殷勇

公共衛(wèi)生應(yīng)急事件伴隨著人類社會(huì)發(fā)展時(shí)有發(fā)生，一旦出現(xiàn)，基層社區(qū)執(zhí)行權(quán)下沉治理、數(shù)據(jù)信息協(xié)同、物資供需匹配、輿情管理等問(wèn)題成為健全公共衛(wèi)生應(yīng)急管理系統(tǒng)的一大障礙。與此同時(shí)，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)正由高速發(fā)展到高質(zhì)量發(fā)展階段，制度不斷健全的背后是政府的不斷主導(dǎo)，我國(guó)傳統(tǒng)的公共衛(wèi)生體系帶有較濃厚的重行政、輕專業(yè)的色彩[1]。而具有韌性的公共衛(wèi)生系統(tǒng)建設(shè)是一項(xiàng)復(fù)雜的工程，需要信息技術(shù)的基礎(chǔ)來(lái)支撐醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)數(shù)據(jù)的收集、分析、共享與決策，打造社會(huì)公共以分布式群體協(xié)同參與管理與決策，不僅需要做好突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)警處置，更要做好公共危機(jī)的來(lái)源可溯、去向可查、責(zé)任可究。區(qū)塊鏈技術(shù)的出現(xiàn)與公共衛(wèi)生應(yīng)急管理具有天然契合之處，本文通過(guò)區(qū)塊鏈技術(shù)的去中心化、防篡改、可追溯、信息透明、可分享、隱私安全保障等屬性研究讓公共醫(yī)療衛(wèi)生參與主體共同上鏈，由區(qū)塊鏈智能合約根據(jù)事先預(yù)定的約定自動(dòng)化執(zhí)行各項(xiàng)事務(wù)，改變傳統(tǒng)由中心化擔(dān)任“信任中介”角色帶來(lái)危機(jī)管理弊端，構(gòu)建突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理生態(tài)系統(tǒng)。

1 區(qū)塊鏈理論及應(yīng)用研究概述

區(qū)塊鏈（Blockchain）技術(shù)作為比特幣的底層技術(shù)，實(shí)際上由兩部分組成，一個(gè)是“區(qū)塊”，一個(gè)是“鏈”，實(shí)質(zhì)上是把數(shù)據(jù)庫(kù)中需要儲(chǔ)存的數(shù)據(jù)劃分一系列的信息區(qū)塊組成，每一個(gè)區(qū)塊按時(shí)間先后順序生成，區(qū)塊上記載著其從創(chuàng)建以來(lái)所有的價(jià)值活動(dòng)，支持多方協(xié)作參與[2]。網(wǎng)絡(luò)中用戶所發(fā)出的所有賬戶改變指令形成一個(gè)集合體。打破傳統(tǒng)必須要對(duì)第三方機(jī)構(gòu)“中心化”的依賴，建立在諸多合同規(guī)定的安全機(jī)制進(jìn)行身份認(rèn)證，保證信息鏈接到區(qū)塊的數(shù)據(jù)內(nèi)容不會(huì)被惡意篡改。區(qū)塊鏈的關(guān)鍵要素主要包括分布式賬本、共識(shí)機(jī)制、智能合約等，它是區(qū)塊鏈在各個(gè)領(lǐng)域安全運(yùn)轉(zhuǎn)的工作環(huán)境和基層組件[3]。區(qū)塊鏈技術(shù)從誕生到不斷成熟，給行業(yè)帶來(lái)了無(wú)限機(jī)遇，經(jīng)過(guò)10多年的優(yōu)化發(fā)展，區(qū)塊鏈在金融科技、智能物流、工業(yè)制造等行業(yè)得到了廣泛的應(yīng)用，極大地改變了社會(huì)生活方式。隨著國(guó)內(nèi)外對(duì)區(qū)塊鏈技術(shù)與其他行業(yè)融合的不斷探索，所涉及的醫(yī)療細(xì)分領(lǐng)域越來(lái)越豐富，在醫(yī)療企業(yè)信息化、醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)、基因組學(xué)、醫(yī)療技術(shù)開(kāi)發(fā)等領(lǐng)域紛紛引入?yún)^(qū)塊鏈技術(shù)。據(jù)國(guó)際商業(yè)機(jī)器公司預(yù)測(cè)，2020年全球56%醫(yī)療機(jī)構(gòu)將積極推進(jìn)區(qū)塊鏈的醫(yī)療利用。

2 突發(fā)公共醫(yī)療危機(jī)事件下應(yīng)急處理存在的問(wèn)題分析

2.1 基層社區(qū)應(yīng)急處置能力僵化

社區(qū)作為危機(jī)防控的基本單元，在面對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急事件時(shí)，公權(quán)力[4]通過(guò)動(dòng)員社區(qū)群眾和社會(huì)力量來(lái)保障人民群眾的基本生活和健康需求。但由于基層工作人員數(shù)量和能力儲(chǔ)備不足，導(dǎo)致執(zhí)行力低效和越界等現(xiàn)象，往往在處理危機(jī)時(shí)管理意識(shí)僵化，依靠上級(jí)政府的部署展開(kāi)工作，主動(dòng)應(yīng)急預(yù)防能力較差。在展開(kāi)事件工作時(shí)存在形式主義，社區(qū)居民健康信息登記記錄成為紙上談兵，處理方式工具化，過(guò)多流于形式；基層工作人員根據(jù)主觀判斷自由的裁決，不能夠因地制宜制定科學(xué)合理、行之有效的防控策略，缺乏監(jiān)督導(dǎo)致任性而為；社區(qū)治理主體的分散，使其面對(duì)危機(jī)倉(cāng)促應(yīng)對(duì)處理，社區(qū)的低自主治理權(quán)使居民難以配合工作，工作協(xié)調(diào)能力差。社區(qū)多元治理主體的協(xié)作是應(yīng)對(duì)突發(fā)公共醫(yī)療衛(wèi)生事件的關(guān)鍵舉措。

2.2 數(shù)據(jù)孤島及信息協(xié)同化程度低

我國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)地域性強(qiáng)，信息化程度嚴(yán)重不足，傳統(tǒng)的醫(yī)療數(shù)據(jù)采用柜式儲(chǔ)存和紙質(zhì)記錄，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)資源儲(chǔ)存集中且沒(méi)有統(tǒng)一的儲(chǔ)存方法，信息資源共享化程度不高，醫(yī)療數(shù)據(jù)孤島化現(xiàn)象嚴(yán)重。個(gè)人健康數(shù)據(jù)管理需求與醫(yī)院有效安全利用和管理數(shù)據(jù)存在矛盾，這種現(xiàn)象來(lái)源于不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在競(jìng)爭(zhēng)或涉及核心機(jī)密導(dǎo)致不愿共享醫(yī)療數(shù)據(jù)成果。醫(yī)院和患者之間缺乏信任機(jī)制，患者不愿將自己的健康隱私在第三方進(jìn)行流通，擔(dān)心自己的隱私存在安全隱患。此外，醫(yī)療數(shù)據(jù)在分享過(guò)程中還可能被惡意攻擊，數(shù)據(jù)的安全共享機(jī)制和完整性得不到保證，高昂的數(shù)據(jù)成本和信任機(jī)制的缺失加大了危機(jī)防控跨時(shí)間和空間的難度。

2.3 慈善組織公信力不足

伴隨著我國(guó)公益事業(yè)良好發(fā)展且不斷改革的同時(shí)也逐漸顯露出一些問(wèn)題，傳統(tǒng)公益事業(yè)存在的最大弊端是缺乏社會(huì)公信力，在突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急事件中，管理醫(yī)療物資的組織內(nèi)部治理制度不夠健全，醫(yī)療物資去向分配欠合理、財(cái)務(wù)信息不透明等問(wèn)題導(dǎo)致社會(huì)公眾對(duì)慈善組織產(chǎn)生懷疑，對(duì)慈善關(guān)注度不高[5]。慈善機(jī)構(gòu)對(duì)于來(lái)自社會(huì)各界捐助的應(yīng)急醫(yī)療物資和善款不能及時(shí)準(zhǔn)確發(fā)放、物資供需調(diào)度失調(diào)，有的地方物資配送“卡在最后一公里”等類似問(wèn)題時(shí)有發(fā)生[6]。導(dǎo)致醫(yī)療物資緊缺、耽誤醫(yī)療危機(jī)的防控措施落實(shí)的背后原因除了相關(guān)責(zé)任主體不作為外，還有就是面對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急事件時(shí)，信息公開(kāi)不夠，跨時(shí)空、跨地區(qū)的協(xié)同機(jī)制缺乏相應(yīng)技術(shù)支持等。無(wú)論是互聯(lián)網(wǎng)眾籌還是傳統(tǒng)捐贈(zèng)，民眾對(duì)于慈善機(jī)構(gòu)透明度的認(rèn)可是提升公信力的關(guān)鍵要素。

2.4 網(wǎng)絡(luò)謠言缺乏行之有效的監(jiān)管

突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急事件的緊迫性、破壞性以及未知性，使社會(huì)公眾普遍存在恐慌和焦慮，對(duì)信息獲取的需求強(qiáng)烈。此外，突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急事件是謠言滋生之地，網(wǎng)絡(luò)謠言因公共危機(jī)而起，謠言得不到有效的治理又會(huì)加劇危機(jī)防控[7]?；ヂ?lián)網(wǎng)、云計(jì)算和大數(shù)據(jù)的興起助推網(wǎng)絡(luò)信息高流動(dòng)性，打破了傳統(tǒng)社會(huì)組織由于跨時(shí)空、跨地區(qū)造成的信息閉塞，但未能解決其信息交流過(guò)程中安全審核和信任機(jī)制問(wèn)題，信息傳播的同時(shí)也會(huì)涌現(xiàn)出大量的虛假信息在社會(huì)上傳播，信任機(jī)制的缺失導(dǎo)致社會(huì)信息和資本的流動(dòng)需要依賴于政府的高度管制，價(jià)值交換仍然依賴于中心化模式。基于區(qū)塊鏈技術(shù)去中心化和無(wú)需信任的特征，利用其對(duì)網(wǎng)絡(luò)謠言進(jìn)行治理和監(jiān)管，具有重要的實(shí)際意義。

3 區(qū)塊鏈技術(shù)應(yīng)用于公共衛(wèi)生應(yīng)急管理的對(duì)策分析

面對(duì)社會(huì)公共衛(wèi)生應(yīng)急事件發(fā)生的非正常性、社會(huì)流動(dòng)性強(qiáng)、可控性差、需求的隨機(jī)性等特點(diǎn)，以信息協(xié)同為目標(biāo)，利用區(qū)塊鏈技術(shù)可以使醫(yī)療危機(jī)防控高效運(yùn)行、多節(jié)點(diǎn)參與、智能化監(jiān)測(cè)，彌補(bǔ)中心化人為參與的短板，改善數(shù)據(jù)實(shí)效性缺乏保障、應(yīng)急物流系統(tǒng)供需匹配脫節(jié)等現(xiàn)象。區(qū)塊鏈技術(shù)的優(yōu)勢(shì)與突發(fā)公共醫(yī)療衛(wèi)生事件下對(duì)應(yīng)急處置的需求之間的契合，可以突破傳統(tǒng)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)在面對(duì)突發(fā)危機(jī)處理能力的缺陷，見(jiàn)表1。

表1 區(qū)塊鏈技術(shù)屬性與對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的突破

3.1 通過(guò)社區(qū)服務(wù)信息聯(lián)盟架構(gòu)打通應(yīng)急管理的末梢

面對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急事件時(shí)，基層社區(qū)作為重大醫(yī)療危機(jī)預(yù)防和防控第一線，作為國(guó)家應(yīng)急管理體系的末梢，做好基層社區(qū)治理是關(guān)鍵?；鶎由鐓^(qū)的應(yīng)急反應(yīng)能力及處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件的水平直接關(guān)系到危機(jī)管理的成敗[8]。社區(qū)公共應(yīng)急管理體系要以科學(xué)的協(xié)調(diào)管理為基礎(chǔ)，以數(shù)字化技術(shù)為抓手，去中心化協(xié)同治理為支撐，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)、管理、防控、評(píng)估全周期的應(yīng)急管理系統(tǒng)。依托智能技術(shù)，以社區(qū)內(nèi)外監(jiān)督機(jī)制為保障，實(shí)現(xiàn)對(duì)社區(qū)公共衛(wèi)生應(yīng)急管理工作的問(wèn)題識(shí)別以及病例對(duì)焦[9]。

圖1表示基層社區(qū)智慧化防控多元信息協(xié)同在不同架構(gòu)的區(qū)塊鏈間進(jìn)行跨鏈交易，基層參與主體一同部署在區(qū)塊鏈中，所有健康信息根據(jù)發(fā)生事件記錄在區(qū)塊中，不同信息根據(jù)其敏感性在全開(kāi)放節(jié)點(diǎn)和半開(kāi)放節(jié)點(diǎn)的側(cè)鏈和主鏈進(jìn)行跨鏈交易，依賴于區(qū)塊鏈技術(shù)的去中心化、共識(shí)算法、密碼學(xué)的交互融合，形成共識(shí)機(jī)制。社區(qū)衛(wèi)生防控在主權(quán)—聯(lián)盟鏈上進(jìn)行跨平臺(tái)多元信息協(xié)同，防控中信息的協(xié)同效率得以提升，通過(guò)多節(jié)點(diǎn)共同治理、擴(kuò)展性強(qiáng)、成員協(xié)同的聯(lián)盟鏈，實(shí)現(xiàn)疫情防控以區(qū)塊鏈作為技術(shù)基礎(chǔ)、安全交易和隱私保護(hù)為保障、多元化信息協(xié)同為目標(biāo)的社區(qū)智慧化防控系統(tǒng)。

圖1 社區(qū)智慧化醫(yī)療危機(jī)防控多元信息協(xié)同區(qū)塊鏈模型架構(gòu)

3.2 跨鏈技術(shù)打通數(shù)據(jù)壁壘有利于多元數(shù)據(jù)信息協(xié)調(diào)高效共享

隨著電子病歷、可穿戴設(shè)備、傳感器、物聯(lián)網(wǎng)的應(yīng)用數(shù)據(jù)正在以指數(shù)級(jí)增長(zhǎng)[10]，數(shù)字資產(chǎn)已經(jīng)成為公共醫(yī)療系統(tǒng)機(jī)制提升管理效率的新動(dòng)能，2020年健康碼的推行為服務(wù)人員流動(dòng)、企業(yè)復(fù)工、學(xué)生復(fù)學(xué)等做好精準(zhǔn)服務(wù)。這顯示著數(shù)字化本身的強(qiáng)化威力，健康碼的推行正是將區(qū)塊鏈作為底層技術(shù)的一次社會(huì)化嘗試。針對(duì)目前醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)存在的數(shù)據(jù)孤島現(xiàn)象，設(shè)置授權(quán)提取模式，即授權(quán)醫(yī)院或者用于研發(fā)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，給予他們權(quán)限提取所有節(jié)點(diǎn)的非身份信息。通過(guò)區(qū)塊鏈分布式技術(shù)儲(chǔ)存患者入鏈以來(lái)的健康信息，讓每個(gè)用戶從出生開(kāi)始就擁有自己的醫(yī)療健康數(shù)據(jù)賬戶，解決患者對(duì)自身就診數(shù)據(jù)缺乏訪問(wèn)控制權(quán)的痛點(diǎn)，使患者的健康信息并非集中于一家或者幾家醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，而是共享于區(qū)塊鏈的每個(gè)節(jié)點(diǎn)中，患者本身對(duì)數(shù)據(jù)具有控制權(quán)，解決數(shù)據(jù)質(zhì)量不高、存在信息孤島、篡改失真、記錄遺漏、泄露個(gè)人隱私、數(shù)據(jù)灰色交易等諸多問(wèn)題[11]。未來(lái)，區(qū)塊鏈技術(shù)在公共衛(wèi)生應(yīng)急管理方面將具有重要的應(yīng)用價(jià)值。

構(gòu)建圖2數(shù)字化醫(yī)療系統(tǒng)協(xié)同應(yīng)用模式，該模式下一切信息都被記錄在區(qū)塊中，利用核心技術(shù)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療危機(jī)防控精準(zhǔn)高效、醫(yī)療物資供需匹配、信息透明安全，并可精準(zhǔn)溯源，使社會(huì)各方環(huán)節(jié)協(xié)同高效運(yùn)行。區(qū)塊鏈整個(gè)傳輸序列中健康信息數(shù)據(jù)的隱私和保密性也至關(guān)重要，利用分布式賬本來(lái)實(shí)現(xiàn)真實(shí)性和可驗(yàn)證性，只有經(jīng)過(guò)授權(quán)和認(rèn)證的機(jī)構(gòu)才能讀取數(shù)據(jù)區(qū)塊，并且只有指定的節(jié)點(diǎn)才能執(zhí)行智能合約并驗(yàn)證區(qū)塊[12]。數(shù)據(jù)的安全共享和患者的隱私保護(hù)倍加重要，區(qū)塊鏈技術(shù)因其不可篡改、可溯源、低成本和能進(jìn)行多簽名、復(fù)雜權(quán)限的管理能力，從而有利于構(gòu)建安全信任關(guān)系，將醫(yī)療數(shù)據(jù)孤島現(xiàn)象抹平。數(shù)字化智慧醫(yī)療技術(shù)基于區(qū)塊鏈技術(shù)的成熟，在個(gè)人精準(zhǔn)醫(yī)療、疾病預(yù)防、公共危機(jī)預(yù)警領(lǐng)域帶來(lái)巨大機(jī)遇。

圖2 突發(fā)公共衛(wèi)生事件下區(qū)塊鏈技術(shù)“數(shù)字化”應(yīng)用在醫(yī)療系統(tǒng)中的協(xié)同應(yīng)用模式

3.3 在醫(yī)療慈善事業(yè)中利用區(qū)塊鏈可實(shí)現(xiàn)公益鏈完整公開(kāi)

區(qū)塊鏈作為一種分布式記賬賬本[13]，該模式下的每筆交易都被記錄在區(qū)塊鏈上。利用區(qū)塊鏈公有鏈技術(shù)與慈善領(lǐng)域創(chuàng)建新的應(yīng)用模式，利用智能合約與慈善事業(yè)天然契合的特性，可以避免傳統(tǒng)公益事業(yè)由于人為操控所帶來(lái)的弊端，與中心化交易相比,自動(dòng)化合約下的公益事業(yè)交易流程不依賴于任何信用背書[14]。工作原理如圖3所示，去中心化交易第一步可以自動(dòng)通過(guò)對(duì)象和路徑來(lái)匹配交易雙方的訂單契合度，將該筆交易請(qǐng)求提交給所有參與方預(yù)先簽訂好的合同；第二步智能合約驗(yàn)證交易雙方的訂單、交易者的簽名、訂單有效時(shí)間等信息，當(dāng)滿足協(xié)議執(zhí)行的條件時(shí)，區(qū)塊中事先規(guī)定的條款自動(dòng)執(zhí)行，交易雙方進(jìn)行交易結(jié)算。區(qū)塊鏈作為一種新型技術(shù)，該模式下的應(yīng)用模式與傳統(tǒng)慈善組織相比，具有如下優(yōu)勢(shì)：使得每一分善款有跡可循，資金公開(kāi)透明，提升公信力；節(jié)省運(yùn)營(yíng)成本，較少人力物力投入，保證公益事業(yè)健康發(fā)展，為解決公共危機(jī)應(yīng)急醫(yī)療物資短缺的問(wèn)題減少阻力。

圖3 公共醫(yī)療危機(jī)下醫(yī)療慈善應(yīng)急物資智能合約應(yīng)用模型

3.4 區(qū)塊鏈在謠言治理中可達(dá)到遏制傳播源頭的目的

公共衛(wèi)生應(yīng)急管理戰(zhàn)線時(shí)間拉長(zhǎng)，防控訊息呈爆炸式增長(zhǎng)，信息安全越來(lái)越被重視，而信任機(jī)制是面對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件下謠言治理的一項(xiàng)重要措施。區(qū)塊鏈分布式存儲(chǔ)以其高性能、方便平滑擴(kuò)容、較高的數(shù)據(jù)安全等優(yōu)勢(shì)，保證了區(qū)塊鏈上用戶和信息的安全[15]。信息原創(chuàng)者發(fā)信息的同時(shí)，哈希運(yùn)算獲得數(shù)字摘要，數(shù)字摘要將沒(méi)有固定標(biāo)準(zhǔn)的信息轉(zhuǎn)化成固定長(zhǎng)度的信息輸出，通過(guò)哈希函數(shù)來(lái)實(shí)現(xiàn)，然后使用私鑰對(duì)數(shù)字摘要進(jìn)行加密[16]。與此同時(shí)，有必要對(duì)區(qū)塊鏈上身份管理進(jìn)行監(jiān)管，利用實(shí)名制與區(qū)塊鏈地址進(jìn)行映射綁定，一旦發(fā)現(xiàn)信息被驗(yàn)證為虛假信息，就能夠快速利用公鑰或者映射關(guān)系來(lái)溯源發(fā)布者進(jìn)行信息查證，在虛假信息原創(chuàng)者身份易被確定的前提下，謠言證偽成本也將大為降低。通過(guò)利用區(qū)塊鏈公共帳本特性，實(shí)現(xiàn)了對(duì)全社會(huì)開(kāi)放的信息可溯源機(jī)制[17]。在該機(jī)制下，謠言的原創(chuàng)者真實(shí)身份將無(wú)法隱藏，從而達(dá)到事先預(yù)防、遏制虛假信息傳播源頭的目的。

本文從公共衛(wèi)生應(yīng)急事件遏制的緊迫性、難以溯源、安全隱私、信息協(xié)同需求為出發(fā)點(diǎn)，基于區(qū)塊鏈技術(shù)與處理公共衛(wèi)生應(yīng)急事件需求的耦合之處相結(jié)合，以打造“社區(qū)基層衛(wèi)生系統(tǒng)、個(gè)人電子健康數(shù)據(jù)庫(kù)、智能醫(yī)院管理機(jī)制”的數(shù)字化和應(yīng)用化智慧醫(yī)療為目的，基于區(qū)塊鏈技術(shù)原理的通用性來(lái)應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域，構(gòu)建以醫(yī)院、患者、衛(wèi)生服務(wù)等多節(jié)點(diǎn)共同參與構(gòu)建智慧醫(yī)療系統(tǒng)，讓數(shù)據(jù)變得更加安全，協(xié)同共享變得更加便捷，監(jiān)督管理變得更加柔性，以提高公共衛(wèi)生應(yīng)急管理的效率。但我國(guó)區(qū)塊鏈起步相對(duì)較晚，基礎(chǔ)性研究、核心技術(shù)和專利仍然處于發(fā)展階段，在醫(yī)療衛(wèi)生體系中的應(yīng)用仍處于探索階段，其穩(wěn)定性、安全性、普及性均有待提高。本研究基于較強(qiáng)假設(shè)的基礎(chǔ)上，在未來(lái)學(xué)術(shù)界和產(chǎn)業(yè)界的應(yīng)用價(jià)值尚有待今后研究中進(jìn)一步探索。