作。當(dāng)然，一篇優(yōu)秀的Meta分析對如何選擇熱點(diǎn)的臨床問題，如何明確研究納入及排除標(biāo)準(zhǔn)來控制潛在偏倚，如何進(jìn)行數(shù)據(jù)提取和統(tǒng)計(jì)分析等方面均有較高的要求，需要研究生在撰寫過程中不斷摸索和提高。從循征醫(yī)學(xué)角度來看，這類論文是I級證據(jù)論文，對臨床決策有重要的指導(dǎo)意義，也能夠?yàn)楹罄m(xù)的研究指明方向。

2 病例回顧性分析論文

這類論文是指對一組臨床資料進(jìn)行回顧性研究，通過整理、分析、統(tǒng)計(jì)等得出臨床結(jié)論。回顧性研究的內(nèi)容可以是疾病的臨床特征，揭示疾病發(fā)展過程中的客觀規(guī)律，分析疾病的危險(xiǎn)因素，比如退變性側(cè)彎發(fā)病危險(xiǎn)因素分析[4]。病因?qū)W研究通過描述某些影響因素與疾病發(fā)生、發(fā)展之間的關(guān)聯(lián)，為疾病的防治提供建議。通過健康教育、患者科普和行為干預(yù)使可變性危險(xiǎn)因素得以控制，則有可能降低疾病發(fā)生率和不良結(jié)局等。隨著老齡化社會的到來，脊柱退變性疾病的發(fā)生率持續(xù)升高，相關(guān)的危險(xiǎn)因素分析研究對于預(yù)防疾病[5]具有重要的公共衛(wèi)生意義。

此外,回顧性研究的內(nèi)容還可以是診斷方法、治療措施、并發(fā)癥情況等，這種論文也是神經(jīng)脊柱亞專業(yè)研究生最常完成的論文類型。回顧性療效評價(jià)可采用隊(duì)列研究設(shè)計(jì)，近年來脊柱外科新技術(shù)、新器械層出不窮，這些都是常見的寫作思路的來源，需要研究生拓寬視角，充分利用臨床資源，從已有的研究結(jié)果中尋找突破點(diǎn)，結(jié)合所在中心的特殊疾病、特色技術(shù)選擇新的切入點(diǎn)，發(fā)揮出自身的研究特色。以宣武醫(yī)院神經(jīng)脊柱中心為例，頸椎組在菅鳳增主任及陳贊主任帶領(lǐng)下，對寰樞椎脫位及顱底凹陷這一特殊疾病做了一系列深入研究，從2010年報(bào)道直接后路復(fù)位技術(shù)[6]，到2019年發(fā)表新的手術(shù)策略[7]，均是采用回顧性隊(duì)列研究設(shè)計(jì)。對于回顧性研究采用正確的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法也很重要，根據(jù)不同的臨床研究內(nèi)容和資料類型應(yīng)采用相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法，計(jì)量形式的資料分析可以用t檢驗(yàn)、方差分析或者U檢驗(yàn)等, 計(jì)數(shù)形式的數(shù)據(jù)的分析可選用χ2檢驗(yàn)等。對于不同因素的聯(lián)系和依存情況可以采用相關(guān)性分析、回歸方程等。

3 前瞻性臨床研究論文

前瞻性隊(duì)列研究是觀察一組病例隨著時(shí)間推移，某些影響因素的不同如何影響某一結(jié)果的發(fā)生。前瞻性研究先有研究目的，再前瞻性收集臨床數(shù)據(jù)，可以提前設(shè)定條件，對數(shù)據(jù)收集有嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量控制，可以避免回顧性研究數(shù)據(jù)不全及偏倚等缺陷。但前瞻性研究實(shí)驗(yàn)周期長，實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)及執(zhí)行要求高，需要具有充足的資金和病例資源。臨床型研究生在前瞻性臨床研究論文撰寫之前充分查閱文獻(xiàn)，全面收集受試患者的相關(guān)臨床資料并做好準(zhǔn)備。2005年，國際醫(yī)學(xué)期刊編輯委員會(ICMJE)推出了一項(xiàng)鼓勵(lì)臨床試驗(yàn)前瞻性注冊的政策，要求必須在招募前或者招募第一個(gè)患者時(shí)進(jìn)行登記，這一條將作為在相關(guān)期刊上發(fā)表前瞻性研究的條件。目前很多期刊都參照ICMJE稿件發(fā)表指南[8]，臨床研究生在進(jìn)行前瞻性研究前要注意。前瞻性臨床研究多用于研究制定某一疾病新的治療方案，并進(jìn)行療效評價(jià)，一個(gè)設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)具有最高的證據(jù)等級，對臨床工作有較大的指導(dǎo)意義。對脊柱外科領(lǐng)域熱點(diǎn)問題進(jìn)行設(shè)計(jì)良好的前瞻性實(shí)驗(yàn)研究具有重要意義，比如經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤摘除術(shù)與微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎融合術(shù)治療腰椎間盤突出癥的前瞻性隨機(jī)對照研究，充分可靠的研究結(jié)果會促使新技術(shù)的推廣，甚至改變整個(gè)疾病的治療策略。

4 特殊病例研究論文

此種類型的論文主要是介紹某一種新發(fā)疾病、罕見病例或復(fù)雜病例的診斷和治療等相關(guān)情況。在較大的脊柱中心學(xué)習(xí)的臨床研究生如果臨床中遇到合適的罕見病例，寫一篇短小精悍、言簡意賅，具有特殊性和新穎性的病例報(bào)道也是非常合適的，有時(shí)甚至能發(fā)表在Lancet等頂級期刊。當(dāng)然，真正的疑難病例其實(shí)是非常稀少的，對于少見病例的結(jié)論應(yīng)十分謹(jǐn)慎，在作判斷前應(yīng)全面細(xì)致地回顧文獻(xiàn)，避免做“井底之蛙”。

目前專業(yè)型研究生的培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌，這是一舉兩得的舉措，但現(xiàn)在面臨的主要問題是學(xué)生時(shí)間和精力有限，容易造成研究生顧此失彼。如何平衡研究生實(shí)際臨床能力和臨床科研思維，使其成為高層次臨床專業(yè)型人才是我們的培養(yǎng)目標(biāo)?？紤]到臨床培訓(xùn)全方位的要求，科室擬多方面組織科研指導(dǎo)小組，借助科室病例資源，主要通過線下教學(xué)、網(wǎng)絡(luò)等方式，讓研究生參與到科研實(shí)踐當(dāng)中，提升科研思維和能力。

5 結(jié)語

根據(jù)新時(shí)代醫(yī)學(xué)人才要求,提高臨床科研思維和臨床科研能力對神經(jīng)外科脊柱專業(yè)臨床研究生至關(guān)重要。研究生需要善于在臨床工作中發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，從文獻(xiàn)查閱、綜述書寫、臨床論著書寫等方面著手培養(yǎng)，循序漸進(jìn)提高論文寫作能力?？偠灾?本文從神經(jīng)外科脊柱專業(yè)臨床研究生角度總結(jié)臨床常用的論文發(fā)表類型,以期為培養(yǎng)出具有獨(dú)立完成科學(xué)研究的高層次臨床醫(yī)師提供參考,促進(jìn)神經(jīng)脊柱學(xué)科的長足發(fā)展。