李紫璇 嚴(yán)運(yùn)樓

隨著時(shí)代發(fā)展與人們生活質(zhì)量的不斷提高，我國對民眾的健康狀況越發(fā)關(guān)注與重視，“健康中國”戰(zhàn)略成為當(dāng)下我國一項(xiàng)重要制度安排。完善的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是實(shí)現(xiàn)國民健康目標(biāo)的前提和基礎(chǔ)保障。新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革啟動(dòng)以來，國務(wù)院頒布多個(gè)指導(dǎo)文件都在推進(jìn)與落實(shí)“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的改革要求[1-4]。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主力之一，其服務(wù)質(zhì)量、發(fā)展方向等均需著重考慮。本研究通過對我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行分析，運(yùn)用灰色GM(1,1)模型對其未來發(fā)展趨向進(jìn)行預(yù)測，為有針對性地助力社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展提供依據(jù)與建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過國家統(tǒng)計(jì)局官網(wǎng)及歷年《我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》獲得2011～2017年我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診療人次（億次）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心病床使用率（%）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生人員數(shù)（萬人）及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次的數(shù)據(jù)，對獲得的數(shù)據(jù)通過Excel 2013進(jìn)行整理分析。

1.2 研究方法

本研究采用灰色預(yù)測模型GM(1,1)對我國2020～2025年的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)情況進(jìn)行預(yù)測?；疑到y(tǒng)理論研究是控制處于信息不完全狀態(tài)的系統(tǒng)，灰色預(yù)測通過對系統(tǒng)內(nèi)各因素的發(fā)展趨勢進(jìn)行分析，以一定處理方式將原始數(shù)據(jù)重新生成有規(guī)律的數(shù)據(jù)序列，之后再生成對應(yīng)的微分方程，進(jìn)而對發(fā)展趨勢開展預(yù)測。GM(1,1)模型作為灰色預(yù)測模型的代表，由于其所要求的原始數(shù)據(jù)少，預(yù)測精度高等優(yōu)點(diǎn)得到了廣泛運(yùn)用[5]。

GM(1,1)模型建模過程如下：

（3）對X(1)緊鄰均值生成,生成序列Z(1):Z(1)=(Z(1)(2),Z(1)(3), ...,Z(1)(n))。

（5）確定模型x(0)(k)+az(1)(k)=b及時(shí)間響應(yīng)式

（6）擬合效果檢驗(yàn)。求出X(1)的模擬值與X(0)的模擬值。

（7）誤差檢驗(yàn)。采用后驗(yàn)差比值C與小誤差概率P對模型精度進(jìn)行檢驗(yàn)。具體步驟如下：

2 結(jié)果

結(jié)果發(fā)現(xiàn)，灰色預(yù)測模型中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診療人次、衛(wèi)生人員數(shù)和醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次的小誤差概率P均為1，病床使用率的小誤差概率P為0.71；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診療人次、衛(wèi)生人員數(shù)和醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次的后驗(yàn)差比值C均小于0.35，病床使用率的后驗(yàn)差比值C為0.53。根據(jù)模型精度檢驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)可得，該模型擬合效果總體較好，可用于預(yù)測。見表1。

表1 灰色預(yù)測模型精度檢驗(yàn)等級標(biāo)準(zhǔn)

2.1 2020～2025年我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診療人次預(yù)測結(jié)果

根據(jù)模型預(yù)測，2020～2025年我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療人次將分別達(dá)到7.05、7.41、7.79、8.18、8.60、9.04億次，殘差介于-0.18～0.13，相對誤差介于-0.04～0.03，平均相對誤差率2.14%，精度97.86%。具體見表2、3。

表2 GM(1,1)模型對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診療人次的預(yù)測

表3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診療人次預(yù)測結(jié)果檢驗(yàn)

2.2 2020～2025年我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心病床使用率預(yù)測結(jié)果

根據(jù)模型預(yù)測，2020～2025年我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的病床使用率分別為53.60%、53.30%、52.90%、52.60%、52.30%、52.00%，殘差介于-0.70～1.14，相對誤差介于-0.01～0.02，平均相對誤差率0.88%，精度99.12%。具體見表4、5。

表4 GM(1,1)模型對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心病床使用率的預(yù)測

表5 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心病床使用率預(yù)測結(jié)果檢驗(yàn)

2.3 2020～2025年我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生人員數(shù)預(yù)測結(jié)果

根據(jù)模型預(yù)測，2020～2025年我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的衛(wèi)生人員數(shù)將分別為49.40、51.60、53.90、56.30、58.80、61.40萬人，殘差介于-0.45～0.41，相對誤差介于-0.01～0.01，平均相對誤差率0.68%，精度99.32%。見表6、7。

表6 GM(1,1)模型對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生人員數(shù)的預(yù)測

表7 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生人員數(shù)預(yù)測結(jié)果檢驗(yàn)

2.4 2020～2025年我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次預(yù)測結(jié)果

根據(jù)模型預(yù)測，2020～2025年我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次分別增至17.10、17.30、17.60、17.80、18.10、18.30人次，殘差介于-0.49～0.38，相對誤差介于-0.03～0.02，平均相對誤差率1.99%，精度98.01%。見表8、9。

表8 GM(1,1)模型對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次的預(yù)測

表9 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次預(yù)測結(jié)果檢驗(yàn)

3 討論與建議

根據(jù)往年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)及模型各項(xiàng)預(yù)測結(jié)果，從縱向維度看，至2017年底，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共計(jì)9 147個(gè)，診療人次6.07億人次，病床使用率54.8%，衛(wèi)生人員數(shù)43.7萬人，醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療16.2人次 ；預(yù)計(jì)2020～2025年，診療人次將增至9.04億次，病床使用率下降至52.0%，衛(wèi)生人員數(shù)將增至61.4萬人，醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療增至18.3人次。從橫向維度看，至2017年，我國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)院為3.1萬個(gè)，占比30.1%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）為3.5萬個(gè)，占比34.0%；總診療人次中醫(yī)院為34.4億人次，占比42.1%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為44.3億人次，占比54.2%；醫(yī)院醫(yī)師日均診療負(fù)荷7.1人次，僅占社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)師負(fù)荷的43.8%。總體而言，我國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)供給資源在逐步增加，服務(wù)能力在不斷提升。作為基層醫(yī)療衛(wèi)生的主力之一，

未來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將會為更多居民提供診療等服務(wù)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中將發(fā)揮越來越重要的作用。但與此同時(shí)，在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中依然還有許多問題有待解決。

3.1 提升服務(wù)質(zhì)量有利于促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)診療人次增加

表2的數(shù)據(jù)顯示，自2011年以來，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人次的數(shù)量雖在逐年上升，但其增速并不快，到2017年截止年均增速只有6.8%，并且總量占比依然較小，未來存在較大的提升空間。究其原因，我國大多數(shù)城市的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本是由原來的中小醫(yī)院或診所、衛(wèi)生站等改建而成[6]，醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施設(shè)備的硬件條件不足，患者到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受診治無法享受到與二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同標(biāo)準(zhǔn)的檢查質(zhì)量，診療服務(wù)質(zhì)量的滯后難以帶動(dòng)患者前來就診。因此，應(yīng)充分發(fā)揮衛(wèi)生行政部門的規(guī)劃管理作用，將資金更多投入到基層醫(yī)療物資設(shè)備和基本藥物種類上[7]。與此同時(shí)，服務(wù)質(zhì)量的滯后與轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)的模糊及醫(yī)院間經(jīng)濟(jì)利益的紛爭密切相關(guān)，而這歸根到底是分級診療政策尚未充分落地所致，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是實(shí)現(xiàn)分級診療的有效手段之一[8]。應(yīng)注意到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在分級診療中的基礎(chǔ)性作用，通過醫(yī)聯(lián)體作為橋梁實(shí)現(xiàn)技術(shù)合作與幫扶，發(fā)展多元化、差異化的醫(yī)療服務(wù)。可借鑒天津市河北區(qū)的做法，聯(lián)合區(qū)屬二級醫(yī)院和多個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組建縱向緊密型醫(yī)聯(lián)體[9]，找出二級醫(yī)院的優(yōu)勢學(xué)科，結(jié)合基層醫(yī)療資源，強(qiáng)化?？聘偁幜Γ鞅M所長發(fā)展優(yōu)勢方向，搭建交錯(cuò)互補(bǔ)格局，為就診居民提供更為豐富多樣且專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)避免服務(wù)同質(zhì)時(shí)的惡性競爭。

3.2 完善多方標(biāo)準(zhǔn)有利于促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源充分利用

與我國醫(yī)院處于85%水平上下浮動(dòng)的病床使用率相比，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的病床使用率從2011～2017年一直在56%上下浮動(dòng)，差距十分顯著。表4預(yù)測未來5年使用率將持續(xù)下降，根據(jù)精度檢驗(yàn)等級標(biāo)準(zhǔn)，其擬合效果不如其他指標(biāo)理想，是因?yàn)镚M(1,1)模型主要運(yùn)用在具備準(zhǔn)指數(shù)律的單調(diào)系統(tǒng)的建模中[10]，本研究中病床使用率的原始數(shù)據(jù)呈現(xiàn)先增后減的非單調(diào)趨勢，因此預(yù)測效果稍弱。社區(qū)衛(wèi)生資源之所以難以有效充分利用，是由于二、三級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間雙向轉(zhuǎn)診制度的實(shí)施往往只是由下轉(zhuǎn)上，而非由上轉(zhuǎn)下[11]，既造成醫(yī)院床位越發(fā)緊張的嚴(yán)峻現(xiàn)狀，激發(fā)醫(yī)院不斷擴(kuò)張床位的動(dòng)機(jī)[12]，又使得基層機(jī)構(gòu)床位越加閑置浪費(fèi)。提升醫(yī)療資源利用率的關(guān)鍵在于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和標(biāo)準(zhǔn)的完善。在通過醫(yī)聯(lián)體建設(shè)提升服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，要促進(jìn)社區(qū)與上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)的落地實(shí)施[13]，使患者的單向流動(dòng)真正轉(zhuǎn)變?yōu)殡p向轉(zhuǎn)診，緩解醫(yī)院資源緊缺與社區(qū)資源閑置的矛盾。健全基本藥物標(biāo)準(zhǔn)清單，在國家作出規(guī)定的藥品目錄范圍之外，準(zhǔn)許社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)依照自身實(shí)際狀況進(jìn)行適當(dāng)補(bǔ)充[14]，滿足更多病患對藥品的需求。另外，轉(zhuǎn)變居民長期以來就醫(yī)趨高的觀念，使居民形成“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”[15]的思維模式。觀念的轉(zhuǎn)變需要對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)有充足的了解，衛(wèi)生行政部門應(yīng)出臺對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的評估標(biāo)準(zhǔn)，將居民的量化評價(jià)納入評估指標(biāo)，將居民的評價(jià)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的利益掛鉤，倒逼基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)審視自身服務(wù)質(zhì)量，主動(dòng)采取措施改進(jìn)不足。

3.3 注重衛(wèi)生人才建設(shè)有利于促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)良性發(fā)展

表8顯示，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次從2011年的14.0增至2017年的16.2，根據(jù)預(yù)測結(jié)果，診療負(fù)擔(dān)將不斷加重，2025年將增至18.3，而我國醫(yī)院2017年醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次為7.1，僅不到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的一半。另一方面，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2017年的衛(wèi)生人員數(shù)為43.7萬人，僅占基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員數(shù)的11.4%。綜合兩方數(shù)據(jù)，可以看出社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)師數(shù)量過少，診療負(fù)擔(dān)過重的現(xiàn)狀。引才留才困難,人員流失嚴(yán)重是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普遍存在的問題。由于基層衛(wèi)生人員的工資較為固定，績效部分所占比例很小[16]，薪酬待遇方面缺乏激勵(lì)效果，無法吸引高質(zhì)量醫(yī)護(hù)人員到基層服務(wù)。衛(wèi)生人力資源當(dāng)屬衛(wèi)生資源里最基礎(chǔ)而又活躍的要素，是提升衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，促使衛(wèi)生事業(yè)不斷拓展的決定性資源[17]。應(yīng)注重提高基層醫(yī)護(hù)人員的診療能力。有研究[18]表明，基層醫(yī)務(wù)人員提供全面醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量隨著工齡的增長而下降，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育能夠有效幫助初級醫(yī)護(hù)人員提高診療能力與效率。在提升診療能力的同時(shí)必須加強(qiáng)工作激勵(lì)，給予基層衛(wèi)生人員合理的政策惠利，如設(shè)置獨(dú)立的基層衛(wèi)生職稱評審體系，引導(dǎo)衛(wèi)生人才向基層流動(dòng)[19]，保障社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的人才供應(yīng)。對于優(yōu)秀人才更應(yīng)從薪酬、工作環(huán)境、情感關(guān)懷等方面給予優(yōu)待，形成合理的社區(qū)衛(wèi)生人才結(jié)構(gòu)?？茖W(xué)引進(jìn)、培育、管理好醫(yī)護(hù)人才，才能減輕診療負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)良性發(fā)展。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是民眾享受初級醫(yī)療衛(wèi)生保健的基礎(chǔ)[20]，是提高公眾健康水平的關(guān)鍵途徑，也是增進(jìn)醫(yī)療工作效率、促使基本醫(yī)療服務(wù)公平可及的保證。新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的診療數(shù)量與質(zhì)量均有一定提升，但與上級醫(yī)院依舊存在很大差距，醫(yī)療設(shè)備不夠先進(jìn)、轉(zhuǎn)診制度難以落實(shí)、病床資源閑置浪費(fèi)、醫(yī)師診療負(fù)擔(dān)過重、醫(yī)護(hù)人才缺乏，這些都是日后需要解決的問題。

未來應(yīng)明確基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的功能定位，通過醫(yī)聯(lián)體建設(shè)與上級醫(yī)院聯(lián)合發(fā)揮?？苾?yōu)勢，形成差異多元的服務(wù)，完善各項(xiàng)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，充分利用醫(yī)療資源，針對性投入資金與培訓(xùn)，提升基層衛(wèi)生人員的診療與待遇水平，并努力改變居民長久以來的就醫(yī)理念，實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的高質(zhì)量發(fā)展。