張敏

《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》于1999年起施行，是我國第一部衛(wèi)生專業(yè)技術人員管理法律。為有效應對醫(yī)師隊伍建設與管理出現(xiàn)的新情況、新問題，全國人大教育科學文化衛(wèi)生委員會會同有關方面對執(zhí)業(yè)醫(yī)師法進行修訂，擬訂了《中華人民共和國醫(yī)師法（草案）》（以下簡稱《醫(yī)師法（草案）》），并于近期面向社會征求意見?！夺t(yī)師法（草案）》進一步明確醫(yī)師享有的權利，新增“保障措施”一章，從薪酬待遇、隊伍建設、執(zhí)業(yè)環(huán)境治理、職業(yè)防護、行業(yè)自律等方面對醫(yī)護人員所享有的權利進行了補充、完善[1-2]。但是，《醫(yī)師法（草案）》在系統(tǒng)性保護醫(yī)師職業(yè)健康方面仍有繼續(xù)完善的空間。為此，筆者梳理了醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)職業(yè)危害的國際共識，闡述了國際標準關于預防控制醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)職業(yè)危害的優(yōu)先等級原則，分析了我國相關政策實踐的進展與不足，針對法律法規(guī)標準的系統(tǒng)性、協(xié)調(diào)性和操作性，對修改完善《醫(yī)師法（草案）》提出了若干建設性意見和建議。

1 醫(yī)療衛(wèi)生人員職業(yè)危害的國際共識

2014年，國際勞工組織(International Labor Organization, ILO)和世界衛(wèi)生組織(WHO)聯(lián)合開發(fā)了技術工具“改善醫(yī)護人員工作條件”(Work Improvement in Health Services, Health WISE)，Health WISE重點關注5類醫(yī)療衛(wèi)生人員職業(yè)性有害因素，包括：物理性有害因素，如電離輻射、激光、高噪聲；化學性有害因素，如環(huán)氧乙烷、甲醛和戊二醛等藥物溶液和氣體；生物性有害因素，如細菌、病毒、真菌或寄生蟲；不良工效學因素，如人工搬運和護理病人、難受姿勢、重復性長時間的運動與活動；社會心理因素，如工作場所歧視、騷擾和暴力[3-4]。

2018年，ILO和WHO發(fā)布的《公共衛(wèi)生突發(fā)事件中職業(yè)安全與健康：醫(yī)護人員和應急救援者防護指南》提出，在公共衛(wèi)生突發(fā)事件應急救援過程中，包括醫(yī)療衛(wèi)生人員在內(nèi)的應急救援人員常常面臨一些特有的職業(yè)安全和健康風險，包括：媒介傳播性疾病風險,如霍亂、黃熱病和病毒性出血熱；水和食源性疾病風險,如飲用水和食物中毒；暴力,如突發(fā)應急狀態(tài)可引發(fā)恐慌，進而導致恐慌性暴力；滑倒、絆倒和跌倒，如因滑倒、絆倒和跌倒造成的事故和意外受傷；道路交通傷害，如應急響應期間很難獲得足夠的醫(yī)療保健，并且即使輕微的道路交通傷害也會產(chǎn)生嚴重后果；疲勞，如與典型的每周40小時工作制相比，應急響應工作者通常工作時間更長、更連續(xù)，可能會增加工傷和事故的風險，并可能導致健康狀況不佳；熱應激，如中暑、熱衰竭、熱痙攣或熱疹；不良工效學條件，如人工搬運、身體彎曲扭轉(zhuǎn)、彎腰跪地等活動導致急性背部損傷和其他肌肉骨骼創(chuàng)傷；社會心理壓力，如疫情和應急響應者可能會面臨許多壓力源，當壓力越來越多，尤其在長期處于逆境的情況下，能導致一種慢性壓力狀態(tài)，應急工作者會感到不堪重負或無法應對[5]。

ILO和WHO指出，在百年不遇的新冠肺炎疫情應對中，廣大醫(yī)療衛(wèi)生人員的職業(yè)健康也面臨前所未有的威脅，如感染新冠肺炎帶來的患病或死亡，長時間使用個人防護用品導致的皮膚失調(diào)和熱應激，由于消毒劑的頻繁使用而接觸有毒物質(zhì)，還有心理壓力、疲乏、羞辱和歧視以及身體與心理暴力[6]。

2 國際標準關于預防控制職業(yè)危害的優(yōu)先等級原則

按照國際標準，控制各種有害因素造成的職業(yè)安全健康風險，需要按照優(yōu)先等級原則(Hierarchy of Occupational hazard Control)，采取系統(tǒng)性的預防控制措施。ILO和WHO對此優(yōu)先等級原則予以充分重視，無論是Health WISE，還是《公共衛(wèi)生突發(fā)事件中職業(yè)安全與健康：醫(yī)護人員和應急救援者防護指南》，均對此進行了反復強調(diào)[3-4]。

所謂優(yōu)先等級原則是指選擇控制措施的優(yōu)先順序，從效能最高的措施到效能最低的措施，包含5個層級：第1層級，首選消除職業(yè)性有害因素；第2層級，如果無法實現(xiàn)消除職業(yè)性有害因素，應該首先從源頭采取措施替代有害因素；第3層級，采取隔離措施；第4層級，采取群體性防護措施保護勞動者；第5層級，采用個體防護措施保護勞動者。因為每個層次的措施不同，所以必須對工作場所進行評價，確定有害因素類別和接觸水平，根據(jù)風險水平確定相應的控制措施。詳見圖1。

圖1 職業(yè)有害因素預防控制的優(yōu)先等級原則

2020年，世界衛(wèi)生組織將9月17日“世界患者安全日”的主題確定為“衛(wèi)生工作者安全：患者安全的優(yōu)先事項(Health Worker Safety: A Priority for Patient Safety)，并提出口號“安全的衛(wèi)生工作者，安全的患者(Safe health workers, Safe patients)[6]。

3 我國醫(yī)療衛(wèi)生人員職業(yè)危害預防控制的政策實踐進展與不足

我國《職業(yè)病防治法》（2001頒布，分別于2011年、2016年、2017年和2018年予以修訂）的調(diào)整范圍涵蓋了包括醫(yī)療衛(wèi)生機構在內(nèi)的企事業(yè)單位，為醫(yī)療衛(wèi)生人員的職業(yè)健康工作提供了基礎性法律保障，用人單位要承擔職業(yè)病防治法律責任，包括行政責任、民事責任和刑事責任。其中，“第四條 勞動者依法享有職業(yè)衛(wèi)生保護的權利”規(guī)定：“用人單位應當為勞動者創(chuàng)造符合國家職業(yè)衛(wèi)生標準和衛(wèi)生要求的工作環(huán)境和條件，并采取措施保障勞動者獲得職業(yè)衛(wèi)生保護。”“工會組織依法對職業(yè)病防治工作進行監(jiān)督，維護勞動者的合法權益。用人單位制定或者修改有關職業(yè)病防治的規(guī)章制度，應當聽取工會組織的意見?！?/p>

2020年6月1日起施行的《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》第五十條規(guī)定“發(fā)生自然災害、事故災難、公共衛(wèi)生事件和社會安全事件等嚴重威脅人民群眾生命健康的突發(fā)事件時，醫(yī)療衛(wèi)生人員應當服從政府部門的調(diào)遣，參與衛(wèi)生應急處置和醫(yī)療救治。對致病、致殘、死亡的參與人員，按照規(guī)定給于工傷或者撫恤、烈士褒揚等相關待遇?！钡谖迨鍡l規(guī)定“國家建立健全符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點的人事、薪酬、獎勵制度，體現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生人員職業(yè)特點和技術勞動價值?！?/p>

2012年通過、2018年修訂的《精神衛(wèi)生法》第七十一條規(guī)定：“精神衛(wèi)生工作人員的人格尊嚴、人身安全不受侵犯，精神衛(wèi)生工作人員依法履行職責受法律保護。全社會應當尊重精神衛(wèi)生工作人員。縣級以上人民政府及其有關部門、醫(yī)療機構、康復機構應當采取措施，加強對精神衛(wèi)生工作人員的職業(yè)保護，提高精神衛(wèi)生工作人員的待遇水平，并按照規(guī)定給予適當?shù)慕蛸N。精神衛(wèi)生工作人員因工致傷、致殘、死亡的，其工傷待遇以及撫恤按照國家有關規(guī)定執(zhí)行?！?/p>

1989年通過，分別于2004年和2013年修訂的《傳染病防治法》第二十一條規(guī)定：“醫(yī)療機構必須嚴格執(zhí)行國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的管理制度、操作規(guī)范，防止傳染病的醫(yī)源性感染和醫(yī)院感染。醫(yī)療機構應當確定專門的部門或者人員，承擔傳染病疫情報告、本單位的傳染病預防與控制以及責任區(qū)域內(nèi)的傳染病預防工作；承擔醫(yī)療活動中與醫(yī)院感染有關的危險因素監(jiān)測、安全防護、消毒、隔離和醫(yī)療廢物處置工作。疾病預防控制機構應當指定專門人員負責對醫(yī)療機構內(nèi)傳染病預防工作進行指導、考核，開展流行病學調(diào)查?！?/p>

2019年，國務院印發(fā)《關于實施健康中國行動的意見》（國發(fā)〔2019〕13號），發(fā)布《健康中國行動（2019—2030年）》，啟動了15項健康行動計劃，第9項為“職業(yè)健康保護行動”，對政府、社會和個人開展職業(yè)健康促進提出了綜合要求，要求“國家機關、學校、醫(yī)療衛(wèi)生機構、國有企業(yè)等用人單位應支持員工率先樹立健康形象，并給予獎勵”，倡導醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)在促進醫(yī)療衛(wèi)生人員職業(yè)健康方面發(fā)揮示范帶頭作用。黨的十九屆五中全會提出了“全面推進健康中國建設”的重大任務，通過對“十四五”規(guī)劃建議提出“以人民的思想道德素質(zhì)、科學文化素質(zhì)和身心健康素質(zhì)”為主要內(nèi)容的社會進步指標，首次使用心身健康素質(zhì)這一新指標，具有重要的意義。

近10年來，國家發(fā)布了主要適用于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的國家職業(yè)衛(wèi)生標準《血源性病原體職業(yè)接觸防護導則》(GBZ/T 213—2008)；2013年國家在發(fā)布的《職業(yè)病分類和目錄》中，職業(yè)性傳染病分類增加了1種職業(yè)病，即醫(yī)護人員因職業(yè)暴露感染艾滋病[7]?！蛾P于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》（國辦發(fā)〔2015〕38號）和《關于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見》（國辦發(fā)〔2015〕33號）明確提出醫(yī)療行業(yè)具有職業(yè)風險高等行業(yè)特點；《關于加強傳染病防治人員安全防護的意見》（國辦發(fā)〔2015〕1號）要求，系統(tǒng)加強傳染病疫情調(diào)查處置的衛(wèi)生防護工作，以及傳染病患者轉(zhuǎn)運救治的感染控制與職業(yè)防護。

多年來，為提高我國醫(yī)療衛(wèi)生人員職業(yè)健康防護水平，補上其短板和弱項，政府、社會和醫(yī)療機構共同努力推進工作，試點、示范、教學、研究等實踐活動方興未艾。一是引用推廣國際技術工具和解決方案。2014年以來，我國出版了ILO、WHO合作出版的《改善醫(yī)護人員工作條件行動手冊》《改善醫(yī)護人員工作條件師資指南》，結合宣傳貫徹國家職業(yè)衛(wèi)生標準，ILO、中國性病艾滋病防治協(xié)會、北京協(xié)和醫(yī)學院等有關機構和組織合作，舉辦了8期Health WISE 師資培訓班，共覆蓋260所醫(yī)院600名醫(yī)院管理人員和一線醫(yī)療衛(wèi)生人員。二是加強醫(yī)學生專業(yè)課程設置和教材編寫，2017年起，北京協(xié)和醫(yī)學院開設了研究生課程“職業(yè)醫(yī)學與醫(yī)護人員健康防護的理論和實踐”，出版了教材《〈血源性病原體職業(yè)接觸防護導則〉(GBZ/T 213—2008)實施應用指南》。三是專業(yè)研究和學術交流成為焦點，產(chǎn)出了一大批關于醫(yī)療衛(wèi)生人員職業(yè)健康防護的研究成果。四是社會組織發(fā)揮引領作用，中國性病艾滋病防治協(xié)會等社會組織紛紛成立醫(yī)護人員職業(yè)衛(wèi)生防護的分支機構；2019年，中華預防醫(yī)學會組織專家多次研討并達成共識，正式向國家衛(wèi)生健康委員會職業(yè)健康司報送了“關于加強醫(yī)護人員職業(yè)健康安全與風險防護的建議”[8-9]。

在抗擊新冠疫情戰(zhàn)役中，黨中央、國務院高度重視醫(yī)療衛(wèi)生人員健康與安全，國家有關部門快速出臺了一系列涉及職業(yè)健康和安全的政策措施，我國出臺了《關于全面落實進一步保護關心愛護醫(yī)務人員若干措施的通知》(國發(fā)明電〔2020〕5號)等一系列政策，提出了10個方面綜合措施，成為我國建立醫(yī)療衛(wèi)生人員職業(yè)健康措施協(xié)同性的最佳示范[10-11]：一是提高疫情防治人員薪酬待遇；二是做好工傷認定和待遇保障；三是實施職稱評聘傾斜措施；四是落實一線醫(yī)務人員生活保障；五是加強醫(yī)務人員個人防護；六是確保輪換休整到位；七是及時做好心理調(diào)適疏導；八是切實落實有困難家庭的照顧幫扶；九是創(chuàng)造更加安全的執(zhí)業(yè)環(huán)境；十是開展烈士褒揚和先進表彰。

但是，客觀地看，對照國際標準和良好實踐，與黨的十九屆五中全會精神要求相比，我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的職業(yè)健康工作仍存在一定差距，主要表現(xiàn)為：一是法律法規(guī)標準銜接性不足，各自形成管理體系，尚未在國家和各級醫(yī)療衛(wèi)生機構建立綜合性的醫(yī)療衛(wèi)生人員職業(yè)健康管理體系；二是全面性預防控制不足，重視生理健康、忽視心理健康，重視傳染性職業(yè)危害因素、忽視其他職業(yè)有害因素；三是全過程預防控制不足，側(cè)重事后彌補，事前預防滯后；四是職業(yè)健康防護意識不足，職業(yè)防護活動尚未形成完善的合作機制。

4 修改完善《醫(yī)師法（草案）》建議

4.1 原則修改建議

截至2019年底，我國擁有鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員84.2萬人，執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師386.7萬人，人員數(shù)量龐大，約占全國1292.8萬衛(wèi)生人員總數(shù)的1/3，他們是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革和發(fā)展的主力軍，也是全民健康的護衛(wèi)者，保障廣大醫(yī)師的職業(yè)健康權益責任重大、任重道遠[12]。

鑒于《職業(yè)病防治法》《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》《傳染病防治法》《精神衛(wèi)生法》等均在不同程度上涉及醫(yī)療衛(wèi)生人員的職業(yè)健康保護要求，建議《醫(yī)師法（草案）》站在新的歷史高度和新的歷史起點，在銜接現(xiàn)有法律法規(guī)標準的基礎上，貫徹落實黨的十九屆五中全會精神，將最新政策倡導和最佳實踐轉(zhuǎn)化為法律規(guī)定，主動汲取國際共識和國際標準，采取系統(tǒng)性措施來有效預防和控制醫(yī)療衛(wèi)生人員的職業(yè)危害，從而推動醫(yī)師職業(yè)健康工作的制度化建設，為全面推進健康中國建設發(fā)揮示范作用。

4.2 具體修改建議

根據(jù)原則修改建議，圍繞促進醫(yī)師心身健康總體目標、保護醫(yī)師職業(yè)健康合法權益、履行醫(yī)師職業(yè)健康基本義務、建立健全醫(yī)療衛(wèi)生機構職業(yè)健康制度、強化政府醫(yī)療衛(wèi)生綜合監(jiān)督管理體系等5個方面，對于《醫(yī)師法（草案）》第一章、第三章和第五章提出7條具體修改建議，詳見表1、表2和表3。因第五章增加了“第四十八條”，故原四十八條以后序號順延。

表1 《第一章 總則》的修改意見

表2 《第三章 執(zhí)業(yè)規(guī)則》的修改意見

表3 《第五章 保障措施》的修改意見

5 小結

醫(yī)師是醫(yī)療衛(wèi)生人力資源的重要組成部分，其職業(yè)健康不僅關乎到自身健康，更關乎到全民健康。因此，《醫(yī)師法（草案）》應該站在新的歷史高度和新的歷史起點，采取系統(tǒng)性措施來預防和控制醫(yī)療衛(wèi)生人員的職業(yè)危害，既要與現(xiàn)行法律相銜接、相協(xié)調(diào)，還要積極反映國際標準和共識，更要汲取國家職業(yè)健康防護實踐經(jīng)驗和抗擊新冠疫情中行之有效的經(jīng)驗，與時俱進，著力于頂層設計，聚焦于合作與協(xié)調(diào)機制，搭建多學科隊伍和平臺，加強能力建設，孕育全社會健康文化，促進職業(yè)健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展，推動醫(yī)師隊伍走上可持續(xù)發(fā)展之路，激發(fā)廣大醫(yī)師的創(chuàng)造性和職業(yè)榮譽感，助力實現(xiàn)健康中國建設大藍圖。